小兒糖尿病酮癥酸中毒

小兒(xiǎoér)糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis(DKA)

第一頁，共二十八頁。編輯課件糖尿病酮癥酸中毒DKADKA概述DKA的高危因素(yīnsù)DKA的發(fā)病機制與病理生理DKA的診斷DKA的治療DKA的并發(fā)癥第二頁，共二十八頁。編輯課件血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗、胰島素反調節(jié)激素增加，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現的臨床綜合征以高血糖、高酮血癥、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等為主要表現糖尿病的急性并發(fā)癥之一兒童糖尿病最常見的死亡原因之一，死亡率約為2%-10%造成死亡的原因為：低血容量(róngliàng)休克、嚴重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。

DKA概述(ɡàishù)第三頁，共二十八頁。編輯課件

糖尿病控制不佳或以前反復出現DKA者（1型糖尿病病人在發(fā)生感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療(zhìliáo)時均可發(fā)生，年齡越小發(fā)生率越高）圍青春期女孩精神異?；蚧加羞M食紊亂癥問題家庭的患兒遺漏胰島素注射無錢就醫(yī)者胰島素泵使用不當者DKA的高危(ɡāowēi)因素第四頁，共二十八頁。編輯課件DKA發(fā)病(fābìng)機制與病理生理第五頁，共二十八頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機制和病理生理第六頁，共二十八頁。編輯課件發(fā)病機制(jīzhì)和病理生理酮體的組成(zǔchénɡ)和代謝第七頁，共二十八頁。編輯課件

臨床表現：大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現，呼氣有酮味及口唇櫻紅等癥狀，但危重癥可不典型脫水深大或嘆氣樣呼吸惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥進行性意識障礙或喪失WBC增高或核左移血清淀粉酶非特異性增高合并感染時可發(fā)熱DKA的診斷(zhěnduàn)第八頁，共二十八頁。編輯課件生化標準血糖>11.1mmol/L靜脈血PH<7.3or血HCO3-<15mmol/L血酮、尿酮升高(shēnɡɡāo)兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKADKA的診斷(zhěnduàn)第九頁，共二十八頁。編輯課件嚴重程度分度輕度(qīnɡdù)：靜脈血PH<7.3or血HCO3-<15mmol/L中度：靜脈血PH<7.2or血HCO3-<10mmol/L重度：靜脈血PH<7.1or血HCO3-<5mmol/LDKA的診斷(zhěnduàn)第十頁，共二十八頁。編輯課件目標：糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關的并發(fā)癥，注意識別和處理(chǔlǐ)突發(fā)事件。治療原則：補液，恢復細胞內、外液容量；補充小劑量胰島素；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。方法：1）緊急評估、急診處理和對癥處理。2）治療監(jiān)測、再次評估、調整治療。DKA的治療(zhìliáo)第十一頁，共二十八頁。編輯課件一、補液治療：1、估計脫水程度：輕度(qīnɡdù)脫水：有不易察覺的輕微唇舌干燥，按50ml/kg口服補液；中度脫水：比較容易識別的唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5%-7%計算補液量；重度脫水：常伴有休克表現，血清肌酐和紅細胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴重不足的有效指標，補液按7%-10%計算。DKA的治療(zhìliáo)第十二頁，共二十八頁。編輯課件2、計算補液量：總量=累計丟失量+維持量（靜脈+口服）累計丟失量=估計脫水(tuōshuǐ)百分數（%）*體重（kg）*1000ml維持量=體重*每kg體重ml數<10kg:80ml/kg10-20kg:70ml/kg20-30kg:60ml/kg30-50kg:50ml/kg>50kg:35ml/kgDKA的治療(zhìliáo)第十三頁，共二十八頁。編輯課件補液療法：1、48h均衡補液法：目前國際上推薦采用總液體張力約1/2張補液總量=累計丟失量+維持量1）快速補液：中、重度脫水快速擴容：0.9%NS10-20ml/kg，于30-60min內快速輸注擴容，繼之以0.45%NS輸入，盡早補鉀，逐漸減慢輸液速度(sùdù)，進入序貫補液階段2）序貫補液：48h均衡補入累計丟失液及維持液體補液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5%脫水計算：累積丟失量：5%*20kg*1000ml=1000ml維持量：20kg*70ml/kg=1400ml48h共3800ml，約80ml/h第1小時輸入0.9%NS，其后為1/2張含鉀NS，總液體張力為1/2-2/3張DKA的治療(zhìliáo)第十四頁，共二十八頁。編輯課件2、傳統補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀液體需要量=累積丟失量+生理維持量累計丟失量的1/2于前8-10h輸入，余量在后余的16h內補足，補液張力為1/2張-等張維持液以1/3張含鉀NS24h均勻(jūnyún)輸入維持丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行，一般給予含鉀1/2-1/3張NS輸入患兒可耐受口服后，自由口服補充含鈉、鉀液體DKA的治療(zhìliáo)第十五頁，共二十八頁。編輯課件

