手術(shù)室運(yùn)用PDCA提高手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率品管圈成果匯報(bào)書

手護(hù)圈活動(dòng)成果報(bào)告書圈名：手護(hù)圈改善主題：提高手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率活動(dòng)類別：√護(hù)理□綜合所屬醫(yī)院：人民醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別：√三級(jí)綜合醫(yī)院□三級(jí)?？漆t(yī)院□二級(jí)醫(yī)院□企業(yè)醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院所屬科室：手術(shù)室活動(dòng)時(shí)間：2016.03.01-2016.11.06

品管圈活動(dòng)目錄一、圈介紹 2-3（一）圈組成 2（二）圈名意義 3（三）圈徽意義 3二、主題選定3-4（一）選題過程 3（二）本期活動(dòng)主題 3（三）名詞定義及衡量指標(biāo)3-4（四）選題背景與理由 4三、活動(dòng)計(jì)劃擬定 4-5四、現(xiàn)況把握 5-8（一）現(xiàn)狀分析5-6（二）流程圖6（三）查檢結(jié)果分析6-8（四）結(jié)論8五、目標(biāo)設(shè)定9（一）目標(biāo)值設(shè)定 9（二）設(shè)定理由9（三）參考文獻(xiàn)9六、解析9-12（一）原因分析9（二）要因分析9-10（三）真因驗(yàn)證10-12（四）改進(jìn)重點(diǎn)12七、對(duì)策擬定12-15八、對(duì)策實(shí)施與檢討16-21九、效果確認(rèn)22-27（一）有形成果22-25（二）無形成果25-26十、標(biāo)準(zhǔn)化26十一、檢討與改進(jìn)26-27十二、下期活動(dòng)主題27-28一、圈介紹（一）圈組成圈名：手護(hù)圈成立時(shí)間：2016年2月成員人數(shù)：10人平均年齡：32歲圈長(zhǎng)：輔導(dǎo)員：所屬單位：人民醫(yī)院?jiǎn)挝浑娫挘喝T：（二）圈名意義：醫(yī)護(hù)攜手，關(guān)愛生命，守護(hù)安全（三）圈徽意義：中間的三心代表手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士三方，三線代表手術(shù)人員三步安全核查，外圈是一雙大手，寓意手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員用愛陪伴，用心呵護(hù)。二、主題選定（一）選題過程主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目重要性迫切性可行性上級(jí)政策圈能力總分順序選定提高手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率55554241提高手術(shù)人員外科手消毒正確率55534223降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷發(fā)生率53533195降低手術(shù)器械術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生率55544232提高高危壓瘡患者護(hù)理措施落實(shí)的有效率53544214評(píng)價(jià)說明重要性迫切性可行性上級(jí)政策圈能力分?jǐn)?shù)不重要半年后解決不可行沒聽說過需多部門配合1重要下次解決可行偶爾聽說需1部門配合3非常重要盡快解決非常可行常常提醒可自行解決5注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過程；票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。本期活動(dòng)主題提高手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率（三）名詞定義及衡量指標(biāo)1.名詞定義：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士三方，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，依據(jù)手術(shù)安全核查表的內(nèi)容共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等信息進(jìn)行核查的工作。來源：2010年3月17日，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào)）的通知2.衡量指標(biāo)手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率=手術(shù)安全核查正確執(zhí)行項(xiàng)次/手術(shù)安全核查應(yīng)執(zhí)行項(xiàng)次×100%（四）選題背景與理由1.選題背景手術(shù)室是外科診療和搶救的重要場(chǎng)所，全世界每年有2.34億患者實(shí)施手術(shù)，約有100萬人因手術(shù)死亡，約700萬人造成嚴(yán)重殘疾。國(guó)內(nèi)外因手術(shù)安全核查不到位所致的手術(shù)安全事件也屢見報(bào)端，給患者帶來痛苦甚至無法挽回的損失。為減少手術(shù)失誤，2007年以來，許多國(guó)家相繼發(fā)布“患者安全目標(biāo)”，把“嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤”做為重要的目標(biāo)之一。2010年，衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)文件，要求全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)安全核查制度，2011版的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也將此納入核心條款。2.選題理由對(duì)患者而言：減輕痛苦，減少醫(yī)療支出，保證生命安全。