彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理

關(guān)于彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理第1頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三彌散性血管內(nèi)凝血概念彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)傳統(tǒng)定義：一般以MullerBerghdus在1995年論述為準(zhǔn)“DIC為一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白形成，在此過(guò)程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制”第2頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三彌散性血管內(nèi)凝血概念2001年ISTH/SSCDIC專業(yè)委員會(huì)提出：DIC是指不同原因所致喪失局限性的血管內(nèi)凝血激活為特征的獲得性綜合征，其可以來(lái)自或引起微血管體系損傷。如果這種損傷嚴(yán)重，則可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。本質(zhì)：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種血栓-出血性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。第3頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006)

彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過(guò)程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。第4頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三新概念的特點(diǎn)：

強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷不同原因所致的DIC終末損害為MOFF，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無(wú)纖溶現(xiàn)象

第5頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC的分類非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）第6頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥1、感染性病癥由感染所誘發(fā)的DIC占總發(fā)病數(shù)的30%—43%2、惡性腫瘤發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24%—34%3、病理產(chǎn)科發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)4%—12%4、手術(shù)及創(chuàng)傷發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的1%—15%第7頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性病癥（1）藥物多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。（2）大型手術(shù)及其他醫(yī)療操作（3）腫瘤治療（4）醫(yī)療過(guò)程中的意外，如溶血性輸血反應(yīng)；革蘭陰性菌等污染性輸入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴(yán)重溶血反應(yīng)等。第8頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第10頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血DIC常見(jiàn)出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點(diǎn)；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。第11頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC特殊體征出血點(diǎn)紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血?jiǎng)用}滲血皮下血腫第12頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三

2.低血壓、休克或微循環(huán)衰竭

DIC所致休克的特點(diǎn)有：①起病突然②出血傾向③多器官功能衰竭④頑固第13頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.微血管栓塞

因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機(jī)會(huì)大減。肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。第14頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC時(shí)各組織器官栓塞發(fā)生率組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜20第15頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.微血管病性溶血

這種微血管病性溶血的臨床特點(diǎn)是：①多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)②進(jìn)行性貧血，或血紅蛋白進(jìn)行性下降③紅細(xì)胞破壞

第16頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：PreDIC時(shí)，TM明顯升高，與正常對(duì)照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無(wú)DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）及纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）:均產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞，是診斷PreDIC敏感指標(biāo)之一。第17頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動(dòng)。約97%PreDIC患者血F1+2升高。纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個(gè)肽片段，PreDIC患者FPA顯著升高。第18頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷常用分子標(biāo)志可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）：PreDIC時(shí)TF顯著升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。第19頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志。D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。纖溶酶-纖溶酶抑制物（PIC）第20頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年全國(guó)第五屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。第21頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有三項(xiàng)以上異常）：1）PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；

