手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

關(guān)于手術(shù)部位感染預(yù)防與控制第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

前言世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國家55所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查資料顯示，平均醫(yī)院感染率為8.7%。手術(shù)部位感染占第一位（SurgicalSiteInfections，SSI）泌尿道感染下呼吸道感染第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

前言美國每年有200萬人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有9萬人死于醫(yī)院內(nèi)感染。手術(shù)部位感染是住院病人中最常見的并發(fā)癥。美國每年要進(jìn)行3000萬例以上的手術(shù)，有2~5%的病人發(fā)生SSI。SSI影響了病人的康復(fù)過程，增加了病人痛苦和病死率，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，隨之產(chǎn)生的檢查、治療、護(hù)理的更多需求，使每例額外增加醫(yī)療費(fèi)用2734~26019美圓，每年總費(fèi)用高達(dá)83~130億美圓。因此，預(yù)防或減少SSI的發(fā)生，是保證病人醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)部位感染常見危險(xiǎn)因素

最主要的危險(xiǎn)因素是手術(shù)時(shí)切口的內(nèi)源性污染程度（是清潔的還是臟的傷口），而是否感染在很大程度上又取決于手術(shù)時(shí)間和病人的綜合情況。導(dǎo)致SSI感染的其他因素還有手術(shù)技巧、術(shù)前剃毛、引流物等異物的應(yīng)用、微生物的致病力、伴隨其他部位的感染等。第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

患者相關(guān)危險(xiǎn)因素

年齡（老年人和新生兒）基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒛I功能不全、慢性阻塞性肺氣腫等）身體其他部位有無感染存在治療因素（機(jī)械通氣>3天，使用激素等）住院天數(shù)（手術(shù)前住院日>5天）機(jī)體狀況（超重或營養(yǎng)不良、免疫受損）生活習(xí)慣（吸煙）第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

手術(shù)野準(zhǔn)備不當(dāng)或護(hù)理不充分：剃刀備皮、備皮時(shí)間距手術(shù)時(shí)間長，備皮過程皮膚有損傷。不恰當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)室流動(dòng)人員過多手術(shù)器械清洗、滅菌不充分；處理不當(dāng)?shù)那秩胄云餍抵貜?fù)應(yīng)用。手術(shù)操作（手術(shù)難度大、持續(xù)時(shí)間長、出血量大）、手術(shù)類型（污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)、移植或植入手術(shù)）第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素組織損傷嚴(yán)重過多使用高功率燒灼工具（高頻電刀），導(dǎo)致組織干燥、失活。手術(shù)技巧止血技術(shù)差導(dǎo)致出血、血腫（術(shù)中血清理不徹底）、留有死腔、過度牽拉導(dǎo)致組織損傷、組織缺血。植入物或引流第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素術(shù)者手和患者術(shù)野皮膚消毒不徹底縫線的質(zhì)量手術(shù)小組人員攜帶微生物（皮膚感染等）手術(shù)室環(huán)境，如保潔差、手術(shù)室通風(fēng)差（新風(fēng)量不夠或換氣次數(shù)不夠）第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

麻醉影響因素

組織灌注量溫度吸氧濃度疼痛輸血第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

SSI特殊危險(xiǎn)因素

人員流動(dòng)頻繁不必要的交談物品雜亂擺放違反著裝規(guī)定剃刀備皮不按時(shí)給予預(yù)防性抗生素術(shù)前感染未很好控制第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)部位感染病原菌

清潔傷口：來自外環(huán)境和病人本身的正常菌群。正常人群中25%有金黃色葡萄球菌定植，其中1%為MRSA。葡萄球菌感染的SSI中，有40%為MRSA。第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)部位感染病原菌

清潔/污染、污染、臟的傷口：多見于手術(shù)部位的內(nèi)源性需氧菌和厭氧菌。第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)部位感染病原菌手術(shù)部位感染常見病原微生物有：金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌腸桿菌變形桿菌肺炎桿菌等第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)部位感染病原菌病原體美國（%）中國（%）金黃色葡陶球菌2011.6凝固酶陰性葡萄球菌145.9腸球菌12大腸埃希氏菌816.9銅綠假單胞菌810.0第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)分類清潔手術(shù)：手術(shù)涉及的是無炎癥和無污染的系統(tǒng)。清潔--污染手術(shù)：手術(shù)涉及到污染及可能污染的系統(tǒng)，如胃腸道、呼吸道、生殖道和泌尿道，但沒有明顯內(nèi)容物溢出。污染手術(shù)：有炎癥、有臟器的內(nèi)容物溢出，但無膿性分泌物。臟手術(shù)（嚴(yán)重污染手術(shù)）：內(nèi)臟穿孔伴有膿性分泌物。第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)部位感染率