對(duì)科室而言：保證正確的患者在正確的部位，實(shí)施正確的手術(shù)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。對(duì)醫(yī)院而言：提高患者滿意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。三、活動(dòng)計(jì)劃擬定手護(hù)圈一期活動(dòng)計(jì)劃表時(shí)間步驟責(zé)任人使用手法30%2016年3月1日-2016年3月4日主題選定頭腦風(fēng)暴評(píng)價(jià)法2016年3月1日-2016年3月5日計(jì)劃擬定小組討論甘特圖2016年3月6日-2016年5月7日現(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖2016年5月8日-2016年5月11日目標(biāo)設(shè)定查閱文獻(xiàn)小組討論柱狀圖2016年5月11日-2016年5月26日解析頭腦風(fēng)暴小組討論評(píng)價(jià)法魚骨圖柏拉圖2016年5月27日-2016年5月31日對(duì)策擬定頭腦風(fēng)暴評(píng)價(jià)法40%2016年6月1日-2016年8月31日對(duì)策實(shí)施與檢討頭腦風(fēng)暴查檢表小組討論P(yáng)DCA20%2016年9月1日-2016年9月25日效果確認(rèn)柏拉圖柱狀圖雷達(dá)圖推移圖2016年9月26日-2016年10月15日標(biāo)準(zhǔn)化小組討論流程圖SOP10%2016年10月16日-2016年10月31日檢討與改進(jìn)頭腦風(fēng)暴小組討論2016年11月1日-2016年11月6日成果發(fā)表注： 線為實(shí)施線， 線為計(jì)劃線四、現(xiàn)況把握（一）現(xiàn)狀分析2008年5月，我院根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《患者十大安全目標(biāo)》，制定《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》，同年6月啟用《手術(shù)病人手術(shù)部位及手術(shù)方式確認(rèn)記錄表》。2010年3月醫(yī)教處發(fā)文，要求手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，按照要求實(shí)施“三方”、“三步”核查并填寫《手術(shù)安全核查表》，同時(shí)要求擇期手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率100℅，以確保為正確的患者在正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)。由于手術(shù)安全核查改變了手術(shù)人員原有的思想認(rèn)識(shí)和工作習(xí)慣，且核查涉及部門多、環(huán)節(jié)多、人員多，管理難度大。從日常的檢查結(jié)果來看，2015年1月-2015年12月手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率僅72.1%，與文獻(xiàn)中查閱到的國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比有一定的差距，存在較大的安全隱患。（二）與現(xiàn)況有關(guān)的流程圖附：改進(jìn)前的手術(shù)安全核查流程重點(diǎn)查檢患者進(jìn)入手術(shù)室重點(diǎn)查檢患者進(jìn)入手術(shù)室核查人員的資質(zhì)、核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容是否完整、三方是否共同核對(duì)、簽字是否規(guī)范麻醉實(shí)施前核查人員的資質(zhì)、核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容是否完整、三方是否共同核對(duì)、簽字是否規(guī)范麻醉實(shí)施前核查人員的資質(zhì)、核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容是否完整、三方是否共同核對(duì)、簽字是否規(guī)范手術(shù)開始前核查人員的資質(zhì)、核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容是否完整、三方是否共同核對(duì)、簽字是否規(guī)范手術(shù)開始前核查人員的資質(zhì)、核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容是否完整、三方是否共同核對(duì)、簽字是否規(guī)范手術(shù)結(jié)束后核查人員的資質(zhì)、核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容是否完整、三方是否共同核對(duì)、簽字是否規(guī)范手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)入病房/PACU/ICU患者轉(zhuǎn)入病房/PACU/ICU（三）查檢結(jié)果分析1.2016年3月6日至5月7日，對(duì)30例手術(shù)患者三方三步手術(shù)安全核查執(zhí)行情況進(jìn)行查檢（查檢表見附件1），查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如下：手術(shù)安全核查執(zhí)行情況查檢表查檢重點(diǎn)查檢次數(shù)正確次數(shù)缺陷次數(shù)麻醉實(shí)施前患者姓名、性別、年齡正確30300手術(shù)部位與標(biāo)示正確30327手術(shù)方式確認(rèn)30300手術(shù)知情同意30300麻醉知情同意30300麻醉方式確認(rèn)30300麻醉設(shè)備安全檢查完成30300術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確30264皮膚完整性檢查30255靜脈通道建立完成30300核查患者有無過敏史/藥物皮試結(jié)果30300感染性疾病