2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L；

3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高（性）；

4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上；

5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項(xiàng)異常：凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽(yáng)性）；或TFPI水平下降。第22頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PLT＜50×10E9/L或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物（β血小板球蛋白β-TG、血小板第四因子PF4、TXB2、血小板P選擇素GMP-140）升高。2、纖維蛋白原＜1.0g/L。3、血漿因子Ⅷ：C活性＜50%。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高。6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第23頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、PLT＜50×10E9/L或進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平升高。2、纖維蛋白原＜1.8g/L。3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞40mg/L或D-二聚體水平升高。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上或進(jìn)行性延長(zhǎng)或APTT延長(zhǎng)10秒以上。5、抗凝血酶（AT）活性＜0.6或PC活性降低。6、血漿纖溶酶原PLG：Ag＜200mg/L。7、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第24頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：1、PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2、纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L；4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化；5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%；6、紅細(xì)胞沉降率＜10mm/h。第25頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙如皮膚蒼白、濕冷、紫紺等；3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。第26頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)3、有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常：1）正常操作條件下采集標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上、APTT縮短3秒以上；2）血漿血小板活化產(chǎn)物如β-TG、PF4、TXB2、GMP-140含量增加；3）凝血激活分子標(biāo)志水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。第27頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷1、臨床存在易致慢性DIC的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。2、有下列1項(xiàng)異常：1）反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；3）原因不明的一過(guò)性肺、腎、腦等臟器功能障礙；4）病程超過(guò)14天。第28頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件：1）血小板黏附或聚集功能或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物（β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素）水平升高；2）血漿2項(xiàng)以上凝血激活標(biāo)志物（F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平較正常升高（陽(yáng)性）4倍以上；4）血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物（ET-1、TM）水平升高。第29頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC分型血栓形成為主型纖溶過(guò)程為主型病因發(fā)病時(shí)期臨床特征治療原則多見(jiàn)于感染型DICDIC早、中期皮膚、黏膜壞死、脫落休克、臟器功能衰竭為主抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充多見(jiàn)于腫瘤型DICDIC后期多發(fā)或遲發(fā)性出血為主抗纖溶治療第30頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC分型急性型慢性型基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)病程實(shí)驗(yàn)檢查治療及療效轉(zhuǎn)歸感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭多見(jiàn)，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛7日以內(nèi)多屬失代償型綜合療法、單獨(dú)抗凝可加重出血較兇險(xiǎn)腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過(guò)程以輕、中度出血為主要表現(xiàn)，可無(wú)微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭14日以上多屬代償型或超代償型抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效多數(shù)可糾正第31頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC分型根據(jù)DIC發(fā)生原因可分為：1、產(chǎn)科型DIC2、敗血癥型DIC3、急性白血病型DIC第32頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC臨床分期1、臨床前期（前DIC）2、早期（高凝期）3、中期（低凝期）4、晚期（纖溶亢進(jìn)期）第33頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC診斷專業(yè)委員會(huì)制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實(shí)體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/輸血反應(yīng)、GVHD）第34頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三表2顯性DIC記分診斷方案1.危險(xiǎn)估算：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病2.進(jìn)行（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2?

*Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPs）↑*PT延長(zhǎng)（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復(fù)記分1次

（無(wú)=0，中度↑=2，明顯↑=3??第35頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險(xiǎn)估算：有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0?2.主要標(biāo)準(zhǔn)BPC>100=0<100=1+升高=-1穩(wěn)定=0下降=1?PT<3s=0>3s=1?sFb/FDPs正常=0升高=1?*3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1蛋白C（PC）正常=-1降低=1??TAT正常=-1降低=14.總分??第36頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療DIC治療原則：序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性及動(dòng)態(tài)性主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對(duì)癥及支持治療。近年來(lái)傾向序貫方式治療，在前一項(xiàng)治療未獲滿意療效時(shí)進(jìn)行下一項(xiàng)治療。第37頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療方案一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過(guò)程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。第38頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療方案二、抗凝治療是阻斷DIC病理過(guò)程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過(guò)程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。第39頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療一）肝素：最主要的抗凝治療藥物適應(yīng)癥：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。第40頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療對(duì)于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時(shí)肝素使用目前仍存在爭(zhēng)議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。第41頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三

對(duì)于急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cutepromyelocyticleukemia,APL）患者發(fā)生DIC時(shí)是否使用肝素仍未有定論，近年來(lái)比較推崇使用全反式維甲酸聯(lián)合肝素治療,但尚未有明確實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效性。抗凝治療第42頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10U/(kg·h)]為主，近年來(lái)部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.抗凝治療第43頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)此尚缺乏大規(guī)模的III期臨床實(shí)驗(yàn)，但不少文獻(xiàn)充分肯定了低分子肝素的作用?？鼓委煹?4頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療低分子肝素用法預(yù)防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長(zhǎng)；治療：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用藥間隔時(shí)間8-12小時(shí)，療程5-8天。第45頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝素有效指針：1、出血停止或逐步減輕；2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復(fù)較慢，且受相關(guān)因子補(bǔ)充治療影響，難以作為療效檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)。肝素過(guò)量處理主要是靜脈注射或滴注魚精蛋白，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素。抗凝治療第46頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶(antithrombin,AT)是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危險(xiǎn)，故其用于治療DIC是相當(dāng)合理的。近來(lái)的動(dòng)物和人體臨床實(shí)驗(yàn)證明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6水平），這些特性可以用于DIC特別是膿毒癥致DIC的治療。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)中，使用AT(90～120U/kg)超過(guò)4d的患者，28d生存率明顯高于對(duì)照組。AT已被列為治療膿毒癥致DIC的一線治療方案之中.第47頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療二）抗凝血酶（AT）用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。第48頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療三）活化蛋白C（APC）機(jī)制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放；3）增強(qiáng)纖溶活性；4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄。第49頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療一項(xiàng)PROWESS(proteinCwordwideevaluationinseveresepsis)的前瞻性、多中心實(shí)驗(yàn)表明APC能明顯地減低28d病死率并能更快地糾正器官功能紊亂。一項(xiàng)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí):rAPC對(duì)于病死率的降低作用不如預(yù)期效果，但能明顯降低血中D-二聚體及IL-6的水平，可以減輕DIC的癥狀，改善多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)，但可能會(huì)增加出血率。第50頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療活化蛋白C（APC）使用方法：12-18ug/kg.h或24-30ug/kg.h持續(xù)靜滴4天。適應(yīng)癥：：①APACHEII評(píng)分≥25。②膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。③膿毒癥性休克。④膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征

