用血安全與風(fēng)險(xiǎn)-如何合理用血

臨床(línchuánɡ)用血安全與風(fēng)險(xiǎn)

—如何合理用血李碧娟第一頁，共六十七頁。編輯課件輸血(shūxuè)的目的維持組織器官的氧供維持有效的容量負(fù)荷維護(hù)機(jī)體(jītǐ)的止血、凝血功能

第二頁，共六十七頁。編輯課件輸血(shūxuè)科供給的血液制品紅細(xì)胞（每200ml全血分離的紅細(xì)胞為1U）血漿（每100ml血漿為1U）血小板（每袋治療劑量(jìliàng)為10U，約200ml）冷沉淀（每次治療劑量為8-12U）第三頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的功能(gōngnéng)攜氧止血(zhǐxuè)免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)第四頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的攜氧功能(gōngnéng)第五頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的直接(zhíjiē)止血功能止血紅細(xì)胞可加速早期血栓(xuèshuān)的形成第六頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的間接(jiànjiē)止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣(biānyuán)區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。第七頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的免疫(miǎnyì)功能紅細(xì)胞主要通過粘附致病原并將其運(yùn)送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細(xì)胞、T、B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞共同(gòngtóng)免疫粘附和殺傷。

第八頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的免疫(miǎnyì)功能紅細(xì)胞還可能在T、B淋巴細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)(fǎnyìng)的調(diào)控方面具有重要影響紅細(xì)胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見的第九頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞的其他(qítā)功能1.紅細(xì)胞不能穿透到血管外，因而僅對進(jìn)入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。2.病原體進(jìn)入血液后與紅細(xì)胞黏附有兩種結(jié)果(jiēguǒ)，一是提交給抗原遞呈細(xì)胞自身免于破壞；二是病原體進(jìn)入到紅細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞自身被破壞。3、紅細(xì)胞攜帶藥物或毒物的功能。瘧原蟲破壞(pòhuài)兩個(gè)紅細(xì)胞

第十頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞血型(xuèxíng)抗原多樣性第十一頁，共六十七頁。編輯課件總則(zǒngzé)AABB推薦限制性輸血策略(cèlüè)：非手術(shù)患者Hb≤70g/L手術(shù)患者Hb＜80g/L第十二頁，共六十七頁。編輯課件細(xì)則(xìzé)年輕而原來健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機(jī)械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb＜80g/L第十三頁，共六十七頁。編輯課件細(xì)則(xìzé)急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb＜100g/L重度海洋性貧血維持Hb120g/L以上原來健康的年輕患者，即使失血(shīxuè)量達(dá)血容量的40%，用晶體液復(fù)蘇也能成功第十四頁，共六十七頁。編輯課件何時(shí)(héshí)使用非限制性輸血？

