體檢中心運用PDCA降低體檢中心體檢者漏檢率品管圈成果匯報書

品管圈(QCC)活動成果報告書圈名：Yeah改善主題：降低體檢中心體檢者漏檢率活動類別：□護理■綜合所屬醫(yī)院：中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院級別：■三級綜合醫(yī)院□三級專科醫(yī)院□二級醫(yī)院□企業(yè)醫(yī)院或民營醫(yī)院所屬科室：體檢中心活動時間：2016年1月4日-7月29日品管圈活動目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介紹 （3）（二）圈名意義 （3）（三）圈徽意義 （3）（四）上期活動成果追蹤 （3）二、主題選定 （4）（一）選題過程 （4）（二）本次活動主題 （4）（三）名詞定義及衡量指標 （4）（四）選題背景與理由 （5）三、活動計劃擬定 （6）四、現況把握 （7）（一）流程圖 （7）（二）查檢表 （8）（三）改善前柏拉圖 （9）（四）結論 （9）五、目標設定 （10）（一）目標值設定 （10）（二）設定理由 （10）六、解析 （11）（一）原因分析 （11）（二）要因分析 （12）（二）真因驗證 （16）七、對策擬定 （19）八、對策實施與檢討 （22）九、效果確認 （25）（一）有形成果 （25）（二）無形成果 （27）十、標準化 （28）十一、檢討與改進 （31）十二、下期活動主題 （32）一、圈的介紹(一)圈的組成圈名：Yeah成立日期：2016年1月成員人數：11人平均年齡：35.1歲圈長：（主管護師，大門診護士長）輔導員：所屬單位：體檢中心聯系電話：圈員：主要工作：針對門診部的醫(yī)療、護理、體檢、預防、科研、教學等工作中存在的問題，進行進一步改進、完善。活動期間：2016年1月至2016年7月(二)圈名意義：“Y（yearly）”：每年的；“E（examination）”：體檢；“A（all）”：所有；“H（health）”：健康。Yearlyexaminationallhealth，寓意所有來我科的體檢者都保持健康，同時也是我們所有圈員的一種美好愿望，希望人人都能享受健康，更希望通過我們的努力，讓更多的人變得越來越健康。(三)圈徽意義：“Yeah”的手勢與圈名緊緊相扣，同時成功二字也表現出了我們所有人的愿望。選擇紅色是因為紅色代表著吉祥、喜氣、熱烈、奔放、激情、斗志，我們的圈員正是懷著如此的熱情展開工作。(四)上期活動成果追蹤：無。二、主題選定選題過程：主題評價題目提案人迫切性上級政策達成性新穎性圈能力總分排序選定降低TDP照射安全不良事件發(fā)生率32553232391902提高體檢中心護理滿意度28503228391775提高體檢報告發(fā)放規(guī)范率24502824391653降低體檢中心體檢者漏檢率38553632392001降低體檢中心醫(yī)患糾紛發(fā)生率18502430391614評價說明分數/評價項目迫切性上級政策達成性新穎性圈能力1半年后再說吧沒聽說過困難新穎需多個單位配合3明天再說偶爾告知較困難較新穎需一個單位配合5分秒必爭常常提醒簡易不新穎能自行解決注：以評價法進行主題評價，共11人參與選題過程；票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題：規(guī)范體檢工作，降低體檢中心體檢者漏檢率。（三）名詞定義及衡量指標：（1）體檢：是體格檢查的簡稱，指通過醫(yī)學手段和方法對受檢者的身體檢查。是醫(yī)療的診斷環(huán)節(jié)，是針對癥狀或疾病及其相關因素的診察手段。（2）漏檢率：檢驗員在檢驗報告中發(fā)現的有漏檢項目指引單占據當次檢驗指引單總數量的百分比。100%X調查的體檢者人數發(fā)生漏檢項目的體檢者人數=體檢中心體檢者漏檢率（3）衡量指標：100%X調查的體檢者人數發(fā)生漏檢項目的體檢者人數=體檢中心體檢者漏檢率（四）選題背景與理由：（1）選題背景：定期進行健康體檢是早期預防治療疾病的重要途徑。通過體檢可以達到早發(fā)現、早預防、早診斷、早治療，控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。