(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)。禁忌癥：活動(dòng)性臟器出血、血小板＜30×10E9/L。第51頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療四）水蛭素為強(qiáng)力凝血酶抑制劑。主要用于急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。最近的DIC動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人臨床前期實(shí)驗(yàn)證實(shí)，rH能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對(duì)臨床預(yù)后的影響尚無(wú)報(bào)道。用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日。第52頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療五）其他抗凝新藥1、DX90650：為特異性因子X(jué)a抑制物，參考劑量：10-100ug/kg，口服，每日2-3次。2、單磷酸磷脂A：可顯著降低內(nèi)毒素誘發(fā)DIC的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；參考計(jì)量5mg/kg，靜脈滴注，1-2次/天。3、NafmestatMesilate(NM):為人工合成的蛋白酶抑制劑，主要作用于外凝系統(tǒng)，降低Ⅶa活性介導(dǎo)因子Ⅹa活化。第53頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療抗血小板藥物血小板聚集及伴隨的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。第54頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療方案二、補(bǔ)充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。主要制劑1、新鮮全血：可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時(shí)每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計(jì)入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。第55頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充血小板及凝血因子2、新鮮血漿：FFP包含了DIC活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，從而阻斷凝血因子的病理性激活。當(dāng)有明顯DIC相關(guān)性出血或纖維蛋白原濃度小于1.0g/L時(shí)，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿15～20ml/kg。第56頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充血小板及凝血因子3、纖維蛋白原：適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。首劑2-4g，使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1.0g/L以上為度。4、冷沉淀：當(dāng)血中纖維蛋白原濃度小于0.8g/L或PT超過(guò)正常對(duì)照1.5倍時(shí)，可應(yīng)用冷沉淀1～2U/10kg。第57頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充血小板及凝血因子5、血小板當(dāng)血小板數(shù)小于20×109/L，或小于50×109/L且有出血傾向時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板1～2U/10kg。若病情未得到良好控制，應(yīng)1～3d重復(fù)輸注一次。第58頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充血小板及凝血因子6、其他凝血因子制劑：1）凝血酶原復(fù)合物（PCC），劑量20-40U/kg，每次以5%GS稀釋，要求30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1-2次。2）因子ⅧC濃縮劑，凝血因子VIII缺乏的血友病患者適用。每次20-40U/kg，以緩沖液稀釋，20分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1次。3）維生素K，在亞急性和慢性DIC作為一種輔助性凝血因子補(bǔ)充劑。第59頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充血小板及凝血因子重組活化因子VII(recombinantfactorVIIactivated,rFVIIa)主要用于那些對(duì)其他治療措施效果不明顯的嚴(yán)重出血患者。初始劑量為60～120μg/kg,2～6h重復(fù)一次，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)于治療DIC患者的難治性出血可能有效。第60頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療方案三、纖溶抑制物抗纖溶制劑常用于出血的治療，但DIC引起的出血一般不用抗纖溶制劑。纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，其部分原因是纖溶不足，發(fā)生DIC后再用纖溶抑制劑似乎并不合適。只有在十分罕見(jiàn)的以原發(fā)或繼發(fā)纖溶過(guò)度為主要臨床特征時(shí)可例外。此情況見(jiàn)于與急性早幼粒細(xì)胞白血病有關(guān)的凝血病和一些繼發(fā)于前列腺癌等惡性腫瘤的DIC患者。臨床觀察和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示在上述情況下用抗纖溶藥物有效。第61頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三纖溶抑制物二）主要制劑1、氨基己酸（EACA）2、抗纖溶芳酸（PAMBA）3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）4、抑肽酶第62頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療方案四、溶栓治療試驗(yàn)探索階段，有認(rèn)為，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。適應(yīng)證：1、血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；2、DIC后期，凝血和纖溶過(guò)程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；3、有明顯血栓栓塞或輔助檢查證實(shí)者。第63頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三針對(duì)凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療

