小兒呼吸道感染病原學(xué)

小兒(xiǎoér)呼吸道感染病原學(xué)與

抗生素的合理應(yīng)用第一頁，共四十五頁。1編輯課件呼吸道感染(gǎnrǎn)與抗生素呼吸道感染是最常見的疾病目前對(duì)呼吸道感染的抗生素治療仍停留于經(jīng)驗(yàn)性使用合理應(yīng)用抗生素有賴于對(duì)呼吸道感染病因?qū)W知識(shí)(zhīshi)、耐藥性資料及抗生素基礎(chǔ)知識(shí)(zhīshi)的掌握第二頁，共四十五頁。2編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容兒童RI病原譜兒童RI病原學(xué)診斷抗生素的合理(hélǐ)應(yīng)用第三頁，共四十五頁。3編輯課件ARI的常見病原細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等非典型菌：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌其它(qítā)：真菌第四頁，共四十五頁。4編輯課件ARI病原學(xué)感染部位感染來源宿主(sùzhǔ)因素(年齡、免疫狀態(tài)）季節(jié)地區(qū)差異第五頁，共四十五頁。5編輯課件RI病原與感染(gǎnrǎn)部位急性鼻咽炎90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過3~5天大多合并細(xì)菌感染。急性咽炎細(xì)菌或病毒、支原體。①咽結(jié)膜熱-腺病毒；②鏈球菌咽炎；③咽后壁膿腫(nóngzhǒng)以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。第六頁，共四十五頁。6編輯課件RI病原(bìngyuán)與感染部位

急性鼻竇炎

主要由流感桿菌和肺炎球菌引起(yǐnqǐ)，其它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。急性中耳炎主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。急性會(huì)厭炎以流感桿菌引起者最多見，其次為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。急性喉炎可由細(xì)菌和病毒感染引起，但后者常伴有細(xì)菌繼發(fā)感染。第七頁，共四十五頁。7編輯課件RI病原與感染(gǎnrǎn)部位

--支氣管炎初始病原以病毒(bìngdú)為主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基礎(chǔ)疾?。庖呷毕荨I養(yǎng)缺乏、BPD、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入），小嬰兒，病程≥7d，細(xì)菌病原可能性大增加；百日咳桿菌(尤其是<3個(gè)月和>7歲者)非典型微生物第八頁，共四十五頁。8編輯課件RI病原(bìngyuán)與感染部位

--毛細(xì)支氣管炎90%病原為病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原體、衣原體)引起；細(xì)菌(xìjūn)不是主要病原;混合感染可能性存在。第九頁，共四十五頁。9編輯課件RI病原與感染部位(bùwèi)

--肺炎細(xì)菌與病毒是主要病原四大主要細(xì)菌：肺炎(fèiyán)鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。第十頁，共四十五頁。10編輯課件RI病原(bìngyuán)與患兒年齡出生-20天 4月-4歲

B群鏈球菌 RSV、IFV、PIV等 革蘭陰性(yīnxìng)腸桿菌 肺炎鏈球菌 巨細(xì)胞病毒 流感嗜血桿菌 單核李斯特 肺炎支原體3周-3月 結(jié)核分支桿菌 沙眼衣原體

5歲-15歲

呼吸道合胞病毒 肺炎支原體 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體

Bordetellapertussis 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 結(jié)核分支桿菌

NEnglJMed,2002,346:429第十一頁，共四十五頁。11編輯課件RI病原(bìngyuán)與患兒年齡肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生(fāshēng)在3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。

第十二頁，共四十五頁。12編輯課件RI病原與免疫(miǎnyì)功能

免疫缺損患兒易感染(gǎnrǎn)卡氏肺囊蟲、CMV、RSV、軍團(tuán)菌、金葡菌、非典型分枝桿菌等。第十三頁，共四十五頁。13編輯課件RI病原與感染來源(láiyuán)

---醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌、MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類病毒（單純(dānchún)皰疹、水痘帶狀皰疹、CMV）、卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團(tuán)菌等第十四頁，共四十五頁。14編輯課件汪天林，陳志敏，等。中華(Zhōnghuá)流行病學(xué)雜志，2005；26：588RI病原(bìngyuán)與季節(jié)--RSV感染的季節(jié)性差異第十五頁，共四十五頁。15編輯課件RI病原與地區(qū)差異(chāyì)

--小兒CAP病原的地區(qū)差異發(fā)達(dá)國家與地區(qū)以病毒為主發(fā)展中國家與地區(qū)以細(xì)菌(xìjūn)感染為主？第十六頁，共四十五頁。16編輯課件RI病原(bìngyuán)與地區(qū)差異