篩查結(jié)果30273術(shù)前備血30291假體/體內(nèi)植入物/影像學(xué)資料30300手術(shù)開始前患者姓名、性別、年齡正確30300手術(shù)方式確認(rèn)30300手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警30030手術(shù)物品準(zhǔn)備30300手術(shù)結(jié)束后患者姓名/性別/年齡正確30300實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)30300手術(shù)用物清點(diǎn)正確30300術(shù)中用藥、輸血的核查30237手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)/處置正確30300皮膚完整性檢查30300各種管路檢查/標(biāo)識(shí)30282患者去向確認(rèn)30300手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士提前簽名或漏簽名30921手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士三方共同核查30030對(duì)手術(shù)安全核查查檢中的缺陷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，制作改善前手術(shù)安全核查執(zhí)行缺陷柏拉圖手術(shù)安全核查執(zhí)行情況查檢缺陷統(tǒng)計(jì)表缺陷項(xiàng)目缺陷例次累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士三方共同核查3023.1%手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警3046.2%手術(shù)部位與標(biāo)示正確2766.9%手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士提前簽名或漏簽名2183.1%術(shù)中用藥、輸血的核查788.5%皮膚完整性檢查592.3%術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確495.4%感染性疾病篩查結(jié)果397.7%各種管路檢查/標(biāo)識(shí)299.2%術(shù)前備血1100%合計(jì)：1303.改善前手術(shù)安全核查執(zhí)行缺陷柏拉圖（四）結(jié)論根據(jù)80/20原則，本次活動(dòng)改善重點(diǎn)有4項(xiàng)：手術(shù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行三方三步共同核查手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估預(yù)警手術(shù)部位標(biāo)示不正確手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士提前或漏簽名。五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定改善前手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率為72.1%目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=72.1%+（1-72.1%）×83.1%×80%=90.6%（二）設(shè)定理由本圈成員匯集了參與手術(shù)安全核查的三方手術(shù)人員，包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士。依據(jù)主題選定表，本圈能力為80%，改善重點(diǎn)為83.1%，文獻(xiàn)查閱結(jié)果：我國(guó)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過PDCA、QCC持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率在88.1%-96.3%區(qū)間。我科手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率雖然只有72.1%，但改善重點(diǎn)明確，結(jié)合圈能力，相信通過努力可以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。參考文獻(xiàn)1.2010年3月17日，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào)）的通知2.2011年版的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《護(hù)理學(xué)雜志》2015年7月第30卷第14期《PDCA循環(huán)在提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率中的應(yīng)用》《護(hù)士進(jìn)修雜志》2015年4月第30卷第8期《數(shù)字化視頻監(jiān)控在手術(shù)安全核查制度中的應(yīng)用與管理5.《護(hù)理學(xué)雜志》2016年5月第31卷第10期《品管圈活動(dòng)提高手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率》六、解析（一）原因分析對(duì)現(xiàn)況查檢中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行小組討論、頭腦風(fēng)暴，尋找引起問題的原因有手術(shù)人員思想不重視、缺乏責(zé)任感、存在僥幸心理，醫(yī)護(hù)三方缺乏有效溝通，宣傳教育也不到位；科室未及時(shí)學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)安全核查相關(guān)制度和流程未按要求及時(shí)修訂，核查主持人也未明確規(guī)定；手術(shù)工作量大，人力資源不足，術(shù)晨工作內(nèi)容多致手術(shù)人員入手術(shù)間的時(shí)間遲；醫(yī)院和科室未對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行規(guī)范化的手術(shù)安全核查操作培訓(xùn)，同時(shí)也缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制。