最近研究表明，與凝血塊結(jié)合的凝血酶在血栓的增長(zhǎng)中起重要作用。含有活化的凝血酶的微血栓可以在血液中循環(huán)，引起凝血系統(tǒng)激活過(guò)程在血管內(nèi)形成時(shí)間或空間上的“彌散”。因此阻斷或抑制結(jié)合在纖維蛋白凝血塊上的凝血酶也是治療DIC的重要方法。第64頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三針對(duì)凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療

血栓調(diào)節(jié)蛋白是一種凝血酶受體，可以與凝血酶形成1∶1可逆結(jié)合的復(fù)合物。這種復(fù)合物激活蛋白-C的能力是凝血酶的1000倍，可以將凝血酶由促凝蛋白酶轉(zhuǎn)化為一種抗凝劑。體外研究表明，重組血栓調(diào)節(jié)蛋白可增加凝血塊激活蛋白-C，減弱凝血塊誘導(dǎo)凝血酶產(chǎn)生，抑制凝血塊上凝血酶的活性。動(dòng)物模型研究也證實(shí)重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療DIC十分有效,并且不依賴抗凝血酶-Ⅲ。使用重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療人類DIC患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)已在醞釀之中。第65頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC難治原因分析1、對(duì)DIC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有待深入；2、病因多，誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)復(fù)雜；3、隱性DIC（Pre-DIC）診斷困難；4、缺乏統(tǒng)一理想的治療方法。第66頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療進(jìn)展1、尿蛋白C抑制物：能夠預(yù)防動(dòng)物模型中的高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶及器官功能衰竭，與低分子肝素比效果更好。2、抑制纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）：Montes等利用特異性單抗33B8抑制PAI-1活性，預(yù)防內(nèi)毒素誘導(dǎo)兔DIC模型腎內(nèi)纖維蛋白的沉積，為臨床通過(guò)降低纖溶抑制物活性治療DIC提供思路。第67頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療進(jìn)展3、維生素D3：?jiǎn)魏思?xì)胞在敗血癥患者DIC發(fā)生中起重要作用，維生素D3活性形式能上調(diào)單核細(xì)胞的TM表達(dá)、下調(diào)其TF表達(dá)。在預(yù)防脂多糖誘導(dǎo)的DIC中有效。4、重組活化因子Ⅶ：可安全用于因腫瘤所致DIC而發(fā)生的出血。5、阻斷組織因子途徑的制劑：TF單抗（中和TF）、重組組織因子途徑抑制物、可溶性失活組織因子等均可抑制內(nèi)毒素或大腸埃希菌引起的DIC，并可顯著提高存活率。6、重組線形蟲抗凝蛋白C2：能抑制TF/FⅦa/FⅩa復(fù)合物。第68頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三DIC治療進(jìn)展7、加貝脂（FOY）和甲磺酸奈莫司他（FUT）：抑制多種絲氨酸蛋白酶即凝血酶、FⅩa、纖溶酶及激肽釋放酶等。8、己酮可可堿：通過(guò)抑制相關(guān)基因活化減少TNF、TF、IL-6。9、血小板活化因子拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TF、TNF-α產(chǎn)生。10、二巰基氨基甲酸脂：打斷基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控從而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。11、重組人凝血酶調(diào)制素：通過(guò)蛋白C抗凝途徑發(fā)揮作用，滅活FⅤa與FⅦa，抑制凝血酶生成。第69頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)1.生命體征及神志2.出血3.休克4.抗凝治療5.臟器功能衰竭6.實(shí)驗(yàn)室檢查7.皮膚瘀斑及粘膜出血8.教育需求第70頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三初步評(píng)估1.入院方式：步行、輪椅、平車2.體溫、血壓、心率、呼吸情況3.原發(fā)疾病評(píng)估。4.出血傾向。5.皮膚黏膜：出現(xiàn)瘀斑、口鼻、牙齦出血、關(guān)節(jié)腫脹疼痛等。第71頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三初步評(píng)估6.神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)出血：表現(xiàn)為頭疼、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能喪失、意識(shí)改變及瞳孔變化。7.有無(wú)胃潴留。8.大便的顏色、量、和次數(shù)。9.