【大學(xué)課件】癡呆

癡呆7/1/20231《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室內(nèi)容提要本病的學(xué)習(xí)分為教學(xué)十二部分：概述病象病位病類病性病程7/1/20232《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室7.病因病機(jī)8.診斷與鑒別診斷9.辯證論治10.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后11.預(yù)防與調(diào)護(hù)12.小結(jié)7/1/20233《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室一.概述

1、病名癡呆，多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機(jī)失用而引起的在無(wú)意識(shí)障礙狀態(tài)下，以影響生活和社交能力等為主要臨床表現(xiàn)的一種腦功能減退性疾病。其輕者可見神情淡漠，寡言少語(yǔ)，反應(yīng)遲鈍，善忘等癥；重則表現(xiàn)為終日不語(yǔ)，或閉門獨(dú)居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動(dòng)不經(jīng)，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。7/1/20234《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室本病《左傳》有記載曰：“不慧，蓋世所謂白癡?！睍x《針灸甲乙經(jīng)》以“呆癡”命名。唐·孫思邈在《華佗神醫(yī)密傳》中首載“癡呆”病名。《景岳全書·雜病謨》有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現(xiàn)具有“千奇百怪”、“變易不?！钡奶攸c(diǎn)，并指出本病病位在心以及肝膽二經(jīng)，對(duì)預(yù)后則認(rèn)為本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱”。7/1/20235《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室陳士鐸《辨證錄》亦立有“呆病門”，不僅對(duì)呆病癥狀描述甚詳，且分析其成因在于肝氣之郁，而最終轉(zhuǎn)為胃氣之衰的病理機(jī)轉(zhuǎn)過程，其主要病機(jī)在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏并提出以開郁逐痰、健胃通氣為主的治法，用洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯等。《石室秘錄》曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，并認(rèn)為“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆也”。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》曰：“小兒無(wú)記性，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！闭f(shuō)明了老年肝腎虧損，腦髓失養(yǎng)是致病的主要原因。另外古人在中風(fēng)與癡呆的因果關(guān)系方面也早有認(rèn)識(shí)，《靈樞·調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘”；《臨床指南醫(yī)案》指出：“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”；《雜病源流犀燭·中風(fēng)》進(jìn)而指出：“有中風(fēng)后善忘”，是中醫(yī)較早有關(guān)血管性癡呆的記載。7/1/20237《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室西醫(yī)相關(guān)疾病西醫(yī)學(xué)診斷的老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆等，屬于本病范疇。7/1/20238《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

相關(guān)疾病:西醫(yī)學(xué)診斷的肺結(jié)核病可參照本病辨證論治7/1/20239《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室二.病象：1。善忘往往是最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進(jìn)加重，初期對(duì)近日發(fā)生的事記憶不清，進(jìn)而發(fā)展為近事及遠(yuǎn)事記憶能力減退。2。呆笨表現(xiàn)為表情貧乏，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，反應(yīng)遲鈍，不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字計(jì)算，動(dòng)作笨拙，不能處理生活，時(shí)常發(fā)生錯(cuò)穿衣服，系錯(cuò)鈕扣等現(xiàn)象。3。性情改變情緒變化無(wú)常，不能自控，可表情抑郁，閉門獨(dú)處，少語(yǔ)，或表現(xiàn)興奮，舉動(dòng)不經(jīng)，忽哭忽笑，言辭顛倒，重則表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽幻視，道德倫理缺乏，不知羞恥。7/1/202310《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室三.病位在腦，與心，肝，脾，腎關(guān)系密切。7/1/202311《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室四.病類虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證。7/1/202312《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室五.病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎不足，氣血虧虛，髓海失充，標(biāo)為痰、瘀。7/1/202313《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室六.病程長(zhǎng)7/1/202314《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室7/1/202315《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室七.病因病機(jī)關(guān)鍵：髓減腦消，神機(jī)失用。7/1/202316《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

1．腦髓空虛腦為元神之府，神機(jī)之源，一身之主。腎主骨生髓而通于腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養(yǎng)而消減，腦髓空虛則心無(wú)所慮，精明失聰，神無(wú)所依而使理智活動(dòng)、記性減退，而出現(xiàn)迷惑愚鈍，動(dòng)作笨拙，反應(yīng)遲鈍，發(fā)為癡呆。此類癡呆發(fā)病較晚，進(jìn)展緩慢。7/1/202317《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

2．氣血虧虛心為君主之官而主神明。因年邁久病，損傷于中，或情志不遂，木郁克土，或思慮過度，勞傷心脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，皆可致脾胃運(yùn)化失司，不能健運(yùn)水谷，氣血生化乏源；或心氣虛衰，或心血不足，不能上榮于腦，神明失養(yǎng)則神情渙散，呆滯善忘。7/1/202318《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

3．痰濁蒙竅脾虛水濕內(nèi)停，肥胖痰濕內(nèi)盛。久食肥甘厚味，痰濁內(nèi)生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成癡呆。7/1/202319《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室4．瘀阻腦絡(luò)七情久傷，肝氣郁滯，氣滯血瘀，或中風(fēng)、腦部外傷后，淤血內(nèi)阻，痹阻腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，而發(fā)癡呆。