而目前我科的體檢者對體檢并不重視，出現較多漏項，使體檢不能及時、準確地反映出體檢者健康狀況，甚至導致部分疾病的遺漏，耽誤臨床治療的最佳時間。（2）選題理由1.對醫(yī)院而言：①避免了不必要的醫(yī)患糾紛，提高了醫(yī)院的形象。②樹立醫(yī)院品牌服務形象。2.對科室而言：①規(guī)范優(yōu)化體檢流程，提高護理質量。②減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.對體檢者而言：體檢者利益得到了保證，減少因漏診造成的延誤最佳治療的時間。4.對個人而言：①提升服務意識及個人主觀能動性。②提高患者滿意度。三、活動計劃擬訂四、現狀把握(一)與主題相關的工作流程圖體檢開始體檢開始個人體檢單位持卡體檢個人體檢單位持卡體檢單位團體體檢單位團體體檢前臺打體檢指引單前臺打體檢指引單體檢咨詢室選項目體檢咨詢室選項目打體檢指引單項目完成后，指引單交前臺，護士檢查是否漏項項目完成后，指引單交前臺，護士檢查是否漏項按指引單項目進行體檢按指引單項目進行體檢同意同意無無體檢者交指引單，等待結果有體檢者交指引單，等待結果有電話通知本人檢查護士再次查對檢驗結果是否漏項電話通知本人檢查護士再次查對檢驗結果是否漏項有有無無醫(yī)師總檢，打印報告單醫(yī)師總檢，打印報告單團體體檢報告由單位統(tǒng)一領取個人及持卡體檢報告憑回執(zhí)單3-5個工作日后到體檢咨詢室領取團體體檢報告由單位統(tǒng)一領取個人及持卡體檢報告憑回執(zhí)單3-5個工作日后到體檢咨詢室領取放棄放棄體檢結束體檢結束(二)查檢表（1）期間：2016年1月18日至1月30日收集對象：體檢中心體檢者1275人（2）查檢表制定：（3）數據結果分析：1、調查漏檢人數合計：201人2、漏檢項目合計：日期項目18日19日20日21日22日25日26日27日28日29日30日合計物理檢查漏項1198109810987998小便檢查漏項5765566776767放射檢查漏項0541332144330心電圖漏項0201112232115彩超漏項0210103202112血液生化漏項010000010002合計1626191719182322222121224查檢項目數量所占比例（%）累計百分比（%）物理檢查漏項9834%34%小便檢查漏項6724%58%放射檢查漏項3018%76%心電圖漏項1512%88%彩超漏項1210%98%血液生化漏項22%100%合計224100%100%(三)改善前柏拉圖（四）結論2016年1月18日至1月31日，共調查體檢中心體檢者1275人，漏檢人數共計201人，漏檢項目數合計224例，漏檢率為15.76%，漏檢項目包括物理檢查、小便檢查、放射檢查、心電圖檢查、彩超檢查、血液生化檢查，結合柏拉圖，根據80/20的原則，確定物理檢查、小便檢查、放射檢查為改善項目。五、目標設定（一）目標值設定：漏檢率現狀值：15.76%改善重點：84%圈能力：39/11/5=70.9%(二)設定理由（附錄圖1）目標值=現狀值－改善值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=15.76%-（15.76%×84%×70.9%）=6.37%降幅9.39%降幅9.39%附錄圖1目標設定柱狀圖六、解析（1）物理檢查漏項魚骨圖分析：（一）原因分析（1）物理檢查漏項魚骨圖分析：（2）小便檢查漏項魚骨圖分析：（3）放射檢查漏項魚骨圖分析：（二）要因分析（1）物理檢查漏項要因分析（說明：5=非常有影響，3=普通影響；1=沒什么影響）：姓名項目王雨谷許毅李琴李巖峰楊倩吳娟余美娜張文芬鐘瑩呂茂霞陳昱吉合計管理核對不嚴3331111111319引導不夠1111333111117審查不仔細5355335535345監(jiān)督制度不完善1111111111111監(jiān)督力度不夠1111111333319培訓不足3353531313131未及時反饋總結1111111111111人員宣教不夠5355535535347溝通能力不夠1131113113521體檢意識淡薄5533315555545主動服務意識差1111333111117對項目不了解1131113311117工作繁忙1111111111111不重視1111331111115無意漏檢1111111111111時間繁忙3331111111117環(huán)境聲音嘈雜1111131111113標示不夠5555333555347檢查科室設置不合理5555555535553場地小1111113111113空間小1111111111111體檢人員多、扎堆5555553335549其它打印錯誤1111111111111實習同學不熟悉1111111111111共11人投票，總分：11*5=55分，根據80/20的原則，超過44分為圈員圈選出的要因，包括：審查不仔細、宣教不夠、體檢意識淡薄、標示不夠、檢查科室設置不合理、體檢人員過多。