有關(guān)傳染病的誤診問題

有關(guān)傳染病的誤診問題

關(guān)鍵詞：傳染病/診斷；寄生蟲病/診斷；誤診

傳染病仍是當前危害人民健康的主要疾病之一，由于其具有傳染性和流行性的特征，當其發(fā)生時，如未被及時確診和得到正確有效的治療，它所產(chǎn)生的后果不僅對病人本人造成傷害，有時對人群甚至對整個社會產(chǎn)生無法估計的損失，如貴州一名60歲外出打工農(nóng)民,患腹瀉返家后2天死亡,在大辦喪事不久,即有十多人發(fā)生腹瀉,從而引發(fā)一起霍亂暴發(fā)流行。從歷史上看，霍亂已發(fā)生7次世界性的大流行，從90年代開始又有抬頭，1992年并有新的生物菌型(O139霍亂弧菌)出現(xiàn)，同年我國新疆有5個縣發(fā)生了該型霍亂暴發(fā)流行，此后迅速由沿海向內(nèi)地傳播，現(xiàn)在我國每年皆有一定數(shù)量的病例發(fā)生，且呈逐年增多之勢。因此，傳染病的正確診治具有更重要的意義。

1傳染病誤漏診概況

統(tǒng)計本刊1996年1期～1999年3期所刊登的有關(guān)誤漏診和誤治的文獻共1190篇，其中有關(guān)傳染病(包括結(jié)核病，1996年已被列為乙類傳染病)的文獻138篇，占3年報道誤診病例總數(shù)的%，涉及39種傳染病。誤診前6位的傳染病依次為結(jié)核病(66篇，占%，計804例)、梅毒(9篇，占%，計107例）、流行性出血熱(7篇，占%，計124例)、鉤蟲病(5篇，占%，計101例)、弓形蟲病(5篇，占，計49例)和恙蟲病(5篇，占%，計32例)。新發(fā)現(xiàn)的傳染病報告較少，如艾滋病僅有2篇3例報告，從我國1998年底公布的艾滋病病毒感染約30萬人和發(fā)病情況看，可能其誤漏診病例要比所報道的病例為多。因此，從某種意義上說，所發(fā)表的某病誤診文獻的多少，雖可反映該病的常見多發(fā)和易于誤漏診；另一方面,也在一定程度上反映出對該病的認知程度和重視性。

2傳染病誤漏診原因分析

從138篇誤漏診文獻分析結(jié)果表明，發(fā)生傳染病誤漏診的原因可歸納如下。

醫(yī)生對某些傳染病確實不了解隨著科學(xué)的進步，新傳染病不斷被發(fā)現(xiàn)，依WHO公布的資科，僅1975～1995年20年間，新發(fā)現(xiàn)的傳染病就有29種之多，除少數(shù)病種國內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)外，多數(shù)已有報道；某些原已控制的傳染病如布氏桿菌病、黑熱病以及傷寒又重新抬頭；有的傳染病如流行性出血熱等的疫區(qū)迅速擴大，人們的認識常落后于迅速發(fā)生的疾病譜變化而產(chǎn)生誤診。

傳染病臨床表現(xiàn)的變化由于多種因素如病原的變異，早期不規(guī)則使用抗生素、抗病毒藥、糖皮質(zhì)激素和解熱鎮(zhèn)痛藥，以及同時存在的并發(fā)癥和夾雜病等，均可致傳染病臨床表現(xiàn)不典型。病原體變異可分為原發(fā)性變異和抗菌藥物所致的繼發(fā)性變異，目前較普遍存在的L型菌變異菌株,常規(guī)培養(yǎng)為陰性，而不能獲得病原學(xué)診斷依據(jù)。濫用激素不僅擾亂某些傳染病的特殊熱型，且可致機體免疫功能低下，而細胞免疫和體液免疫降低后，使血清免疫診斷試驗和皮膚(細胞免疫)試驗較易產(chǎn)生假陰性結(jié)果，且增加發(fā)生并發(fā)癥的機會。同時在多種藥物治療下也極易誘致的各種醫(yī)源性損傷，使臨床表現(xiàn)更復(fù)雜多樣，而增加診斷的難度。