（二）要因分析將手術(shù)安全核查中存在的問題繪制成魚骨圖，找到以下6個(gè)要因:1.手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)參與核查的人員少。2.手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善。3.手術(shù)人員術(shù)晨工作內(nèi)容多，入手術(shù)間的時(shí)間遲。4.人力資源不足，手術(shù)工作量大。5.醫(yī)院或科室未對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)。6.缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制。（三）真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證遵循三現(xiàn)原則。（1）根據(jù)以上魚骨圖選出來的6個(gè)要因，由品管圈成員對(duì)2016年5月13日至5月26日的手術(shù)安全核查執(zhí)行情況進(jìn)行查檢，采用的方法有：現(xiàn)場(chǎng)查看、查看監(jiān)控視頻、問卷調(diào)查、查閱醫(yī)院制度、考核記錄等。真因驗(yàn)證結(jié)果如下：真因驗(yàn)證一：手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善要因驗(yàn)證方法制度條目結(jié)果結(jié)論手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善查閱我院《規(guī)章制度匯編》164手術(shù)安全核查制度及流程未及時(shí)更新，手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程未建立確定為真因查檢時(shí)間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗(yàn)證二：手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)參與核查的人員少要因驗(yàn)證方法人數(shù)結(jié)果結(jié)論手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)不足調(diào)查表30手術(shù)人員回答正確的只有50項(xiàng)得分率為20.8%確定為真因主動(dòng)參與安全核查的人員少現(xiàn)場(chǎng)查看78被動(dòng)查對(duì)或不查對(duì)的人數(shù)高達(dá)76.9%查檢時(shí)間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗(yàn)證三：未對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)要因驗(yàn)證方法人數(shù)比例結(jié)論未對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)查表30100%確定為真因查檢時(shí)間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗(yàn)證四：手術(shù)人員術(shù)晨工作內(nèi)容多，入手術(shù)間的時(shí)間遲要因驗(yàn)證方法手術(shù)人數(shù)比例結(jié)論手術(shù)人員入手術(shù)間的時(shí)間遲查看手術(shù)間監(jiān)控視頻5080%確定為真因查檢時(shí)間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗(yàn)證五：缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制:要因驗(yàn)證方法份數(shù)比例結(jié)論缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制查閱職能部門2010.3-2016.2質(zhì)控考核記錄7091.4%確定為真因查閱醫(yī)院2010.3-2016.2文件60100%查檢時(shí)間：2016年5月13至5月26日查檢人：真因驗(yàn)證驗(yàn)證六：人力資源不足、手術(shù)人員工作量大要因驗(yàn)證方法人數(shù)比例結(jié)論人力資源不足、手術(shù)人員工作量大統(tǒng)計(jì)2016年5月13至5月26日手術(shù)人員的工作量，計(jì)算日均數(shù)5020%（日均手術(shù)時(shí)間超過8h的算工作量大）不是真因查檢時(shí)間：2016年5月13至5月26日查檢人：（四）根據(jù)以上真因，確定下一步改進(jìn)重點(diǎn)為：1.修訂手術(shù)安全核查制度及流程，建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程。2.提高手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的思想認(rèn)識(shí)和參與意識(shí)，變被動(dòng)查對(duì)、不查對(duì)為主動(dòng)查對(duì)。3.對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程的培訓(xùn)，掌握核查時(shí)機(jī)、核查內(nèi)容、核查方法、核查流程以及核查人員的資質(zhì)要求等。4.調(diào)整工作模式，將術(shù)晨工作內(nèi)容前移，保證手術(shù)人員準(zhǔn)點(diǎn)入室，準(zhǔn)時(shí)參與手術(shù)安全核查。5.完善監(jiān)督考核機(jī)制。七、對(duì)策擬定問題點(diǎn)原因分析解決對(duì)策評(píng)價(jià)總分總分采行提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善1.