（2）小便檢查漏項要因分析（說明：5=非常有影響，3=普通影響；1=沒什么影響）：姓名項目王雨谷許毅李琴李巖峰楊倩吳娟余美娜張文芬鐘瑩呂茂霞陳昱吉合計管理核對不嚴1113311113117引導不夠3331113333327審查不仔細1111111111111監(jiān)督制度不完善3311111311117監(jiān)督力度不夠3333111333125培訓不足3333111513327未及時反饋總結1111331111115人員宣教不夠5553555533549溝通解釋不到位1113331111117重視程度不夠3333111333529主動服務意識差5331111311121不了解項目5555553553551工作繁忙11111111111121體檢意識淡薄5555533555551無意漏檢1111111111111核查不嚴5555355555149實習生參與操作1111111111111材料標本箱位置不合理5555333553345條碼遇水顯示不清1111111111111刻度不明顯3335553355545密封蓋設計不合理11111111111121環(huán)境標本存放位置不合理1333311333327存放處標示不清11111111111121場地窄1111111111111空間小3311111131117其它打印錯誤1111111111111實習同學不熟悉3333111111119共11人投票，總分：11*5=55分，根據80/20的原則，超過44分為圈員圈選出的要因，包括：宣教不夠、不了解項目、體檢意識淡薄、核查不嚴、標本箱位置不合理、刻度不明顯（3）放射檢查漏項要因分析（說明：5=非常有影響，3=普通影響；1=沒什么影響）：姓名項目王雨谷許毅李琴李巖峰楊倩吳娟余美娜張文芬鐘瑩呂茂霞陳昱吉合計管理核對不嚴3311113311119引導不夠5555333555347審查不仔細3333111111119監(jiān)督制度不完善3311111311117監(jiān)督力度不夠3333111333125培訓不足1111333111117未及時反饋總結1111111111111人員宣教不夠1113331111117溝通能力欠佳5555333555549重視程度不夠1111111133115主動服務意識差3331111133323對項目不了解5555333555549工作繁忙1111333111117不重視1111111111111無意漏檢1111311111113文化程度不一1111111111111自身身體原因1113311111115缺乏慎獨精神1111131111113人員缺乏1111113111113環(huán)境聲音嘈雜1111111111111標示不清5555533335547場地小1111111111111空間小1111111111111體檢人員多5535333555345其它打印錯誤1111111131113實習同學不熟悉1111111111111體檢軟件出錯1111111111111單位不允許更改項目5533553335545共11人投票，總分：11*5=55分，根據80/20的原則，超過44分為圈員圈選出的要因，包括：引導不夠、溝通能力欠佳、對項目不了解、標示不清、體檢人員多、單位不允許更改項目。