AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的應(yīng)用

AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的應(yīng)用

作者：張景福，馬殿忠，顏曉東

【摘要】［目的］探討應(yīng)用AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的方法和臨床療效。［方法］回顧分析2003年5月～2006年3月對(duì)18例股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者進(jìn)行修復(fù)重建，其中男13例，女5例；年齡：19～57歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例；交通傷14例，高處墜落傷2例，摔倒跌傷2例；閉合性骨折15例，開放性骨折3例；新鮮性骨折17例，陳舊性骨折1例。骨折按照AO/OTA分類：A型關(guān)節(jié)外骨折5例，C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折13例。術(shù)前X線片示股骨髁上、髁間粉碎性骨折?；颊呔鶓?yīng)用AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)對(duì)骨缺損較大者進(jìn)行一期植骨，術(shù)后對(duì)其傷口愈合、術(shù)前及術(shù)后X線檢查及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行了觀察。［結(jié)果］患者均獲隨訪6～25個(gè)月，平均個(gè)月。術(shù)后14個(gè)月X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線佳，骨折均愈合，愈合時(shí)間5～8個(gè)月。按照Kolmert和Wulff的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A型5例，優(yōu)4例、良1例；C型13例：優(yōu)11例、良1例、可1例。［結(jié)論］采用AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，是一種有效的內(nèi)固定方法，具有操作簡便，創(chuàng)傷小，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】股骨遠(yuǎn)端骨折；AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；粉碎性骨折

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是高能量暴力所造成的嚴(yán)重?fù)p傷，具有骨折不穩(wěn)定，易累及關(guān)節(jié)面、并發(fā)癥多、致殘率高等特點(diǎn)，是難以治療的骨折之一［1］。AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(Lessinvasivestabilizationsystems,LISS)是新近研制的一種治療長骨干骺端復(fù)雜骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，由接骨板裝置和鎖定螺絲釘組成［2］。2003年5月～2006年3月，本院應(yīng)用AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折18例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料

本組男13例，女5例；年齡19～57歲，受傷到手術(shù)時(shí)間4h～21d。左側(cè)10例,右側(cè)8例。受傷原因：交通傷14例，高處墜落傷1例，摔傷2例。閉合性骨折15例，開放骨折3例；新鮮性骨折17例，陳舊性骨折1例。骨折按照AO/OTA分類，A型關(guān)節(jié)外骨折5例，其中A23例，A32例；C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折13例，其中C12例，C24例，C37例。術(shù)前X線片示股骨髁上、髁間粉碎性骨折。對(duì)于閉合性骨折常規(guī)先行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，擇期手術(shù)；對(duì)于開放性骨折急診行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)方法

股骨遠(yuǎn)端LISS內(nèi)固定步驟：關(guān)節(jié)外骨折：從Gerdy結(jié)節(jié)向近端作長6cm的皮膚切口，沿肌肉纖維走向分開髂脛束；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：髕骨前外側(cè)切口，長度約為8～10cm，該切口可以更好地顯露關(guān)節(jié)，在直視下復(fù)位固定，通過該切口可插入內(nèi)固定器并能從內(nèi)側(cè)擰入拉力螺絲釘。這類手術(shù)，首先應(yīng)復(fù)位重建并固定整個(gè)關(guān)節(jié)，術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位的情況，嚴(yán)重骨折伴有骨缺損者需行植骨。使用裝配好的插入導(dǎo)向手柄，在骨膜和股外側(cè)肌間插入LISS接骨板，應(yīng)確保接骨板近端與股骨始終接觸，接骨板遠(yuǎn)端貼附于股骨外髁。透視確定LISS與股骨位置滿意后，先用克氏針在鋼板近遠(yuǎn)端臨時(shí)固定，再以自攻鎖釘最終固定。螺釘?shù)奈恢脩?yīng)遵循內(nèi)固定的一般原則，在骨折的近遠(yuǎn)端至少有4枚螺釘。對(duì)于骨質(zhì)疏松者，需要近遠(yuǎn)端各上6枚螺釘。

術(shù)后處理

術(shù)后康復(fù)治療遵循傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)原則，3d內(nèi)開始持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)適當(dāng)推遲。