未及時(shí)學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）對(duì)手術(shù)安全核查的要求2.未按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)修訂手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程1.組織學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）對(duì)手術(shù)安全核查的檢查標(biāo)準(zhǔn)5050501502016.06．012.成立手術(shù)安全核查制度修定小組，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)修訂相關(guān)制度及流程5050501502016.06.03-2016.06.083.將修訂后的制度及流程呈報(bào)給醫(yī)教處審批，審批通過后由醫(yī)教處發(fā)文全院遵照實(shí)施5050501502016.06．09-2016.06.10手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)參與核查的意識(shí)低1.手術(shù)人員思想不重視，缺乏責(zé)任感2.手術(shù)醫(yī)生、麻醉師認(rèn)為手術(shù)安全核查是護(hù)理人員的事，與自己無關(guān)3.手術(shù)人員認(rèn)為安全核查是在浪費(fèi)時(shí)間4.手術(shù)安全核查的宣傳力度不夠1.通過科會(huì)、醫(yī)療護(hù)理查房、安全警示教育等形式提高手術(shù)人員的思想認(rèn)識(shí)和主動(dòng)參與意識(shí)5050501502.專業(yè)組長(zhǎng)做好組內(nèi)人員手術(shù)安全核查的宣傳、指導(dǎo)和督查。5050501503.請(qǐng)?jiān)和鈱＜遗嘤?xùn)、指導(dǎo)5040501404.以三甲復(fù)審為契機(jī)，加大宣傳力度50505050醫(yī)院或科室未對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)1．手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程不完善管理者重視不夠1.組織學(xué)習(xí)修訂后的手術(shù)安全核查制度、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及其流程，掌握其內(nèi)容、方法5050501502.開展手術(shù)安全核查情景演練，確定三方三步核查的具體實(shí)施方法。5050501503.制作手術(shù)安全核查視頻，在外科微信群發(fā)布，供手術(shù)人員學(xué)習(xí)5044501444.對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具體做法。505050150手術(shù)人員入手術(shù)間的時(shí)間遲術(shù)晨交班時(shí)間較長(zhǎng)手術(shù)人員術(shù)晨查房、開醫(yī)囑，工作內(nèi)容較多1.控制術(shù)晨交班時(shí)間5050501502.將術(shù)晨查房、開醫(yī)囑時(shí)間調(diào)整到術(shù)前一日或術(shù)晨交班前505050150缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制1.醫(yī)院層面和科室層面對(duì)手術(shù)安全核查督查力度不夠2.手術(shù)安全核查涉及科室多、環(huán)節(jié)多、人員多，考核力度不夠1.成立手術(shù)安全核查督查小組，每日檢查，將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到個(gè)人和醫(yī)院職能部門5050501502.醫(yī)院職能部門每月匯總分析，對(duì)問題人員和問題科室進(jìn)行考核，并通過醫(yī)院OA系統(tǒng)全院通報(bào)5050501503.爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持505050150注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共10人，總分150分，依80/20定律，120分以上為實(shí)行對(duì)策。對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策一對(duì)策名稱修訂手術(shù)安全核查制度及流程，制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程主要因素未及時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，未按標(biāo)準(zhǔn)要求及時(shí)修訂手術(shù)安全核查相關(guān)制度及流程改善前：手術(shù)安全核查未明確主持人，查對(duì)工作流于形式，簽名也極其不規(guī)范。手術(shù)部位只有極個(gè)別的手術(shù)醫(yī)生在標(biāo)記，而且標(biāo)記的方法、顏色完全不統(tǒng)一、不規(guī)范。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也未實(shí)施。對(duì)策內(nèi)容：學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，充分理解國(guó)家要求和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。按照標(biāo)準(zhǔn)修訂手術(shù)安全核查制度及流程，明確三步核查的主持人均為麻醉師，有利于手術(shù)安全核查工作的開展按照標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度及流程，統(tǒng)一手術(shù)部位標(biāo)示的時(shí)機(jī)、責(zé)任人、標(biāo)記的顏色和方法按照標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程，明確評(píng)估內(nèi)容、方法、責(zé)任人。