輔助檢查不能提供足夠的信息常規(guī)檢查對傳染病診斷有著非常重要的作用，但目前普遍應(yīng)用的機檢血常規(guī)遺失了許多有價值的信息，如嗜酸性細胞之變化對寄生蟲病和傷寒病的初步提示作用，中性粒細胞中毒顆粒的有無以及白細胞的形態(tài)等，都是極有診斷參考價值的，如本期發(fā)表的數(shù)篇寄生蟲病的誤診皆未及早檢查血嗜酸性白細胞，其中一例肺吸蟲病當活檢標本內(nèi)發(fā)現(xiàn)有嗜酸性膿腫形成時，再復(fù)檢血常規(guī)，始發(fā)現(xiàn)嗜酸性細胞增高，經(jīng)流行病學(xué)史的詢問和痰濃集法檢查發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵而確診。另外，還有相當?shù)膫魅静∑洳≡瓩z查、儀器檢查、免疫學(xué)檢查都有較高的假陽性和假陰性率，如本刊發(fā)表最多的結(jié)核病也存在影象學(xué)表現(xiàn)不典型、結(jié)核菌檢查陽性率低和培養(yǎng)時間長等諸多問題，部分病例往往是通過活檢確診或死后尸檢始得確診。美國80年代中期報道，有20%粟粒性肺結(jié)核死后才獲確診，足見其診斷的難度之大和誤診率之高。

基本功不扎實和專業(yè)知識欠缺如病史采集不詳細，遺漏傳染病診斷中具有特殊意義的流行病學(xué)史，體檢不全面遺漏陽性體征，對病后的用藥等治療情況未進行細致的了解，以及對所收集的資料未進行認真的綜合分析等。如本刊4篇恙蟲病誤診的報道皆忽視了野外作業(yè)史的詢問，而體檢又不全面，未及時發(fā)現(xiàn)恙蟲病的特異性皮疹。還有不少例子，如明明病人已有流行性腮腺炎的臨床表現(xiàn),但在體檢時,即看不到已存在的多個唾液腺的腫大壓痛，也看不到腮腺導(dǎo)管口的紅腫。

診斷思維不正確診斷過程是十分嚴謹?shù)倪壿嬐评磉^程，在疾病的診斷過程中有時雖已收集到詳細、全面的資料，但還是發(fā)生了誤診和誤治，這與醫(yī)生的診斷思維和心理狀態(tài)不無關(guān)系。

3減少或避免傳染病誤診的措施

傳染病特別是那些傳染性強、傳播速度快、對人類危害大的傳染病的誤漏診所產(chǎn)生的后果往往是非常嚴重的。因此，應(yīng)采取有效措施以減少傳染病的誤漏診。

推行傳染病的再教育制度幾乎95%的傳染病人首診于綜合醫(yī)院的普通內(nèi)科,加之老傳染病臨床表現(xiàn)的變異和數(shù)十種新傳染病的發(fā)現(xiàn)。因此，對所有醫(yī)務(wù)人員進行傳染病的繼續(xù)教育,提高全體醫(yī)務(wù)人員對傳染病的警惕性和診治水平，是防止傳染病誤漏診的關(guān)鍵。本刊初步統(tǒng)計(因部分稿件不能區(qū)分所在單位的性質(zhì))，傳染病誤診病例的90%是來自綜合性醫(yī)院。

拓寬傳染病?？漆t(yī)生的知識面諸多的傳染病涉及整個大內(nèi)科的知識范疇，只有在堅實的內(nèi)科基礎(chǔ)上才能發(fā)展專業(yè)，一般認為專業(yè)訓(xùn)練不少于3年，才具有一定的避免誤漏診的能力。

合理選擇實驗室檢查方法充分利用傳統(tǒng)簡便而有效的檢查方法，同時也要研究建立特異、敏感、簡便和價廉的新的檢測方法。一些傳統(tǒng)的診斷傳染病的方法，如結(jié)核菌素試驗、痰涂片和培養(yǎng)；血常規(guī)白細胞總數(shù)、分類和形態(tài)觀察；腹瀉病人糞便的鏡檢、培養(yǎng)、結(jié)腸鏡檢查及必要時的行病理組織學(xué)檢查；一批傳統(tǒng)的特異性或非特異性的血清免疫學(xué)檢查，以及近20年開展的間接、直接免疫熒光試驗和酶聯(lián)免疫吸附試驗等。這些方法雖有一定的局限性，但在我國當前條件下的多數(shù)地區(qū)，如能正確運用和正確解釋這些試驗方法的意義，在防止傳染病的誤漏診中仍可發(fā)揮重要的作用。當然，為了提高傳染病的整體診治水平，更應(yīng)開發(fā)利用如臨床病毒學(xué)、分子生物學(xué)、組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)技術(shù)等新的試驗技術(shù)，如有人推薦對血行播散型結(jié)核行骨髓活檢，其細菌檢出率雖不高，但組織學(xué)檢查有30%～70%可發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫。病原和免疫學(xué)檢查常需多次復(fù)查，如本期報道的惡性瘧疾經(jīng)4次血涂片