2結(jié)果

本組術(shù)后均獲隨防6～25個(gè)月，平均個(gè)月。切口均I期愈合，術(shù)后14個(gè)月攝X線片，骨折均愈合，對(duì)位對(duì)線佳，愈合時(shí)間5～8個(gè)月。骨折按Kolment和Wulff(1982)的治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直屈曲＞120°，無疼痛；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲活動(dòng)90°～120°，無或偶有輕微疼痛；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞60°，常有輕微疼痛；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛。本組A型優(yōu)4例，良1例；C型優(yōu)11例，良1例，優(yōu)良率為%。

3典型病例

男，25歲，因車禍致右股骨髁間、髁上粉碎性骨折、髕骨粉碎性骨折、皮膚挫傷，傷后2h入院，入院后進(jìn)行右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。1周內(nèi)在傷情穩(wěn)定后，全麻下行右股骨髁間粉碎性骨折切開復(fù)位，髁間骨折用可吸收螺絲釘及松質(zhì)骨拉力螺釘固定，髂骨植骨，LISS內(nèi)固定，髕骨骨折采用記憶合金系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后7d行CPM膝關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)。術(shù)后14d，切口I期愈合，X線片示骨折復(fù)位滿意。

圖1術(shù)前X線片正、側(cè)位示脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

圖2術(shù)后X線片正、側(cè)位示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定良好

4討論

股骨遠(yuǎn)端骨折繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷的不穩(wěn)定性骨折，膝關(guān)節(jié)多受累及。對(duì)其治療應(yīng)遵循解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期適度康復(fù)練習(xí)的原則，否則易形成伸膝裝置黏連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合等并發(fā)癥［3］。保守治療因長期制動(dòng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，已較少應(yīng)用。近年來隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和內(nèi)固定材料的研發(fā)，治療理念已經(jīng)從過去傳統(tǒng)的保守治療過渡到積極的手術(shù)治療［4］。

目前，以髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)的中心型固定方法較符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)且不破壞骨折端附近的血運(yùn)，被稱為生物學(xué)固定技術(shù)。但順行交鎖釘對(duì)股骨遠(yuǎn)端15cm以內(nèi)的骨折固定不夠可靠。其它由于精確復(fù)位和內(nèi)固定的需要均需廣泛的手術(shù)暴露，從而會(huì)造成額外軟組織損傷，骨折塊附著的軟組織被剝離，結(jié)果造成骨折愈合受損，感染的危險(xiǎn)性增加。LISS正是符合這一微創(chuàng)外科原則的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其形狀與骨的解剖輪廓一致，其生物學(xué)接骨特性使骨折愈合環(huán)境沒有被破壞［5］。LISS骨折端區(qū)域的自攻或自鉆鎖定螺絲釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過精確設(shè)計(jì)。LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘－接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性。目前認(rèn)為，股骨遠(yuǎn)端骨折LISS固定的臨床指征包括股骨遠(yuǎn)端骨折、股骨髁上骨折及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。LISS接骨板的每個(gè)鎖定螺絲釘可借助精確的鈾心定位、經(jīng)皮擰入。因此在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。LISS特有的鎖定固定有利于股骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后更好固定與維持。LISS減少了傷口的并發(fā)癥與感染率。

術(shù)中注意事項(xiàng)：固定前先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘復(fù)位，注意暫時(shí)固定的克氏釘或螺釘不應(yīng)妨礙接骨板和螺釘?shù)奈恢?。拉力螺釘?shù)奈恢靡獪?zhǔn)確，否則接骨板與骨面接觸不緊密，影響固定強(qiáng)度。對(duì)骨折處因骨折塊的丟失或松質(zhì)骨的壓縮造成的骨缺損應(yīng)植骨。盡量不剝離骨膜，注意保護(hù)骨折端和周圍軟組織的血供。對(duì)開放性出血多及軟組織損傷較重者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用［6］。

【參考文獻(xiàn)】

［1］SchandelmaierP,PartenheimerA,KoenemannB,etfemoralfracturesandLISSstabilizatio［J］.Injury,2001，32:55-63.

［2］SchutzM,MullerM,KaabM,etinvasivestabilizationsystem(LISS)inthetreatmentofdistalfemoralfractures［J］.ActaChirOrthopTraumatolCech,2003,70(2):74-82.

［3］田勇，卡索.股骨遠(yuǎn)端骨折的研究進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2004,(12):936-937.

［4］黃長明，胡喜春，王劍敏,等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系