將修訂或制定的制度及流程報(bào)醫(yī)教處審批P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：、趙學(xué)彬?qū)嵤r(shí)間：1、6月1日，組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，充分理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)安全核查的要求。2、6月3日-6月8日，按照標(biāo)準(zhǔn)要求，修訂手術(shù)安全核查制度及流程，制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程3、6月9日-6月10日，將修訂后的手術(shù)安全核查制度及流程、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度及流程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程上報(bào)醫(yī)教處審批DA對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容C對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后對(duì)比項(xiàng)目改進(jìn)前改進(jìn)后手術(shù)安全核查制度及流程不完善完善手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度及流程無有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程無有對(duì)策二對(duì)策名稱提高手術(shù)人員的思想認(rèn)識(shí)，改變行為習(xí)慣，變被動(dòng)查對(duì)或不查對(duì)為主動(dòng)查對(duì)主要因素大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師認(rèn)為手術(shù)安全核查浪費(fèi)時(shí)間，影響手術(shù)開展，總認(rèn)為是護(hù)理人員的工作，與自己無關(guān)改善前：安全核查流于形式對(duì)策內(nèi)容：通過科會(huì)、醫(yī)療護(hù)理查房、安全警示教育，提高手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)專業(yè)組長(zhǎng)加強(qiáng)組內(nèi)手術(shù)人員的宣傳、指導(dǎo)和監(jiān)督，逐步改變手術(shù)人員安全核查的行為習(xí)慣，變被動(dòng)查對(duì)、不查對(duì)為主動(dòng)查對(duì)以三甲復(fù)審為契機(jī)，請(qǐng)?jiān)和鈱＜遗嘤?xùn)、指導(dǎo)P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：1.6月11日至6月15日，在科會(huì)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全核查的重要性，同時(shí)通過醫(yī)護(hù)查房、安全警示教育，提高手術(shù)人員的安全意識(shí)。2.6月16日至6月20日，專業(yè)組長(zhǎng)對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程的宣傳和指導(dǎo)，督促手術(shù)人員主動(dòng)參與、正確實(shí)施3.6月22日，院外專家到我院做三甲復(fù)審前的培訓(xùn)和指導(dǎo)，在會(huì)上專門提到手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示怎么做、怎么查。4.6月16日至6月30日，在院周會(huì)、科主任會(huì)以及日常工作中加大宣傳力度，使手術(shù)安全核查工作入心入腦。DA對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策C對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后對(duì)比項(xiàng)目改進(jìn)前改進(jìn)后手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)23%100%手術(shù)人員主動(dòng)參與安全核查0100%對(duì)策三對(duì)策名稱對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的規(guī)范化培訓(xùn)主要因素醫(yī)院和科室未對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的培訓(xùn)，手術(shù)人員不知如何執(zhí)行改善前：手術(shù)人員不知手術(shù)安全核查怎樣查？查哪些內(nèi)容，？手術(shù)部位標(biāo)示五花百門，不統(tǒng)一、不規(guī)范。對(duì)策內(nèi)容：1.組織學(xué)習(xí)修訂后的手術(shù)安全核查制度、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程，確定核查的主持人、核查的時(shí)機(jī)、核查的內(nèi)容、核查的方法以及手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的正確操作方法。2.開展手術(shù)安全核查情景演練，確定三方三步核查的具體操作方法。3.將最終定稿的情景演練拍成視頻，發(fā)布到外科微信群供所有手術(shù)人員學(xué)習(xí)。4.對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具體做法。