世界衛(wèi)生組織報(bào)道，19世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70~80%，1999年調(diào)查顯示，傷口感染率為0．5％到15％，清潔傷口占2．1%，清潔/污染傷口為3．3%，污染傷口為7．1%。美國CDC監(jiān)測資料顯示，清潔傷口感染率1—5%，清潔--污染傷口感染率3—11%，污染傷口感染率7—17%，臟傷口大于20%。衛(wèi)生部規(guī)定，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、（1級(jí)醫(yī)院）和0.5%（2—3級(jí)醫(yī)院）。第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SSI的定義

切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分泌物，傷口周圍出現(xiàn)蜂窩織炎。還應(yīng)將外科切口感染與器官或器官腔隙的深部感染加以區(qū)別。第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口縫合部位的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生手術(shù)后30天之內(nèi)。臨床診斷：具有下列兩條之一即可診斷。---表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。---臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

深部切口感染

感染涉及筋膜、肌肉。無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定，具有下列四條之一即可診斷。----從深部切口引流或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

深部切口感染----自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱>380C，局部有疼痛或壓痛。----再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。----臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

臟器/腔隙感染

無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)后一年發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)器官或腔隙的感染（除外皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜）。臨床診斷：符合上述規(guī)定，具有下列三條之一即可診斷。----引流或穿刺抽到膿液。----再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官或腔隙感染的證據(jù)。----臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙的感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)前病人準(zhǔn)備

對(duì)擇期手術(shù)，術(shù)前明確并治療所有業(yè)已存在的感染，如果有感染存在，則應(yīng)推遲手術(shù)；努力改善病人的營養(yǎng)狀況。第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)前一天晚上，病人應(yīng)用抗微生物肥皂洗澡或淋浴。手術(shù)部位必須先用肥皂和水清洗，再用抗微生物藥物進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，次序應(yīng)是從中央到周圍。準(zhǔn)備的區(qū)域必須足夠大，包括整個(gè)切口和鄰近的皮膚，足以供外科醫(yī)生手術(shù)而不接觸未消毒的皮膚。第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

不要使用剃刀剃毛，（皮膚有劃痕，有助于細(xì)菌聚集，從而增加感染率），只有毛發(fā)確實(shí)影響手術(shù)時(shí)才去除毛發(fā)。必須去除毛發(fā)時(shí)，只需去除切口及其周圍的毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻選用脫毛劑或使用備皮器去除毛發(fā)。剃毛和手術(shù)間隔越長（最長24小時(shí)），感染率越高。第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

高風(fēng)險(xiǎn)或特殊手術(shù)，應(yīng)針對(duì)可能感染的病原體，通過靜脈給預(yù)抗生素，藥物的選擇應(yīng)遵循抗菌譜廣，半衰期長、血藥濃度高、相對(duì)毒性小和價(jià)格便宜等特點(diǎn)。正確的使用時(shí)間是在手術(shù)室內(nèi)，于開皮前30分鐘~1小時(shí)內(nèi)使用，切皮時(shí)就使抗生素在組織內(nèi)達(dá)到高峰值。第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)時(shí)間長，超過3小時(shí)；失血量多>1500ml，可在術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。萬古霉素應(yīng)在手術(shù)前60~90分鐘開始輸注，要謹(jǐn)慎使用萬古霉素，因增加VRE的出現(xiàn)。第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物擇期腸道手術(shù)，口服抗生素預(yù)防腸道感染。高風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)，臍帶夾閉后給予一劑量抗生素。第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

感染的預(yù)防與控制堅(jiān)持無菌操作手術(shù)過程、靜脈輸液或放置導(dǎo)管，遵循無菌原則。病人血糖控制血糖升高可降低WBC的黏附、趨化、吞噬和殺菌功能；高血糖還可增加住院時(shí)間和病死率。第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

感染的預(yù)防與控制溫度和02分壓控制麻醉可以影響機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)，麻醉還可以擴(kuò)張血管來降低體溫，術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫，可導(dǎo)致患者心肌缺血，增加出血；患者可能出現(xiàn)的低體溫，可使患者氧攝入降低，從而降低中性粒細(xì)胞的殺菌能力；氧攝入降低，還可減少膠元蛋白的沉積，影響傷口愈合，從而增加SSI。第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

感染的預(yù)防與控制使用電熱毯或加溫器，術(shù)前30分鐘的預(yù)熱和術(shù)中給患者加溫，盡量減少暴露部位，采用適當(dāng)加溫靜脈液體和熱沖洗液，同時(shí)手術(shù)中和術(shù)后數(shù)小時(shí)給病人吸氧，可有效降低SSI的感染率。第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

溫度（0C）控制SSI感染率（%）

處理組（積極加溫）36．66

對(duì)照組（常規(guī)術(shù)中護(hù)理）34．718200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者不同溫度下SSI的感染情況溫度與手術(shù)部位感染第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

縮短術(shù)前住院時(shí)間在美國超過70%的手術(shù)是門診手術(shù)；心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院；所有手術(shù)的住院時(shí)間是5天（包括心臟手術(shù)）。第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

提高手術(shù)技巧提高手術(shù)技巧外科技能訓(xùn)練及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可有助于預(yù)防SSI。