患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短體位性低血壓心動(dòng)過速且輸液無效充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)癥狀第十五頁，共六十七頁。編輯課件紅細(xì)胞輸注的最新原則(yuánzé)個(gè)體化達(dá)到安全(ānquán)劑量即可盡量避免給孕婦輸血第十六頁，共六十七頁。編輯課件急性失血(shīxuè)的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%—30%，輸晶體(jīngtǐ)液或膠體液血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容第十七頁，共六十七頁。編輯課件重癥貧血(pínxuè)病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有(jùyǒu)超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn)第十八頁，共六十七頁。編輯課件I/i抗原(kàngyuán)I血型是第27個(gè)血型系統(tǒng)胎兒i抗原多，出生2年后變成I大部分成年人有抗-I，是冷抗體(kàngtǐ)，不致病嚴(yán)重感染時(shí)抗-I的反應(yīng)溫度上升，自免溶貧患者病情加重第十九頁，共六十七頁。編輯課件新生兒紅細(xì)胞輸血(shūxuè)紅細(xì)胞輸注指征出生24h內(nèi)＜1201周內(nèi)累計(jì)失血10%ICU的新生兒＜120急性失血10%慢性(mànxìng)氧依賴＜110晚期貧血，病情穩(wěn)定＜70需要輸血的臨床表現(xiàn)呼吸不規(guī)則心動(dòng)過速體重增加緩慢(huǎnmàn)嗜睡吸吮無力血漿乳酸水平升高重復(fù)輸血的新生兒輸注同一供血者的血液是良好的輸血規(guī)范大多數(shù)新生兒輸血為少量輸血，以補(bǔ)充醫(yī)源性失血10-20ml/kg不推薦使用EPOTEXTTEXTTEXTTEXT第二十頁，共六十七頁。編輯課件嚴(yán)重(yánzhòng)肺疾患的新生兒較高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸將Hct維持在0.40以上(yǐshàng)，能夠改善氧供，特別是支氣管肺發(fā)育不良嬰兒的氧耗量減少第二十一頁，共六十七頁。編輯課件新生兒血小板輸血(shūxuè)建立(jiànlì)在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上早產(chǎn)兒或足月兒，病情穩(wěn)定(wěndìng)，無出血，＜20×109早產(chǎn)兒或足月兒，有出血，＜50×109血小板含有足夠的紅細(xì)胞基質(zhì)，可刺激產(chǎn)生Rh免疫早產(chǎn)兒或足月兒，無出血，＜30×109第二十二頁，共六十七頁。編輯課件新生兒血漿(xuèjiāng)輸血PT、APTT＞1.5出血危險(xiǎn)有創(chuàng)治療曾發(fā)生PVH的患兒應(yīng)輸FFP，輸注劑量15ml/kg注意：FFP的RhD狀態(tài)并不重要，但必須不含有(hányǒu)其他有臨床意義的意外紅細(xì)胞抗體正常新生兒的凝血時(shí)間比成人長，早產(chǎn)兒肝臟蛋白質(zhì)合成(héchéng)功能低1、FFP決不可用于單純補(bǔ)充血容量。對于新生兒低血壓，F(xiàn)FP的療效不優(yōu)于晶體、膠體液。2、對早產(chǎn)兒試圖通過常規(guī)使用FFP來預(yù)防腦室周圍出血（PVH)被證明無益，應(yīng)避免使用。3、FFP用于提高敗血癥患兒的免疫功能還未被證實(shí)，敗血癥患兒使用FFP可能增加死亡率，原因不明，但可以使用Cryo第二十三頁，共六十七頁。編輯課件出生時(shí)混雜(hùnzá)了母親和嬰兒的血液標(biāo)本多胎(duōtāi)新生兒特別(tèbié)注意第二十四頁，共六十七頁。編輯課件血小板輸血(shūxuè)指南血小板的及時(shí)供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻(xiàn)血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展(fāzhǎn)目標(biāo)：提高療效、減少副作用第二十五頁，共六十七頁。編輯課件血小板輸血(shūxuè)指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時(shí)，發(fā)生出血(chūxiě)的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0×109/L時(shí)輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)＞20×109/L第二十六頁，共六十七頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)失血對血小板的影響表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個(gè)(zhěnggè)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞稀釋性血小板減少（＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因第二十七頁，共六十七頁。編輯課件凝血因子稀釋或減少(jiǎnshǎo)的表現(xiàn)整個(gè)創(chuàng)面彌漫性滲血滲出的血液(xuèyè)無凝塊或凝塊很少滲出的血液淡紅色，有形成分較少輸注冷沉淀或血漿有效第二十八頁，共六十七頁。編輯課件稀釋性血小板減少(jiǎnshǎo)的表現(xiàn)微血管出血(chūxiě)：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)出血(chūxiě)流出的血液無凝塊或凝塊很少流出的血液接近全血成分輸注血小板有效第二十九頁，共六十七頁。編輯課件外科手術(shù)血小板輸血(shūxuè)指南手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢(huójiǎn)、留置管插入、支氣管活檢(huójiǎn)、肝活檢(huójiǎn)、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞50×109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù)第三十頁，共六十七頁。編輯課件遺傳性血小板功能障礙