（三）真因驗證（1）物理檢查漏項真因驗證：1、2、物理檢查漏項真因調查柏拉圖分析，確定改善重點：（2）小便檢查漏項真因驗證：1、小便檢查漏項真因調查柏拉圖分析，確定改善重點：（3）放射檢查漏項真因驗證：1、2、放射檢查漏項真因調查柏拉圖分析，確定改善重點：七、對策擬定（一）對策擬定一whatwhyhow決策評分總分采納對策編號whenwhowhere問題點重要原因對策擬定迫切性可行性效益性實施日期負責人地點為何物理檢查會漏項體檢意識淡薄體檢指引單背面設計體檢重要性提示554950154√對策二3月14日~5月31日體檢中心制作各項檢查項目簡介545049153√對策三3月14日~5月31日體檢中心體檢者選擇項目時反復強調重要性545355162√對策一3月14日~5月31日體檢中心宣教不夠建立中醫(yī)院體檢中心公眾微信號，定期宣傳體檢重要性535453160√對策三3月14日~5月31日體檢中心在檢查指引單上標明檢查各項事宜545454162√對策二3月14日~5月31日體檢中心標示不夠制作各項檢查科室位置溫馨提示555554164√對策二3月14日~5月31日體檢中心注：評價計分方式：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再說1分，明天再說3分，分秒必爭5分；效益性：效益不大1分，效益較大3分，效益大5分。共11人參與評價，滿分165分，最低分33分，根據二八定律，總分超過132分，即采納相應對策，共6項對策，6項可實行。（二）對策擬定二whatwhyhow決策評分總分采納對策編號whenwhowhere問題點重要原因對策擬定迫切性可行性效益性實施日期負責人地點為何小便檢查會漏項體檢意識淡薄體檢者選擇項目時反復強調重要性554950154√對策一3月14日~5月31日體檢中心制作宣傳易企秀545049153√對策三3月14日~5月31日體檢中心在微信公眾號上介紹項目重要性545355162√對策三3月14日~5月31日體檢中心刻度不明顯重新設計小便杯，標明刻度535453160√對策二3月14日~5月31日體檢中心制作留取小便溫馨提示545454162√對策二3月14日~5月31日體檢中心發(fā)放小便杯時向體檢者反復強調留取事宜555554164√對策一3月14日~5月31日體檢中心標本箱位置不醒目重新選取留取小便標本放置位置535453160√對策二3月14日~5月31日體檢中心制作小便放置箱545454162√對策二3月14日~5月31日體檢中心制作小便放置位置溫馨提示555554164√對策二3月14日~5月31日體檢中心注：評價計分方式：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再說1分，明天再說3分，分秒必爭5分；效益性：效益不大1分，效益較大3分，效益大5分。共11人參與評價，滿分165分，最低分33分，根據二八定律，總分超過132分，即采納相應對策，共9項對策，9項可實行。（三）對策擬定三whatwhyhow決策評分總分采納對策編號whenwhowhere問題點重要原因對策擬定迫切性可行性效益性實施日期負責人地點為何放射檢查會漏項對項目不了解體檢者選擇項目時反復宣教放射檢查重要性545355162√對策一3月14日~5月31日體檢中心制作體檢注意事項及項目簡介發(fā)給各單位535453160√對策三3月14日~5月31日體檢中心在微信公眾號上介紹項目重要性545454162√對策三3月14日~5月31日體檢中心檢查人員多，扎堆與放射科協(xié)調，為體檢者單獨開放檢查房間555554164√對策二3月14日~5月31日放射科體檢者與住院門診分開登記463232110X溝通能力欠佳組織人員對溝通能力進行培訓545454162√對策一3月14日~5月31日五樓會議室注：評價計分方式：可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再說1分，明天再說3分，分秒必爭5分；效益性：效益不大1分，效益較大3分，效益大5分。共11人參與評價，滿分165分，最低分33分，根據二八定律，總分超過132分，即采納相應對策，共6項對策，5項可實行。注：圈員們共圈選出20條可行的改善對策，我們的階段負責人對各項對策進行整合，確定三大改善方向。八、對策實施與檢討對策一對策名稱加強體檢工作人員的溝通能力培訓主要因工作人員主動服務意識差、溝通能力欠佳改善前：1.工作人員溝通能力欠佳，對各項體檢項目重要性認知不足。2.患者在放棄項目時未進一步進行解釋。對策內容：1、開展業(yè)務學習，重點講解體檢各項目重要性及溝通能力培養(yǎng)。2、體檢者在選擇各項目及放棄項目時反復強調重要性。對策實施：負責人：、對策實施時間：2016年3月7日-5月31日對策處置：1、改進后效果良好。