--小兒CAP病原的地區(qū)差異

1999-2000年，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月~17歲，病原檢出率79%

細(xì)菌(xìjūn)60%病毒45%肺炎支原體14%肺炎衣原體9%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.第十七頁，共四十五頁。17編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容兒童RI病原譜兒童細(xì)菌性RI病原學(xué)診斷(zhěnduàn)流行病學(xué)資料臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查抗生素的合理應(yīng)用第十八頁，共四十五頁。18編輯課件RI病原學(xué)判斷

流行病學(xué)資料--年齡(niánlíng)因素肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)(yǐnèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。

第十九頁，共四十五頁。19編輯課件RI病原學(xué)判斷(pànduàn)

臨床特點(diǎn)沒有一項(xiàng)臨床指標(biāo)可肯定細(xì)菌或病毒感染病程越長、年齡越小，細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性越大不同病原(bìngyuán)引起的呼吸道感染具有各自的一些特點(diǎn)第二十頁，共四十五頁。20編輯課件RI病原學(xué)診斷(zhěnduàn)

---非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性診斷指標(biāo)對(duì)判斷細(xì)菌或支原體可能有一定的參考價(jià)值如血白細(xì)胞總數(shù)和分類(fēnlèi)計(jì)數(shù)CRP、PCT、AKP、NBTCGA第二十一頁，共四十五頁。21編輯課件RI病原學(xué)診斷(zhěnduàn)

---病原特異性檢測

病毒、支原體感染的診斷相對(duì)較容易(róngyì)細(xì)菌性肺炎的確診較為困難第二十二頁，共四十五頁。22編輯課件病毒(bìngdú)病原學(xué)：確診標(biāo)本方法

NPA或痰病毒分離血雙份血清(xuèqīng)抗體測定(IgG滴度升高4倍以上)

NPA:鼻咽吸出物（脫落細(xì)胞）第二十三頁，共四十五頁。23編輯課件病毒(bìngdú)病原學(xué)：快速診斷標(biāo)本(biāoběn)方法NPA或痰病毒抗原檢測(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)

病毒核酸測定(PCR,RT-PCR,Geneprobe)血血特異IgM

(IgMcapture,IFA)

第二十四頁，共四十五頁。24編輯課件肺炎(fèiyán)支原體：確診

標(biāo)本方法

NPS或痰支原體分離血雙份血清(xuèqīng)抗體測定(IgG滴度升高4倍以上)

NPS:鼻咽分泌物第二十五頁，共四十五頁。25編輯課件肺炎(fèiyán)支原體：快速診斷標(biāo)本方法NPS或痰支原體抗原檢測(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)

支原體核酸(hésuān)測定(PCR,Geneprobe)血血特異IgM

(IgMcapture,IFA)

第二十六頁，共四十五頁。26編輯課件細(xì)菌性肺炎(fèiyán)的診斷細(xì)菌性肺炎的診斷(zhěnduàn)困難，主要是取材問題；肺穿刺培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但患兒和醫(yī)生均不易接受。咽拭子意義不大；痰取材困難，且易受咽部細(xì)菌污染第二十七頁，共四十五頁。27編輯課件鼻咽分泌物細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)北京地區(qū)156名學(xué)齡前兒童(értóng)鼻咽分泌物細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率100％肺炎球菌35.9％副流感嗜血桿菌24.4％金黃色葡萄球菌17.3％流感嗜血桿菌12.8％

中華兒科雜志1999；37(8):502第二十八頁，共四十五頁。28編輯課件細(xì)菌性肺炎的診斷(zhěnduàn)—痰培養(yǎng)接種前細(xì)胞學(xué)篩選：直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：2.5，為污染較少的合格(hégé)標(biāo)本；洗滌：用無菌生理鹽水順次漂洗，可減少咽部污染菌100-1000倍；定量培養(yǎng)，或半定量培養(yǎng)。純培養(yǎng)陽性第二十九頁，共四十五頁。29編輯課件培養(yǎng)結(jié)果診斷(zhěnduàn)意義:確定痰定量培養(yǎng)培養(yǎng)到病原菌>=107cfu/ml，如<=104cfu/ml則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)，如連續(xù)分離到同一細(xì)菌105~106cfu/ml二次以上，亦可認(rèn)為是病原菌；經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引(xīyǐn)的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌>=105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）BALF標(biāo)本>=104cfu/ml（半定量培養(yǎng)+~++）防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本>=103cfu/ml（半定量培養(yǎng)+）第三十頁，共四十五頁。30編輯課件培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果診斷意義:有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（>=+++）；合格痰標(biāo)本培養(yǎng)少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌。第三十一頁，共四十五頁。31編輯課件培養(yǎng)結(jié)果(jiēguǒ)診斷意義:無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌(pútáoqiújūn)、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長（<+++）。第三十二頁，共四十五頁。32編輯課件細(xì)菌性肺炎(fèiyán)的病原學(xué)Berman總結(jié)(zǒngjié)1096例肺穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，陽性率６２％，其中肺炎鏈球菌２７％流感嗜血桿菌２７％金黃色葡萄球菌１７％第三十三頁，共四十五頁。33編輯課件痰培養(yǎng)(péiyǎng)細(xì)菌譜