P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：1.6月12日至6月15日，組織學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及其流程，經(jīng)圈員討論制定手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具體做法。2.6月16日至6月20日，開始手術(shù)安全核查情景演練。3.6月21至6月23日，將最終定稿的手術(shù)安全核查情景演練拍成視頻，并發(fā)布到外科微信群供所有的手術(shù)人員參考學(xué)習(xí)。4.6月24日-7月20日，圈員負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)DA對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容C對(duì)策效果確認(rèn)：培訓(xùn)前后對(duì)比項(xiàng)目培訓(xùn)前培訓(xùn)后手術(shù)安全核查主持人明確0100%手術(shù)人員知曉手術(shù)安全核查的時(shí)機(jī)、內(nèi)容、方法、實(shí)施者12%100%手術(shù)人員知曉手術(shù)部位標(biāo)示的顏色、方法、操作者、參與者9%100%手術(shù)人員知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容、評(píng)估分?jǐn)?shù)的計(jì)算及其意義的判斷0100%三方三步核查規(guī)范執(zhí)行0100%對(duì)策四對(duì)策名稱調(diào)整工作模式，保證手術(shù)人員準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入手術(shù)間，準(zhǔn)時(shí)開始手術(shù)安全核查主要因素手術(shù)人員術(shù)晨工作內(nèi)容多，不能準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入手術(shù)間改善前：術(shù)晨交班、查房、開醫(yī)囑、簽同意書等，導(dǎo)致手術(shù)人員不能準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入手術(shù)間，準(zhǔn)時(shí)開始手術(shù)安全核查。對(duì)策內(nèi)容：控制術(shù)晨交班時(shí)間。將查房、開醫(yī)囑、簽同意書的時(shí)間前移，可選擇術(shù)前一日下午或術(shù)晨交班前P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：趙飛實(shí)施時(shí)間：1.6月24日開始，術(shù)晨交班簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，要求必須在8:20分結(jié)束，將原來的30-40分鐘的交班時(shí)間控制到20分鐘之內(nèi)。2.6月24日開始，醫(yī)教處通知手術(shù)科室將查房、開醫(yī)囑等術(shù)晨工作內(nèi)容前移，保證手術(shù)人員準(zhǔn)點(diǎn)入室，準(zhǔn)時(shí)開始手術(shù)安全核查。DA對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策C對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后對(duì)比項(xiàng)目改進(jìn)前改進(jìn)后手術(shù)人員準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入手術(shù)間26%100%對(duì)策五對(duì)策名稱完善監(jiān)督考核機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查工作主要因素手術(shù)安全核查工作涉及部門多、環(huán)節(jié)多、人員多，管理難度大改善前：由于沒有監(jiān)督約束機(jī)制，部分思想不重視甚至抵觸的人員，不能有效規(guī)范的實(shí)施手術(shù)安全核查工作對(duì)策內(nèi)容：麻醉科成立手術(shù)安全核查督查小組，每日檢查，將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到個(gè)人和醫(yī)院職能部門職能部門建立問題臺(tái)賬，每月追蹤檢查職能部門每月匯總檢查結(jié)果，梳理問題，并對(duì)問題人員和問題科室進(jìn)行排序和考核，通過醫(yī)院OA系統(tǒng)全院通報(bào)爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持，作為持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查工作的堅(jiān)強(qiáng)后盾P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：、實(shí)施時(shí)間：1.6月20日，醫(yī)教處發(fā)文，公布手術(shù)安全核查執(zhí)行不到位的檢查考核方案2.6月26日麻醉科成立手術(shù)安全核查督查小組，負(fù)責(zé)每日檢查和匯報(bào)。3.7月1日起，職能部門建立問題臺(tái)賬，每月追蹤檢查4.7月1日起，職能部門每月匯總分析，對(duì)麻醉科呈報(bào)的問題進(jìn)行梳理、排序、考核，并通過醫(yī)院OA系統(tǒng)全院通報(bào)。5.7月5日，8月16日，院長(zhǎng)主持的兩場(chǎng)質(zhì)量追蹤會(huì)上要求所有手術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查。DA對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策C對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后對(duì)比項(xiàng)目改進(jìn)前改進(jìn)后手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率72.1%99%手術(shù)部位標(biāo)示正確執(zhí)行率42.