一例晚期乳腺癌患者的用藥分析

一例晚期(wǎnqī)乳腺癌患者的

用藥分析第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件基本(jīběn)信息王XX，女，46歲，住院時(shí)間：主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫大3月，加重伴中上腹脹一月。身高：159cm體重(tǐzhòng)：75kgBSA：1.83m2診斷：乳腺癌右乳cT3N3M1(肝、頸部、鎖骨、縱膈淋巴結(jié))IV期

ECOG2分第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。2編輯課件現(xiàn)病史：患者3月前無(wú)意發(fā)現(xiàn)右乳腫大，伴紅腫，皮溫升高，夜間較白天稍緩解，未予以重視。近1月，患者感右乳腫脹較前明顯加重，伴有中上腹腹脹。2014-11-26查乳腺B超示：雙乳小葉增生，右乳實(shí)質(zhì)性不均(bùjūn)質(zhì)腫塊伴鈣化(Ca可能)，右乳皮膚增厚，右側(cè)腋下見數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)頸部近甲狀腺見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。血檢：Hb90g/L↓；Tb24.95umol/L↑；Db17.29umol/L↑；AST333IU/L↑；ALT87IU/L↑；r-GT994IU/L↑；AKP675IU/L↑；尿酸500umol/L↑。腫瘤標(biāo)志物↑：CEA94.20ng/ml；CA125475.4U/ml；CA19992.2U/ml；CA50106.6U/ml；CA153>240U/ml。EKG：竇性心動(dòng)過速。PET-CT：右乳內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊影，代謝增高，惡性首先考慮；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；右側(cè)頸部、鎖骨區(qū)、腋窩及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液、腹盆腔積液。2014-11-27行右乳穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理尚未回復(fù)。既往史、個(gè)人史等無(wú)殊?；?jīběn)信息第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。3編輯課件查體:皮膚及鞏膜輕度黃染，右側(cè)(yòucè)乳房明顯腫脹，乳頭無(wú)凹陷，無(wú)溢液?？捎|及右乳一10*8cm左右腫塊，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)度差，腫塊表面皮膚水腫。皮溫較左側(cè)皮膚升高。內(nèi)上象限輕壓痛。左乳表面尚正常，無(wú)紅腫、無(wú)破潰，無(wú)淺表靜脈曲張。橘皮征(-)。輔檢：血常規(guī)：(2014-12-2)WBC9.3×10^9/L,

RBC4.36×10^12/L,血紅蛋白94g/L↓,紅細(xì)胞壓積30.60%↓,平均紅細(xì)胞體積70.2fL↓,平均血紅蛋白量21.6pg↓,平均血紅蛋白濃度307g/L↓,紅細(xì)胞分布寬度CV23.50%↑,PLT262×10^9/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.76%↑,

CRP14.83mg/L↑.基本(jīběn)信息第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。4編輯課件肝腎(ɡānshèn)功能：TB45umol/L↑,DB35umol/L↑,IBIL10umol/L,白蛋白34g/L↓,ALT

102U/L↑,AST

379U/L↑,γ-GT1127U/L↑,LDH1012U/L↑,膽汁酸31umol/L↑.腫瘤標(biāo)志物：AFP3.59ug/L,CEA89.82ug/L↑,CA125463.40U/ml↑,CA15-3>300.00U/ml↑.病理：右乳浸潤(rùn)性乳腺癌；免疫組化ER(+),PR(-),Ki67(30%陽(yáng)性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶時(shí)間23.2S↑,D-二聚體2100.00ug/L↑,尿蛋白質(zhì)(1＋);ECG:竇性心動(dòng)過速,ST-T改變。基本(jīběn)信息第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。5編輯課件治療(zhìliáo)日志（d2）鑒于患者現(xiàn)肝功能明顯異常，暫緩病因治療?，F(xiàn)主要針對(duì)：1.中上腹脹、肝功能異常：肝占位，肝臟包塊肝包膜緊張導(dǎo)致可能性大；另少量腹腔(fùqiāng)積液不排除。予腹部B超。治療予腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂保肝，蘭索拉唑護(hù)胃。

2.輕度貧血-小細(xì)胞低色素型：不排除為缺鐵性貧血，查鐵相關(guān)指標(biāo)明確。3.體力狀況弱：予康艾、參麥益氣扶正及極化液等營(yíng)養(yǎng)支持治療。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。6編輯課件輔檢：

血(2014-12-5)：鐵蛋白236.00ug/L，葉酸(yèsuān)13.08,nmol/L,VB121476.00pmol/L↑,鐵5.70μmol/L↓,總鐵結(jié)和力61.0,umol/L,鐵飽和度9.3%↓。