2000年9月~2001年3月痰培養(yǎng)結(jié)果：總樣本數(shù)1861份，陽性率19.99%其中肺炎克雷伯氏菌105株

大腸埃希氏菌75株

流感(liúɡǎn)嗜血桿菌64株

肺炎鏈球菌21株

金黃色葡萄球菌8株

第三十四頁，共四十五頁。34編輯課件小兒CAP的細(xì)菌(xìjūn)譜已發(fā)生明顯變化，

以肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌為主?第三十五頁，共四十五頁。35編輯課件

CAP病原學(xué)不明(bùmínɡ)的影響因素30％－60％難以確定病原學(xué)抗菌素的經(jīng)驗(yàn)使用是CAP病原學(xué)不明最常見(chánɡjiàn)的原因Onesingledose:肺炎鏈球菌培養(yǎng)陰性(Thorax1989,44:1031)未使用抗菌素將使肺炎鏈球菌檢出率提高1倍（QJMed1987,239:195）抗原法和PCR可以提高肺炎鏈球菌的檢出率EurRespirJ2002,20:1254第三十六頁，共四十五頁。36編輯課件CAP病原學(xué)不明的影響因素(yīnsù)

－細(xì)菌性肺炎診斷的困難微生物 問題肺炎鏈球菌 45-50%假陰性流感嗜血桿菌 假陰性率高金葡，GNB 痰敏感，不特異(tèyì)厭氧菌 常規(guī)不測軍團(tuán)菌 尿抗原法/培養(yǎng)特異，不敏感肺炎衣原體、支原體 抗體檢測結(jié)果滯后第三十七頁，共四十五頁。37編輯課件CAP流行病學(xué)–中國(zhōnɡɡuó)多中心研究

(劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006；29（1）:3-8)

2003年12月至2004年11月中國7個(gè)城市12個(gè)中心665例CAP患者細(xì)菌(xìjūn)與非典型菌多病原檢測第三十八頁，共四十五頁。38編輯課件CAP流行病學(xué)–中國成人(chéngrén)多中心研究

(劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006；29（1）:3-8)

肺炎(fèiyán)支原體126例（20.7％）肺炎鏈球菌63例（10.3％）流感嗜血桿菌56例（9.2％）肺炎衣原體40例（6.6％）肺炎克雷伯桿菌37例（6.1％）嗜肺軍團(tuán)菌31例（5.1％）金黃色葡萄球菌23例（3.8％）大腸桿菌10例（1.6％）卡他莫拉氏菌8例（1.3％）銅綠假單胞菌6例（1.0％）第三十九頁，共四十五頁。39編輯課件血/胸水培養(yǎng)(péiyǎng)國外肺炎血培養(yǎng)(péiyǎng)陽性率7％-17％，合并敗血癥者較高；化膿性胸膜炎者胸水培養(yǎng)陽性率較高，可高達(dá)33％。第四十頁，共四十五頁。40編輯課件兒童(értóng)RI：病毒or細(xì)菌?困難：沒有特異檢查可以準(zhǔn)確區(qū)分病毒、細(xì)菌混合感染常見臨床和流行病學(xué)可能有些幫助（但不絕對(duì)）外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值and/orESR升高(shēnɡɡāo)，C反應(yīng)蛋白（>40mg/L）、PCT升高提示細(xì)菌臨床特征：胸痛、咯黃痰、肺濕羅音多、X線實(shí)變或胸腔積液高度懷疑細(xì)菌，喘憋以病毒居多。CurrentOpinioninPediatrics,2003,15:121第四十一頁，共四十五頁。41編輯課件混合感染(gǎnrǎn)并不少見混合感染嬰幼兒混合感染多為病毒＋細(xì)菌(xìjūn)年長兒混合感染多為細(xì)菌＋非典型微生物第四十二頁，共四十五頁。42編輯課件小兒CAP與混合(hùn