----去除死腔

----有效止血

----手術(shù)動(dòng)作輕柔

----徹底清除壞死組織

----避免進(jìn)入內(nèi)臟

----使用合適的引流和縫合材料傷口引流為細(xì)菌的進(jìn)入提供了一個(gè)通道，不建議引流，必須引流的話，應(yīng)首選閉合性引流，并應(yīng)另辟切口引流，不應(yīng)從原手術(shù)切口引出。第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)室感染管理

感染控制理念的改變“零容忍”“一個(gè)感染也太多”。培訓(xùn)大力宣傳感染與經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，仔細(xì)觀察手術(shù)室工作中存在的問題，記錄并及時(shí)反饋，使所有人都能參與感染控制。第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手衛(wèi)生

80%的院內(nèi)感染因接觸醫(yī)務(wù)工作者的手而在患者之間傳播。有30%的院內(nèi)感染可通過簡單的洗手行為而得到預(yù)防。洗手是降低醫(yī)院感染最簡單、最重要的方法。采用有效的外科手消毒劑和有效的外科手衛(wèi)生方法。第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手衛(wèi)生

手消毒劑的包裝應(yīng)當(dāng)能夠避免導(dǎo)致二次污染造成致病微生物的傳播。必須制定洗手的書面政策和步驟。洗手前必須取下首飾、剪短指甲。簡單衛(wèi)生洗手只限于手和手腕，外科洗手包括手和前臂。第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

外科手衛(wèi)生

戴無菌手套之前，外科手消毒可用抗菌肥皂或速干手消毒劑。速干手消毒劑最好具有持久殺菌效果。----使用皂液進(jìn)行手和前臂的清洗，洗手之后用消毒毛巾把手和前臂完全擦干。第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

外科手衛(wèi)生外科手和前臂的消毒。洗手和手干燥后，接著2次（每次5~6ml）應(yīng)用快速手消毒劑，按照產(chǎn)品指定的手與消毒劑的接觸時(shí)間（保證足夠的接觸時(shí)間，一般為3~5分鐘，沒有必要長時(shí)間擦洗，如10分鐘），揉搓至干燥后穿手術(shù)衣、戴手套。第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)室環(huán)境保潔

必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌，保持環(huán)境表面清潔。每天清晨第一臺(tái)手術(shù)前濕擦去除所有平面和照明上的灰塵；手術(shù)過程中要及時(shí)清除溢出物，立即收集感染性廢物；兩臺(tái)手術(shù)間，即每臺(tái)手術(shù)后現(xiàn)場清潔和消毒水平表面和所有的手術(shù)物品，如儀器、器具、墻壁、物桶、手術(shù)臺(tái)和桌子；第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)室環(huán)境保潔一天工作結(jié)束時(shí)清潔所有器具、光源和照明設(shè)備、清洗所有地板、物桶?，F(xiàn)場清洗托盤架、把手、刷手水槽、過道、通風(fēng)面板、天花板上的儀器；每周一次徹底清潔手術(shù)室，包括所有輔助室，如休息室、存儲(chǔ)室，以及壁柜、冰箱、暖箱、墻壁和天花板。第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)室通風(fēng)控制

有植入物的矯形手術(shù)和器官移植等擇期高危手術(shù)，應(yīng)對(duì)手術(shù)室采取特殊的通風(fēng)措施（層流通風(fēng)），并定期強(qiáng)制檢查、維護(hù)濾過和通風(fēng)系統(tǒng)。第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)室通風(fēng)控制第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)室通風(fēng)控制風(fēng)速:至少0．25m／秒的速率循環(huán)；換氣次數(shù):每小時(shí)換氣15—25次；送風(fēng)量：約等于7000m3/小時(shí)；室內(nèi)正壓：>1mmH2O微粒過濾:（HEPA）系統(tǒng)能去除直徑大于0．5－5um的細(xì)菌）。第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

合適的手術(shù)人員著裝----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下手飾，也不能指甲拋光和戴假指甲。----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須換干凈的刷手衣，穿上刷手衣后僅限在手術(shù)區(qū)活動(dòng)。----戴帽子、外科口罩。頭面部的所有毛發(fā)必須遮蓋?？谡滞耆谧】诤捅?。----穿無菌手術(shù)衣。直接參與手術(shù)的所有人員必須穿無菌手術(shù)衣，在進(jìn)行有血液污染的高危手術(shù)時(shí)應(yīng)穿防水手術(shù)衣或防水圍裙。第45頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

合適的手術(shù)人員著裝----手術(shù)人員必須戴無菌手套，手術(shù)過程中，有11．5％到53％的手術(shù)會(huì)發(fā)生手套刺破情況，因此推薦，在進(jìn)行有手套刺破高危險(xiǎn)的手術(shù)時(shí)，如全關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。對(duì)已知攜帶血源傳播的病原體如人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒的病人手術(shù)時(shí)，也建議戴雙層手套。如手套意外刺破，應(yīng)立即更換。第4