超聲：可見游離無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲佳，較深處位于下腹部，深約63mm。肝占位：轉(zhuǎn)移性Ca可能，腹腔積液。治療1.化療：多西他賽120mg靜滴d1+曲妥珠單抗440mg(首劑)，每21天為一周期。2.糾正貧血：蔗糖鐵注射液100mg靜滴3.保肝同前治療(zhìliáo)日志（d5）第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。7編輯課件主訴：訴稍有腹脹，食欲欠佳(qiànjiā)。輔檢：血(2014-12-8)白細(xì)胞10.8×10^9/L↑,中性粒細(xì)胞%94.7%↑,紅細(xì)胞4.04×10^12/,血紅蛋白87g/L↓,紅細(xì)胞壓積28.50%↓,平均紅細(xì)胞體積70.5,fL↓,平均血紅蛋白量21.5pg↓,平均血紅蛋白濃度305g/L↓,紅細(xì)胞分布寬度CV22.80%↑,血小板165×10^9/L,超敏C反應(yīng)蛋白21.58mg/L↑。TB60umol/L↑,DB43umol/L↑,ALT126U/L↑,AST

761U/L↑,γ-GT762U/L↑,LDH2751U/L↑,尿酸983umol/L↑,白蛋白32g/L↓。治療：加用多烯磷脂酰膽堿保肝、碳酸氫鈉堿化尿液、補(bǔ)充白蛋白。治療(zhìliáo)日志（d8）第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。8編輯課件主訴：患者訴腹脹較前緩解(huǎnjiě)，今日用蔗糖鐵后出現(xiàn)開始出現(xiàn)全身四肢及軀干散在皮疹，伴瘙癢。查體：生命體征平穩(wěn)，全身四肢及軀干散在皮疹，呈蕁麻疹表現(xiàn)，成片，紅色，按之可褪。輔檢：血(2014-12-12)白細(xì)胞6.7×10^9/L,紅細(xì)胞3.54×10^12/L↓,血紅蛋白79g/L↓,紅細(xì)胞壓積25.90%↓,平均紅細(xì)胞體積73.2fL↓,血小板207×10^9/L,TB26umol/L↑,DB18umol/L↑,ILBL8umol/L,總蛋白59g/L↓,白蛋白30g/L↓,ALT

60U/L↑,AST

270U/L↑,γ-GT

799U/L↑,LDH857U/L↑,尿酸470umol/L↑,肌酐43umol/L↓。治療：1.抗過敏：地塞米松2.5mg靜推+氯雷他定10mgpoqd2.肝功較前好轉(zhuǎn)，提示前期治療有效。繼觀。治療(zhìliáo)日志（d12）第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。9編輯課件訴腹脹明顯減輕，全身(quánshēn)皮疹消退。輔檢：血(2014-12-17)WBC5.9×10^9/L,

RBC3.86×10^12/,Hb90g/L,

PLT233×10^9/L；TB24umol/L,DB15umol/L↑,IBIL9umol/L,ALT

38U/L,AST

71U/L↑,γ-GT473U/L↑,LDH431U/L↑。治療：予以明日出院。治療(zhìliáo)日志（d17）第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。10編輯課件問題(wèntí)：1.該患者(huànzhě)的化療方案是否合理？2.該患者貧血治療是否合理？第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。11編輯課件該患者的化療方案是否(shìfǒu)合理？

（多西他賽120mg靜滴d1+曲妥珠單抗440mg，每21天為一周期）

問題(wèntí)一：

第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。12編輯課件該患者：IV期，肝轉(zhuǎn)移，黃疸(huángdǎn)，腹水，ECOG2分有化療適應(yīng)癥第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。13編輯課件化療(huàliáo)方案的選擇一推薦的首選化療方案包括單藥化療或聯(lián)合化療。特點(diǎn)：聯(lián)合-腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解，毒性較大(jiàodà)單藥-耐受性和生活質(zhì)量好

第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。14編輯課件常用的單藥化療(huàliáo)方案蒽環(huán)類-多柔比星紫杉類-紫杉醇、多西他賽抗代謝類-卡培他濱化療方案(fāngàn)的選擇二第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。15編輯課件多西他賽與紫杉醇的作用(zuòyòng)機(jī)理微管水平(shuǐpíng)上作用機(jī)制微管(wēiɡuǎn)蛋白微管紫杉類抑制解聚促進(jìn)聚合紫杉類的作用機(jī)理：促進(jìn)微管蛋白聚合，抑制解聚第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件多西他賽與紫杉醇的結(jié)構(gòu)特征D：烷氧基P：苯甲酰苯基(běnjī)D：羥基P：乙?；辔魉惖娜〈鶊F(tuán)空間位阻小極性基團(tuán)親水性強(qiáng)，與微管蛋白的親和力是紫杉醇的2倍相同點(diǎn)：紫杉類特征(tèzhēng)結(jié)構(gòu)