血小板輸血(shūxuè)指南極少需要輸注血小板初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴(yán)重出血可以加重已有凝血功能受損患者的出血為了預(yù)防同種免疫(miǎnyì)，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細(xì)胞的血液成分很少引起HLA同種免疫(miǎnyì)重組Ⅶa可以預(yù)防和治療此類患者的出血第三十一頁，共六十七頁。編輯課件免疫性血小板減少(jiǎnshǎo)癥

血小板輸注指南當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時(shí)，應(yīng)輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時(shí)(tóngshí)配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng)和丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì)數(shù)第三十二頁，共六十七頁。編輯課件血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則(fǒuzé)禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成第三十三頁，共六十七頁。編輯課件緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)(jìshù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價(jià)抗A和抗B時(shí)，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例第三十四頁，共六十七頁。編輯課件RhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個(gè)劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個(gè)成人治療(zhìliáo)量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體第三十五頁，共六十七頁。編輯課件輸注血小板注意事項(xiàng)注意(zhùyì)細(xì)菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi)輸注血小板過敏反應(yīng)多見第三十六頁，共六十七頁。編輯課件FFP的應(yīng)用(yìngyòng)指征PT、APTT＞1.5倍INR＞1.5≥20U紅細(xì)胞，盡早(jìnzǎo)用FFP需要補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ創(chuàng)面彌漫性滲血第三十七頁，共六十七頁。編輯課件一些(yīxiē)凝血因子的特性凝血因子血漿水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)

