核性胸膜炎治療中矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)

核性胸膜炎治療中矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)【摘要】目的:探討結(jié)核性胸膜炎治療中出現(xiàn)矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)的特點。方法:回顧性分析6例已確診的結(jié)核性胸膜炎正規(guī)治療過程中出現(xiàn)肺內(nèi)或并發(fā)肝內(nèi)新病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合臨床及相關(guān)病理學(xué)檢查，分析其動態(tài)變化及預(yù)后。結(jié)果:胸膜炎位于左側(cè)2例，右側(cè)4例。初診時除2例并發(fā)左上肺及右上肺結(jié)核外，其余4例肺實質(zhì)未見明顯異常。正規(guī)抗結(jié)核治療后2～4個月復(fù)查胸片，肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶。5例新病灶均在CT定位、透視下間質(zhì)氣管肺活檢或經(jīng)手術(shù)證實符合結(jié)核改變，1例根據(jù)臨床繼續(xù)抗結(jié)核治療后原有胸水吸收、新病灶明顯縮小現(xiàn)象證實。繼續(xù)抗結(jié)核治療2～5個月后，所有病灶明顯縮小或吸收。結(jié)論:結(jié)核性胸膜炎治療隨訪過程中，X線和CT能觀察到原有胸水明顯吸收后，出現(xiàn)肺內(nèi)或肝內(nèi)其他新病灶，造成同治療結(jié)果相反的矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)以及最終治愈的動態(tài)變化。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸膜炎矛盾反應(yīng)X線體層攝影術(shù)

赫氏反應(yīng)是指在結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的一過性惡化的反應(yīng)。部分結(jié)核性滲出性胸膜炎在常規(guī)抗結(jié)核治療過程中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或肝內(nèi)新出現(xiàn)病灶，造成短時間內(nèi)與治療結(jié)果相反的矛盾反應(yīng)，也稱類赫氏反應(yīng)。鑒于該現(xiàn)象鮮有詳細的有關(guān)影像學(xué)的描述，我們總結(jié)6例結(jié)核性胸膜炎治療中出現(xiàn)矛盾反應(yīng)的影像資料，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

一般資料收集1999年至2006年6例結(jié)核性胸膜炎治療過程中發(fā)生矛盾反應(yīng)病例的影像和臨床資料，其中男3例，女3例，年齡21～65歲。胸膜炎位于左側(cè)2例，右側(cè)4例。初診時除2例并發(fā)左上肺及右上肺少許結(jié)核灶外，其余4例肺實質(zhì)未見明顯異常。6例病例均以不同程度發(fā)熱、胸痛和呼吸困難就診。3例根據(jù)胸膜活檢病理結(jié)果符合結(jié)核性肉芽腫作出明確診斷，另3例根據(jù)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是抗結(jié)核治療胸腔積液減少或消失、癥狀消失而診斷。6例抗結(jié)核治療方案為2HR/10HRE，住院胸腔積液減少出院后門診隨訪，正規(guī)抗結(jié)核治療后2～4個月復(fù)查胸片和CT。

檢查方法X線機采用東芝KXO-32R拍片機，體位為后前位；CT機采用SiemensSomatomplus4螺旋掃描機及GELight/Speed多排CT機掃描，掃描參數(shù)120kV，200mA，層厚5mm，層間距5mm，螺距。每例病例胸片或CT檢查次數(shù)為3～5次。

2結(jié)果

6例病例行X線攝片或CT檢查，結(jié)合臨床或胸膜活檢診斷為結(jié)核性胸膜炎，其中1例伴有左上肺少許條片影，1例伴有右上肺少許滲出灶，另4例肺內(nèi)未見明顯異常密度影。常規(guī)抗結(jié)核治療2～4個月中，2例患者因胸痛消失后再次出現(xiàn)胸痛，行胸片及CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)新出現(xiàn)陰影。4例在常規(guī)胸片或CT隨診中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)新病灶，但無明顯臨床癥狀。此時所有病例胸腔積液已消失，遺留不同程度的胸膜增厚。1例84d后復(fù)查胸片及CT，原左上肺病灶增大，并出現(xiàn)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影，行CT定位經(jīng)皮肺穿刺病理診斷為炎性細胞浸潤，繼續(xù)抗結(jié)核治療，2個月后完全吸收。1例65d復(fù)查CT，表現(xiàn)為胸膜炎同側(cè)胸膜下2個結(jié)節(jié)，考慮肺癌不能排除而行手術(shù)治療，病理證實為結(jié)核。1例入院時胸部及腹部CT表現(xiàn)為右側(cè)胸腔積液，右上肺后段少許滲出灶，肝臟內(nèi)無明顯病灶，98d后CT復(fù)查，表現(xiàn)為胸膜輕度增厚，同側(cè)右上肺胸膜下出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)伴右肝包膜下包塊，臨床給予繼續(xù)抗結(jié)核治療，3個月后病灶逐漸吸收，5個月后肺內(nèi)病灶遺留少許纖維灶，肝內(nèi)病灶消失。另3例病例分別于70～92d后復(fù)查胸片CT表現(xiàn)為胸膜炎及同側(cè)胸膜下出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)，其中2例行CT增強掃描見病灶內(nèi)未強化低密度區(qū)，估測為干酪樣壞死區(qū)。此3例經(jīng)CT定位經(jīng)皮肺穿刺或在X線下行間質(zhì)氣管肺活檢，病理證實為結(jié)核，繼續(xù)原方案治療，病灶在2～5個月后明顯縮小或吸收，估測為結(jié)核性胸膜炎治療過程中的矛盾反應(yīng)。