4，5位：含O四環(huán)結(jié)構(gòu)不同點(diǎn)：第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件輔料(fǔliào)及致敏性紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、無(wú)水乙醇

多西他賽（多帕菲）：多西他賽、吐溫80、無(wú)水乙醇

紫杉醇：穩(wěn)定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，與某些靜脈輸入設(shè)備(shèbèi)不相容，易導(dǎo)致過敏反應(yīng)第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件靶向藥物HER-2陽(yáng)性(yángxìng)-推薦曲妥珠單抗化療(huàliáo)方案的選擇三第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。19編輯課件信號(hào)傳導(dǎo)至細(xì)胞核細(xì)胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細(xì)胞漿細(xì)胞膜生長(zhǎng)因子（配體）癌基因活化細(xì)胞分裂

HER2受體跨膜二聚體的信號(hào)傳導(dǎo)(chuándǎo)途徑第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件結(jié)論(jiélùn)本例患者：IV期，肝轉(zhuǎn)移，黃疸(huángdǎn)，腹水，ECOG2分有化療(huàliáo)適應(yīng)癥常用的單藥化療方案蒽環(huán)類-多柔比星紫杉類-紫杉醇、多西他賽考慮耐受性與生活質(zhì)量單藥化療多西他賽有效性、安全性心臟毒性曲妥珠單抗HER-2陽(yáng)性本例化療方案合理?。?！第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。21編輯課件該患者貧血(pínxuè)治療是否合理？（蔗糖鐵100mg+0.9%NaCl250mlivgtt一周2次）

問題(wèntí)二：第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。22編輯課件腫瘤(zhǒngliú)相關(guān)性貧血概述腫瘤相關(guān)性貧血（CancerRelatedAnemia,CRA）腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程(guòchéng)中以及治療過程(guòchéng)中發(fā)生的貧血第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。23編輯課件CRA分類(fēnlèi)-病因第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。24編輯課件表3腫瘤相關(guān)性貧血(pínxuè)的分類貧血(pínxuè)類型概述鑒別(jiànbié)診斷小細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞平均體積（MCV）減?。∕CV<80fl），紅細(xì)胞（RBCs）體積變小MCV正常（MCV:80-100fl）,紅細(xì)胞體積正常MCV增大（MCV>100fl）,紅細(xì)胞體積變大缺鐵性貧血慢性疾病性貧血輕型地中海貧血鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血慢性疾病性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血腎衰竭維生素B12缺乏葉酸缺乏骨髓細(xì)胞生成障礙綜合癥慢性疾病性貧血溶血性貧血CRA分類-形態(tài)學(xué)第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件腫瘤貧血嚴(yán)重(yánzhòng)程度分級(jí)：109.5986.5636.58級(jí)別(jíbié)NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中國(guó)(zhōnɡɡuó)（Hbg/dL）[4]0級(jí)（正常）1級(jí)（輕度）2級(jí)（中度）3級(jí)（重度）4級(jí)（極重度）<6.5<6.5<3.06.5~7.96.5~7.93.1~6.08.0~10.08.0~9.46.1~9.010.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*9.5~10.9注：*男性>12g/dL，女性>11g/dLCRA分類-嚴(yán)重程度第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件CRA診療(zhěnliáo)思路一第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件CRA診療(zhěnliáo)思路二第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件CRA診療(zhěnliáo)思路三第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件功能性鐵缺乏癥的

治療判斷(pànduàn)以及選擇鐵蛋白236（﹤800）ug/L，鐵飽和度9.3（﹤20）%↓，鐵5.70μmol/L↓，總鐵結(jié)和力61.0umol/L。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件鐵劑的選擇(xuǎnzé)一般輕度(qīnɡdù)缺鐵性貧血每周1次給予靜脈鐵100mg，Hb上升至正常一般需2周左右；重度可每周1次給予靜脈鐵100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再連續(xù)給藥，直至缺鐵性貧血及狀態(tài)恢復(fù)。在給予靜脈鐵之前應(yīng)先做皮試，必須在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下完成。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)代表藥物口服鐵劑使用方便服藥后僅有10%被吸收，胃腸道刺激較重硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵靜脈鐵劑吸收快、起效快、無(wú)腸道刺激需要注射蔗糖鐵、右旋糖苷鐵、葡萄糖酸鐵指南(zhǐnán)推薦靜脈鐵劑用于CRA?。?！第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。31編輯課件蔗糖鐵右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵分子量（kd）43.316538起效速度（SF上升）1-2天7-14天