5．心肝火旺年老精衰，髓海漸空。復(fù)因煩惱過度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不濟(jì)火，心腎不交，心火獨(dú)亢，擾亂神明，發(fā)為癡呆。7/1/202320《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室7/1/202321《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室八.診斷與鑒別診斷：

[診斷]1．記憶力障礙，是本病的首發(fā)癥狀，先表現(xiàn)為近記憶力減退，進(jìn)而表現(xiàn)為遠(yuǎn)記憶力減退。

2．具有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)及抽象思維或判斷力損害(包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害)之一以上者。

3．具備以上1、2項(xiàng)認(rèn)知功能障礙，明顯影響工作和社會(huì)交往，或與個(gè)人以往相比，認(rèn)知能力明顯減退，并排除抑郁癥、精神分裂癥等，即可診斷為癡呆。

4．本病一般起病不明顯，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，病程較長(zhǎng)。神經(jīng)心理學(xué)檢查，顱腦CT、MRI檢查等有助于診斷。7/1/202322《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

[鑒別診斷]1．郁病郁病是以情志抑郁，情緒不寧，悲傷欲哭，或胸脅脹痛、易怒、煩躁或咽中如有異物不適為特征的疾病，主要因情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，多見于中青年女性，也可見于老年人，尤其是中風(fēng)過后常并發(fā)郁病。郁病無(wú)智能變化，而癡呆是以呆傻愚笨為主要特征的疾病，常伴有生活能力下降或人格障礙。癥狀典型者不難鑒別。但部分郁病患者常因不愿與外界溝通而被誤認(rèn)為癡呆，取得病人信賴并與之溝通后，兩者亦能鑒別。

7/1/202323《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

2．癲病癲病是以沉默寡言、情感淡漠、語(yǔ)無(wú)倫次、靜而多抑為特征的疾病，俗稱“文癡”，它可因氣、血、痰邪或三者互結(jié)為患，以成年人多見。而癡呆則屬智能活動(dòng)障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現(xiàn)的腦功能障礙性疾病。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復(fù)。重癥癡呆患者與癲病在臨床癥候上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分。CT、MRI檢查有助于鑒別。

7/1/202324《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

3．健忘健忘是指記憶力差，遇事善忘的一種病證，但神識(shí)如常，明曉事理，善忘而告知可曉。而癡呆則以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉為主要表現(xiàn)，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時(shí)可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經(jīng)治療后可以恢復(fù)。CT、MRI檢查有助于兩者的鑒別。7/1/202325《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室九.辨證論治

1．辨虛實(shí)本病以虛實(shí)夾雜為多見，故應(yīng)辨明虛實(shí)主次緩急。虛者以神氣不足、面色失榮、形體枯瘦、言行遲弱為特征，結(jié)合舌脈、兼次證，分辨氣血、腎精虧虛。實(shí)者智能減退、反應(yīng)遲鈍，兼見痰濁、瘀血表現(xiàn)。7/1/202326《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

2．辨臟腑本病病位主要在腦，但與心、肝、脾、腎相關(guān)，若年老體衰、頭暈?zāi)垦！⒂洃浾J(rèn)知能力減退、神情呆滯、齒枯發(fā)焦、腰膝酸軟、步履艱難，病在腦與腎；若兼見雙目無(wú)神、筋惕肉，毛甲無(wú)華，病在腦與肝腎；若兼見食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，四肢不溫，五更泄瀉，病在腦與脾腎；若兼見失眠多夢(mèng)，五心煩熱，病在腦與心腎。7/1/202327《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室治療原則：

虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。因而補(bǔ)虛益損，解郁散結(jié)是其治療大法。對(duì)脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補(bǔ)先天、后天，以冀腦髓得充，化源得滋；凡氣郁血瘀痰滯者，氣郁應(yīng)開，血瘀應(yīng)散，痰滯應(yīng)清，以冀氣充血活，竅開神醒。同時(shí)在用藥上不可忽視血肉有情之品的應(yīng)用；另外，移情易性，智力和功能訓(xùn)練與鍛煉亦不可輕視。

7/1/202328《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室7/1/202329《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室分證論治：7/1/202330《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

1．髓海不足主癥：耳鳴耳聾，記憶模糊，失認(rèn)失算，精神呆滯。兼次癥：發(fā)枯齒脫，腰脊酸痛，骨痿無(wú)力，步履艱難，舉動(dòng)不靈，反應(yīng)遲鈍，靜默寡言。舌象：舌質(zhì)瘦色紅，少苔或無(wú)苔，多裂紋。脈象：沉細(xì)。7/1/202331《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室治法：補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神。