有無(wú)返流注意痰液及口腔內(nèi)分泌物，顏色及性狀的觀察，如果有類似營(yíng)養(yǎng)液的物質(zhì)，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生。10.營(yíng)養(yǎng)狀況：白蛋白水平，血色素，體重等。第72頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)評(píng)估1.癥狀體征：有無(wú)出血、微血栓、溶血及腎、肺、腦及胃腸道功能障礙2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、3P實(shí)驗(yàn)結(jié)果3.心理社會(huì)狀況：有無(wú)恐懼、焦慮等不良情緒。患者和家屬是否擔(dān)心疾病第73頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)措施1.患者體位：床頭抬高大于30度，以減少返流的幾率。2.營(yíng)養(yǎng)管的維護(hù)。3.妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，鼻腸管應(yīng)該列入特殊管道給予加固防止脫出。4.空腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)每天觀察縫線是否牢固，必要時(shí)及時(shí)加固。第74頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)措施5.胃造瘺管常規(guī)每班更換造瘺口敷料；更換時(shí)旋轉(zhuǎn)造瘺管180度以防粘連，保持造瘺管固定夾于皮膚之間松緊度合適，太松易造成造瘺口滲漏太緊易造成皮膚破損。6.對(duì)于長(zhǎng)期胃管鼻飼患者：應(yīng)每月更換胃管；每次更換胃管時(shí)更換鼻孔。7.營(yíng)養(yǎng)液的準(zhǔn)備8.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37到40度左右；太冷刺激腸道以引起腹瀉；太熱引起營(yíng)養(yǎng)液凝結(jié)成塊，導(dǎo)致管路阻塞。第75頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)措施9.營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后放置冰箱，24小時(shí)內(nèi)有效。10胃內(nèi)殘余量的檢查流程圖：持續(xù)鼻飼：每4br檢查胃內(nèi)殘余量。間斷鼻飼：鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量。胃內(nèi)殘余量小于等于200ml。胃內(nèi)殘余量于大于200ml。全部注回胃管30ml水沖洗胃管，按醫(yī)囑鼻飼。注回胃管。第76頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)措施11.每次喂飼前確定營(yíng)養(yǎng)管的位置，胸片是確定營(yíng)養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。12.并發(fā)癥的預(yù)防和處理：13.返流、誤吸、肺部感染。14.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前后半小時(shí)內(nèi)盡量避免做CPT.吸痰及翻身等操作2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液定時(shí)灌注者前后半小時(shí)內(nèi)保持床頭抬高30到45度，連續(xù)灌注者若無(wú)禁忌癥盡量保持床頭大于30度。15.鼻飼前確認(rèn)管道的位置正確。第77頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)措施16.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)灌注者常規(guī)每四小時(shí)檢測(cè)胃潴留，定時(shí)灌注的患者鼻飼前常規(guī)回抽胃潴留，檢查潴留量和顏色，如果胃潴留為鮮紅色、量多、則報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑鼻飼及使用制酸劑當(dāng)胃潴留大于200毫升時(shí)，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停鼻飼一次；對(duì)于有胃潴留的患者可以應(yīng)用為動(dòng)力藥如莫沙比利，促進(jìn)胃的排空及蠕動(dòng)。17.灌注速度不可過(guò)快，每次灌注量不超過(guò)300毫升。18.證實(shí)有返流的患者應(yīng)選擇其他的營(yíng)養(yǎng)途徑。第78頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)措施19.胃腸道并發(fā)癥：（1）腹瀉：多因長(zhǎng)期未進(jìn)食初次鼻飼灌注速度過(guò)快對(duì)于乳糖不耐受等。處理是首次從濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度對(duì)于乳糖不耐受的患者，應(yīng)給與無(wú)乳糖配方，處理見(jiàn)腹瀉護(hù)理常規(guī)。（2）腹脹、便秘和腹痛：患者開(kāi)始腸道喂養(yǎng)時(shí)，注意減慢速度降低濃度并配合胃腸動(dòng)力藥的應(yīng)用，密切檢測(cè)胃或腸內(nèi)潴留量。第79頁(yè)，講稿共90頁(yè)，2023年5月2日，星期三（3）惡心與嘔吐：灌注速