小劑量胰島素的應用：一般在補液后1h開始應用，對有休克的患兒，只有當休克恢復、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可應用采用短效胰島素，最初量為0.1U/kg.h血糖下降速度為每小時2-5mmol/L每小時注意低血糖，及時處理，防止血糖的大幅波動當血糖下降至12-17mmol/L時開始改換為含糖2%-5%的晶體(jīngtǐ)液（1/3張-1/2張）輸注，維持血糖水平為8-12mmol/L之間，含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過12.5%DKA的治療(zhìliáo)第十六頁，共二十八頁。編輯課件

小劑量胰島素的應用：持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)(liánxù)2次尿酮陰性，血PH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下）口服液體可耐受時逐漸減少靜脈輸液，過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療停止靜脈胰島素30min前應皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg.次或適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射

如果酮體轉陰后，患兒因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應依據血糖及電解質情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至恢復進食DKA的治療(zhìliáo)第十七頁，共二十八頁。編輯課件

補鉀治療：DKA時失鉀嚴重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀補鉀時機：如開始(kāishǐ)血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀最初補液時如沒有血鉀數據，在輸入含鉀液之前應先用心電圖監(jiān)測，若無高鉀的證據，則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后，將KCL與1/2張NS混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3%)，使血鉀維持在正常范圍病情好轉，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂DKA的治療(zhìliáo)第十八頁，共二十八頁。編輯課件DKA的治療(zhìliáo)堿性液的使用：一般情況下慎用應用指征：當動脈血氣PH<6.9，休克持續(xù)不好轉，心臟收縮力下降時可以考慮使用補堿方法：5%SB1-2ml/kg稀釋后在1h以上(yǐshàng)時間內緩慢輸入，必要時可以重復第十九頁，共二十八頁。編輯課件DKA的治療(zhìliáo)治療中的評估內容：生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分(píngfēn)法進行評估出入量：嚴格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入輔助檢查：每小時檢查尿糖和酮體，并用微量血糖儀測血糖1次，每2～4小時測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每2～4小時重復1次血電解質、血氣分析，直至酸中毒糾正第二十頁，共二十八頁。編輯課件DKA的并發(fā)癥腦水腫：兒童多見，發(fā)生率為0.5%-0.9%，約21%-24%死亡常發(fā)生在開始治療的4-12h之內與DKA時腦的低灌注和過高通氣有關高危因素：補液量>4L/m2.24h、年齡小、新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)(chíxù)不緩解潛在危險因素：前4h補液量過大、重度DKA、碳酸氫鈉治療、就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內即使用胰島素第二十一頁，共二十八頁。編輯課件DKA的并發(fā)癥腦水腫：診斷指標：1、對痛覺刺激(cìjī)無反應（運動或語言反應）2、去皮層或去大腦強直3、顱神經麻痹4、中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸、氣促和潮式呼吸主要指標：1、意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定2、與血容量或睡眠(shuìmián)狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降（下降20次/min）3、大小便失禁次要指標：1、嘔吐2、頭痛3、嗜睡不易(bùyì)喚醒4、舒張壓>90mmHg5、年齡<5歲符合1項診斷指標，2項主要指標或者l項主要加2項次要指標，則診斷腦水腫的敏感性達92%，假陽性只占4%。第二十二頁，共二十八頁。編輯課件DKA的并發(fā)癥腦水腫的治療：限液，液體輸入速度降低1/3，抬高床頭(chuánɡtóu)，必要時呼吸支持甘露醇0.25-1.0g/kg，20min輸入，治療無反應可于30min到2h后重復甘露醇無效且血鈉低者可予3%NaCl5-10ml/kg，30min輸入第二十三頁，共二十八頁。編輯課件(ISPAD)方案國際兒童(értóng)青少年糖尿病學會第二十四頁，共二十八頁。編輯課件

謝謝(xièxie)！第二十五頁，共二十八頁。編輯課件理論上血糖每下降5.6mmol/L，血鈉升高2mmol/L。治療后，血漿滲透壓緩慢下降，血鈉也應漸趨于正常。若血漿滲透壓每小時下降＞3mmol/L，表明有腦水腫的危險。若校正后血鈉升高，最初的血清鈉＞150mmol/L，宜放慢補液的速度(sùdù)。對尿量少[＜1.5ml/(kg·小時)]者必須尋找原因，必要時可用利尿劑第二十六頁，共二十八頁。編輯課件2型糖尿病患兒可以出現HHS。HHS診斷標準：血糖＞33.3mmol/L(600mg/dl)；動脈血pH＞7.3；血HCO3-＞15mmol/L；酮體少量(無或微量)；血滲透壓＞320mmol/L；意識不清、恍惚或昏迷(hūnmí)。有些HHS患兒在重度脫水時會有輕、中度DKA，而1型糖尿病患兒發(fā)生重度DKA脫水會出現HHS的特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料，因此應注意識別，謹慎處理。第二十七頁，共