方藥：七福飲。方中重用熟地滋陰補(bǔ)腎，合當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，用以強(qiáng)壯后天之本，遠(yuǎn)志、杏仁宣竅化痰。本方填補(bǔ)腦髓之力尚嫌不足，應(yīng)選加鹿角膠、龜版膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，還可以本方加減制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用參茸地黃丸或河車大造丸，每服1丸，日服2—3次。若兼言行不經(jīng)，心煩溲赤，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)而弦數(shù)，是腎精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。也有舌質(zhì)紅而苔黃膩者，是內(nèi)蘊(yùn)痰熱，干擾心竅，可加用清心滾痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰熱化凈，再投滋補(bǔ)之品。7/1/202332《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

2．氣血虧虛主癥：呆滯善忘，倦怠嗜臥，神思恍惚，失認(rèn)失算。兼次癥：少氣懶言，口齒含糊，詞不達(dá)意，心悸失眠，多夢(mèng)易驚，神疲乏力，面唇無(wú)華，爪甲蒼白，納呆食少，大便溏薄。舌象：舌質(zhì)淡胖邊有齒痕。脈象：細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，安神寧志。方藥：歸脾湯。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)肝血而生心血；茯神、棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補(bǔ)血之藥滋膩滯氣。故歸脾湯為健脾與養(yǎng)心并進(jìn)之方，亦即益氣與養(yǎng)血相融之劑。若伴納呆食少，可加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、山楂、陳皮；若失眠多夢(mèng)，加夜交藤、合歡皮；若舌質(zhì)偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹參等以養(yǎng)血活血；若伴情緒不寧，易憂善愁者，可加郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手等理氣解郁之品。

3．痰濁蒙竅主癥：終日無(wú)語(yǔ)，表情呆鈍，智力衰退，口多涎沫。兼次癥：頭重如裹，納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，哭笑無(wú)常，喃喃自語(yǔ)，呆若木雞。舌象：舌質(zhì)胖大有齒痕，苔膩。脈象：滑。

治法：健脾化濁，豁痰開竅。方藥：洗心湯。方中黨參、甘草培補(bǔ)中氣；半夏、陳皮健脾化痰；附子協(xié)助參、草以助陽(yáng)氣，俾正氣健旺則痰濁可除；更以茯神、棗仁寧心安神，神曲和胃。本方扶正與攻痰并重，諸藥相伍，健脾胃，化痰濁，濁散竅清，腦髓復(fù)聰。若納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，脾虛明顯者，重用黨參、茯苓，可配伍黃芪、白術(shù)、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之品。頭重如裹，哭笑無(wú)常，喃喃自語(yǔ)，口多涎沫者，重用陳皮、半夏，可配伍膽南星、萊服子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若伴有肝郁化火，灼傷肝血心陰，癥見心煩躁動(dòng)，言語(yǔ)顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭灰，宜用轉(zhuǎn)呆丹加味。本方在洗心湯基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，丹參、麥冬、天花粉滋養(yǎng)心胃陰液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、棗仁加強(qiáng)養(yǎng)心安神之力。

4．瘀血內(nèi)阻主癥：言語(yǔ)不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪。兼次癥：表情遲鈍，肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑，唇甲紫暗，雙目暗晦，口干不欲飲。舌象：舌質(zhì)暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑。脈象：細(xì)澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)開竅?！?/p>

方藥：通竅活血湯。方中麝香芳香開竅并活血散結(jié)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽(yáng)宣竅。如久病氣血不足，加熟地、當(dāng)歸、黨參、黃芪補(bǔ)血益氣；瘀血日久，血虛明顯者，除重用熟地、當(dāng)歸外，尚宜配伍雞血藤、阿膠、鱉甲、蒸首烏、紫河車以滋陰養(yǎng)血；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，癥見頭痛、嘔惡等，應(yīng)加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴頭身困重，口多涎沫，納呆嘔惡，苔膩脈滑，痰濕為重，痰瘀互阻者，可酌加膽南星、半夏、萊菔子、瓜蔞以豁痰開竅。7/1/202338《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室

5。心肝火旺主癥：急躁易怒，善忘，判斷錯(cuò)誤，言行顛倒。兼次癥：眩暈頭痛，面紅目赤，心煩不寐，多疑善慮，心悸不安，咽干口燥，口臭口瘡，尿赤便干。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：弦數(shù)。7/1/202339《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室治法：清熱瀉火，安神定志。方藥：黃連解毒湯。方中黃連大苦大寒可瀉心火為君，因火主于心，心主神明，心火清寧，則諸火自降；黃芩、梔子清肝火；黃柏清下焦之火。加用生地清熱滋陰，菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮養(yǎng)心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾腎虛寒者慎用。若心火偏旺者用牛黃清心丸；大便干結(jié)者加大黃、火麻仁。7/1/202340《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教研室十.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后本病的各種證候之間存在著相互聯(lián)系。屬實(shí)證的痰濁、瘀血日久，若損及心脾，則脾氣不足，或心陰虧耗；傷及肝腎，則陰精不足，腦髓失養(yǎng)，轉(zhuǎn)化為癡呆的虛證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運(yùn)行失司，或積濕為痰，或留滯為瘀，又可見虛中夾實(shí)證。總之，本病臨床以虛實(shí)夾雜多見，虛與實(shí)