3討論

矛盾反應(yīng)機制矛盾反應(yīng)，亦稱類赫氏反應(yīng)[1]，指在合理抗結(jié)核治療過程中肺實質(zhì)老病灶的擴大或者出現(xiàn)新病灶。ChoiYW等推測其機制可能有兩個：①由于結(jié)核性胸膜炎發(fā)病系胸膜下肺實質(zhì)結(jié)核病灶破潰入胸腔，胸膜對結(jié)核菌蛋白發(fā)生超敏反應(yīng)所致，開始時肺實質(zhì)內(nèi)病灶較小，影像學(xué)不能發(fā)現(xiàn)，盡管給予抗結(jié)核治療，但病變?nèi)钥蛇M展，影像學(xué)表現(xiàn)為新出現(xiàn)病灶，發(fā)生部位多在胸膜下和病理活檢所見相同。②活動性肺結(jié)核可導(dǎo)致機體細胞免疫處于暫時抑制狀態(tài)，經(jīng)過合理的抗結(jié)核治療后，免疫力部分恢復(fù)，導(dǎo)致病灶部分淋巴細胞和巨噬細胞積聚，以及人體對殺死的結(jié)核菌菌蛋白產(chǎn)生超敏反應(yīng)，使得肺內(nèi)出現(xiàn)矛盾反應(yīng)。矛盾反應(yīng)病理改變主要為病灶中毛細血管擴張，中性粒細胞滲出,淋巴細胞、巨噬細胞聚集，結(jié)節(jié)形成及病灶壞死。也有人認為肺內(nèi)病灶增多還與干酪樣物質(zhì)吸入致吸入性肺炎有關(guān)。

影像學(xué)表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸矛盾反應(yīng)通常出現(xiàn)在使用殺菌藥如異煙肼和利福平后，出現(xiàn)在開始治療的3～12周內(nèi)，維持原方案，病灶往往在3～18個月完全吸收或遺留少許纖維灶。本組6例結(jié)核性胸膜炎病例，于抗結(jié)核治療后2～4個月出現(xiàn)肺內(nèi)或肝內(nèi)新病灶，基本在抗癆強化期出現(xiàn)，和文獻[5，6]報道較符合。本組病例中，1例為原左上肺病灶增大，并出現(xiàn)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影。1例為胸膜炎同側(cè)胸膜下2個結(jié)節(jié)。另4例表現(xiàn)為胸膜炎同側(cè)胸膜下單發(fā)結(jié)節(jié)，其中2例行CT增強掃描見病灶內(nèi)未強化低密度區(qū)，估測為干酪樣壞死區(qū)。國內(nèi)較少文獻詳細報道矛盾反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，曹光明等報道，1例兒童初染肺結(jié)核在強化治療中出現(xiàn)的原發(fā)病灶增大并伴隨大片狀滲出性改變，在X線片上顯示大葉性肺炎征象，其實質(zhì)是類赫氏反應(yīng)。國外ChoiYW等報道，16例結(jié)核性胸膜炎患者在正規(guī)抗結(jié)核治療隨診過程中，胸腔積液消失后肺內(nèi)出現(xiàn)新病灶，表現(xiàn)為單個或多個病灶，多發(fā)生在胸膜炎同側(cè)，89%在肺外周胸膜下。本組病例肺內(nèi)新病灶均在胸腔積液消失后出現(xiàn)，除1例外，均為單發(fā)或兩個，發(fā)生于肺外周胸膜下，與文獻報道一致。但1例病例胸片和CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)性病灶，未見有相關(guān)文獻報道。本組病例在新病灶出現(xiàn)后，繼續(xù)原治療方案，于2～5個月后明顯縮小或消失，符合多數(shù)文獻報道。

總之，結(jié)核病的治療過程中，早期可出現(xiàn)與治療結(jié)果相矛盾的現(xiàn)象，結(jié)合臨床動態(tài)變化，尤其是相關(guān)病理學(xué)檢查，勿把結(jié)核病化療期的矛盾反應(yīng)誤認為結(jié)核惡化或誤診為肺癌，隨意更改化療方案。一旦確診是治療中的矛盾反應(yīng)，應(yīng)堅持原治療方案，繼續(xù)足量、足療程治療，最終達到治愈目的。

【參考文獻】

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王芳琪