Ⅰ2~4×10990~12050~100

Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001第三十八頁，共六十七頁。編輯課件冷沉淀（血漿(xuèjiāng)中的精華）含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量8～12U/次，必要時(shí)連續(xù)(liánxù)應(yīng)用第三十九頁，共六十七頁。編輯課件輸血(shūxuè)搶救指南失血＜1000ml，無需輸血失血2000ml，輸注紅細(xì)胞5U失血3000ml，輸注紅細(xì)胞10U+血漿10U,如出血不止，可能需要輸血小板10U失血4000ml，輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀(chéndiàn)各15U（1:1:1:1），如出血量持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例第四十頁，共六十七頁。編輯課件大失血(shīxuè)搶救成功指標(biāo)Hb維持在100g/L以上PLT＞100×109/L體溫正常。輸血速度＞50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)使用加溫(jiāwēn)設(shè)備凝血四項(xiàng)正常Ca＋＋＞1.13mmol/L第四十一頁，共六十七頁。編輯課件2014年世界獻(xiàn)血者日關(guān)注點(diǎn)是：“安全血液挽救母親(mǔqīn)生命”WorldBloodDonorDay（14June）第四十二頁，共六十七頁。編輯課件殘酷(cánkù)的現(xiàn)實(shí)全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥分娩過程中和分娩后的嚴(yán)重出血是死亡的主要原因所有病例(bìnglì)均發(fā)生在發(fā)展中國家第四十三頁，共六十七頁。編輯課件妊娠期輸血(shūxuè)風(fēng)險(xiǎn)被丈夫(zhàngfū)和胎兒的紅細(xì)胞致敏，如果獻(xiàn)血者紅細(xì)胞含有與丈夫(zhàngfū)和或胎兒相同的抗原，則會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎感染細(xì)菌、病毒第四十四頁，共六十七頁。編輯課件慢性貧血(pínxuè)孕婦應(yīng)查明(chámínɡ)貧血原因只要能采用替代手段，就不要輸血不主張使用EPO重度貧血時(shí)需輸注紅細(xì)胞，輸血前務(wù)必進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)重度貧血孕婦需進(jìn)行評(píng)估，能否繼續(xù)妊娠第四十五頁，共六十七頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)出血特點(diǎn)大量急驟出血隱性出血、顯性出血產(chǎn)婦對出血的耐受性較強(qiáng)子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解大失血(shīxuè)容易導(dǎo)致腎衰第四十六頁，共六十七頁。編輯課件對失血(shīxuè)的估計(jì)目測法很不準(zhǔn)確，經(jīng)常低估如果(rúguǒ)收縮壓下降，失血量＞1000mlHb測定綜合判斷凝血功能及D-二聚體的動(dòng)態(tài)測定第四十七頁，共六十七頁。編輯課件產(chǎn)婦輸血(shūxuè)原則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者(huànzhě)Hb≤70g/L手術(shù)患者Hb＜80g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L大出血產(chǎn)婦Hb＜100g/L第四十八頁，共六十七頁。編輯課件羊水栓塞(shuānsè)的輸血治療一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀冷沉淀的首劑量：12U注意(zhùyì)補(bǔ)充AT-Ⅲ出現(xiàn)凝集傾向時(shí)，肝素應(yīng)見好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強(qiáng)有力的輸血支持下果斷切除子宮第四十九頁，共六十七頁。編輯課件臨床輸血(shūxuè)風(fēng)險(xiǎn)病原體感染細(xì)菌污染敗血癥發(fā)熱(fārè)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、TA-GVHD、PTP、TRALI、含鐵血黃素沉著癥、肺微血管栓塞、循環(huán)超負(fù)荷、枸櫞酸鹽中毒、低體溫輸血無效第五十頁，共六十七頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)用血流程臨床護(hù)士輸血臨床醫(yī)師輸血后評(píng)估輸血科備血臨床醫(yī)師輸血前評(píng)估提出申請患者輸血科發(fā)血第五十一頁，共六十七頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)用血申請管理制度同一(tóngyī)患者同一(tóngyī)天用血申請量醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)科室主任簽字科室主任簽字上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)中級(jí)及以上申請中級(jí)及以上申請中級(jí)及以上申請＜800ml800ml～1600ml≥1600ml第五十二頁，共六十七頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)用血管理嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血取血、發(fā)血雙方四查(查血袋有無凝塊、溶血、細(xì)菌污染跡象、滲漏)七對(對受血者姓名、ID號(hào)、血型(xuèxíng)、血袋編號(hào)、血量、采血日期、保質(zhì)日期)為避免血液浪費(fèi)，原則上1次只能取1袋紅細(xì)胞，血液發(fā)出，不能退回第五十三頁，共六十七頁。編輯課件臨床用血醫(yī)學(xué)(yīxué)文書管理制度輸血記錄至少包括：輸血原因、血液成分、血型和劑量、輸血過程觀察(guānchá)情況、有無輸血不良反應(yīng)等不同的輸血方式記錄輸血起始及終止時(shí)間：紅細(xì)胞出庫后4h內(nèi)輸完，血小板、血漿及冷沉淀出庫后30min內(nèi)輸完輸血后療效評(píng)估第五十四頁，共六十七頁。編輯課件臨床用血醫(yī)學(xué)(yīxué)文書管理制度手術(shù)輸血患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致(yīzhì)；輸血量與發(fā)血量一致(yīzhì)輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存第五十五頁，共六十七頁。編輯課件嚴(yán)禁下列(xiàliè)行為不備血做手術(shù)備少量血做大手術(shù)大量輸血不履行報(bào)批手續(xù)擇期手術(shù)走緊急(jǐnjí)用血綠色通道輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營養(yǎng)血無效輸血不查原因，只是一味加大輸血量第五十六頁，共六十七頁。編輯課件什么情況下需請輸血(shūxuè)科會(huì)診輸血適應(yīng)癥不能把握嚴(yán)重的輸血反應(yīng)大出血病例的輸血方案制定及搶救溶血性貧血(pínxuè)的輸血換血治療輸血無效特殊病例的輸血：如產(chǎn)生了意外血型抗體、稀有血型、ITP、TTP免疫性疾病的換血治療：TPE、LPE、WBE第五十七頁，共六十七頁。編輯課件臨床輸血考評(píng)(kǎopínɡ)辦法輸血前評(píng)估：5個(gè)要求點(diǎn)輸血申請分級(jí)管理：A輸血前檢測：B簽署《輸血治療同意書》:A完整填寫(tiánxiě)《輸血申請單》:C輸血適應(yīng)癥明確:A

第五十八頁，共六十七頁。編輯課件臨床輸血(shūxuè)考評(píng)辦法輸血過程管理：6個(gè)要求點(diǎn)輸血前查對：A