2、溝通能力的授課被護理部采納，對全院護理人員進行了培訓。3、患者對醫(yī)務人員的滿意度上升。對策效果確認：1、對科室成員進行體檢項目重要性考核，過關率100%。2.在對放棄項目的體檢者進行科室人員滿意度調查，由82%上升到93%。對策二對策名稱改進流程、改善裝備主要因患者體檢意識淡薄，科室標示不夠，環(huán)境準備不足改善前：1.科室無各項體檢項目溫馨提示。2.體檢項目工作流程不合理。3.科室宣教欠佳。對策內容：1、制作各項檢查溫馨提示。2、重新規(guī)范優(yōu)化體檢流程。3、對不規(guī)范項目進行重新設計對策實施：負責人：對策實施時間：2016年3月7日-5月31日對策處置：1、改進后效果良好。2、設計的新型易操作型小編杯申請了國家專利，準備進一步投入使用。對策效果確認：通過各項

工作的實施，體檢者因身體準備不充分而放棄體檢項目所占百分比，由30%下降到8%對策三對策名稱利用新型宣傳方式，加強科室及項目宣傳主要因患者對體檢工作及項目的重要性和注意事項知曉率低改善前：1.科室宣傳力度欠佳。2.體檢者對體檢工作及項目知之甚少。對策內容：1、制作科室宣傳易企秀。2、制作科室宣傳微信公眾號。對策實施：負責人：對策實施時間：2016年3月7日-5月31日對策處置：1、改進后效果良好。2、微信號及易企秀進行了大規(guī)模推廣。對策效果確認：通過宣傳力度的增加，我們對放棄體檢項目的體檢者進行體檢項目重要性知曉率調查，由32%上升到98%。九、效果確認有形成果（1）改善前、后數據項目改善前改善后備注調查日期2016年1月12日~31日2016年6月2日~20日資料來源數據收集數據收集調查總人數漏檢人數1275人201人1278人 73人漏檢例次物理檢查漏項98例次小便檢查漏項67例次放射檢查漏項30例次心電圖漏項15例次彩超漏項12例次血液生化漏項2例次物理檢查漏項28例次小便檢查漏項20例次放射檢查15例次心電圖漏項10例次彩超漏項8例次血液生化漏項2例次合計224例次83例次（2）改善后柏拉圖（3）成果比較（4）目標達標率目標達標率=(改善前數據－改善后數據)/(改善前數據－目標設定值)×100%達標率=（15.76%-5.71%）/(15.76%-6.37%)×100%=107.03%進步率=(改善后數據－改善前數據)/改善前數據×100%進步率=（15.76%-5.71%）/15.76%×100%=63.77%無形成果（1）前后對比表項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均QCC能力393.5464.20.7↑專業(yè)知識383.4454.10.7↑團隊精神413.7494.50.8↑溝通協(xié)調353.1474.31.2↑責任榮譽心413.7504.50.8↑解決能力373.3464.20.9↑注：由圈員11人評分，每項最高5分，最低1分，總分55分（2）圈員能力提升雷達圖：十、標準化（一）標準化一類別：■流程改善□提升質量□臨床路徑名稱：體檢流程標準化編號：QCC2016-001主辦部門：體檢中心一、目的：進一步細化體檢流程，降低漏檢環(huán)節(jié)發(fā)生，進一步規(guī)范體檢工作二、適用范圍：體檢中心體檢患者三、說明：（一）操作流程（流程圖）三、附則：（一）實施日期：體檢標準化流程于2016年7月11日正式實施（二）修訂依據：若工作流程有所變更，則本標準隨時進行修正修訂次數：核定楊倩審核許毅責任人修訂日期：制定日期：2016年7月11日（二）標準化二類別：□流程改善■提升質量□臨床路徑名稱：體檢套餐指導手冊成冊常規(guī)提供給患者編號：QCC2016-002主辦部門：體檢中心目的：進一步規(guī)范優(yōu)化體檢服務，為不同需求的體檢者提供相應的指導套餐二、適用范圍：體檢中心體檢患者三、說明：（一）手冊展示三、附則：（一）實施日期：體檢標準化流程于2016年7月2日正式實施（二）修訂依據：根據體檢者所需情況，對手冊進行修正修訂次數：核定余美娜審核許毅責任人修訂日期：制定日期：2016年7月2日（三）標準化三類別：□流程改善■提升質量□臨床路徑名稱：體檢中心公眾號及宣傳易企秀納入科室宣傳工作進行執(zhí)行，定期更新內容編號：QCC2016-003主辦部門：體檢中心一、目的：利用新型宣傳方式，加強科室及體檢項目宣傳，擴大體檢者知曉