急危重癥的識別與處理

關(guān)于急危重癥的識別與處理第1頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三概述及時發(fā)現(xiàn)危重病的重要性：1、從病人角度：時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命。2、從醫(yī)師角度：消除醫(yī)療糾紛，自我保護。3、從醫(yī)院角度：提高醫(yī)院聲譽。第2頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三3壹、急危重癥的常見范疇

第3頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三4

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

第4頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。第5頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三6（3）腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。

第6頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三7（4）肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。

第7頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（6）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）

DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第8頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三CommonCausesofDIC感染性疾病:細菌感染敗血癥、內(nèi)毒素血癥、病毒性肝炎、流行性出血熱廣泛組織損傷:大面積挫傷或燒傷、擠壓綜合癥、大手術(shù)、器官移植產(chǎn)科意外:胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、流產(chǎn)術(shù)惡性實質(zhì)腫瘤:肺、消化系及泌尿系癌、轉(zhuǎn)移癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌急性白血病:急性早幼粒白血病其他疾病:內(nèi)毒素休克、嚴重出血或過敏性休克、大面積心肌梗死、異型輸血、巨大海棉狀血管瘤、腎小球腎炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植排斥反應(yīng)第9頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三102、各種休克

由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。

第10頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三分類—按血流動力學(xué)變化分

低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對不足）（1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。（2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對不足）（1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降）（2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔靜脈：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環(huán)：栓塞e.主動脈：夾層動脈瘤第11頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三123、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）

第12頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三4、最主要的危重疾病（1）心肺驟停（2）窒息（3）休克（過敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常第13頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三貳、急危重癥的病情判斷第14頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三四條重要的界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病嘆氣樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面積AMI／胸膜炎（3）器質(zhì)性的／功能性的——積極查找病因如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。（4）傳染的/非傳染的——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離通過兩年非典的實例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應(yīng)把它列為首先排除的疾病。第15頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（一）關(guān)注生命體征分級標準瀕死生命指征處于瀕死狀態(tài)，如不進行搶救，可以在短時間內(nèi)死亡，如窒息致命Ⅰ類生命指征異常，如不進行搶救，死亡的可能性很大，如休克致命Ⅱ類生命指征正常，診斷不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重癥必須進行正規(guī)治療，但死亡可能性小，如一般青壯年肺炎輕癥一般不致命與致殘，如病毒性上呼吸道感染第16頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第17頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye第18頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三1、如何評估？第19頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（1）病情快速評估

呼吸血壓脈搏意識

A極危重——生命體征三項異常

B危重——生命體征二項異常

C潛危——生命體征一項異常

D普通——生命體征正常的病人將病人分為ABCD類

第20頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三針對前三類病人制定三原則

A類病人：先救命后治病

搶救措施簡單有效：

如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開

B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類病人：尋找危及生命潛在原因第21頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（2）改良早期預(yù)警評分改良早期預(yù)警評分（MEWS）：是對患者血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識進行評分MEWS評分的最大特點在于，對常用的生理指標進行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達到一定標準即“觸發(fā)”水平，就必須盡快進行更積極的醫(yī)療處置。第22頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三項目計算分值

0123收縮壓101-19981-100≥200或＜70

(mmHg)

71-80

心率51-10041-50或＜40或≥130(bpm)101-110111-129呼吸(bpm)9-1415-2021-29或＜9≥30體溫35.0-38.4＜35或

≥38.5意識警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)改良早期預(yù)警計分表

（ModlfledEarlyWarningScore）第23頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三MEWS評分意義MEWS評分５分是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點，在MEWS評分＜５分的患者中，大多數(shù)病性穩(wěn)定；而MEWS評分≥５分，患者病情危險。特別是MEWS評分＞９分以上者，其死亡危險明顯增加，需入住ICU接受治療。Subbe等在對2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻后進行分析后指出，MEWS評分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”患者。第24頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三2、如何關(guān)注？

——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第25頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三

Ａ、氣道評估

（Airwayassessment）氧是生命之源氣道是氧氣進入的門戶第26頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大第27頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三氣道梗阻的體征打鼾輔助呼吸肌運動喘鳴胸廓反常運動吸氣性呼吸困難發(fā)紺譫妄（低氧）三凹征最危急的是急性會厭炎第28頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三Ｂ、呼吸評估

（Breathingassessment）（1）呼吸頻率（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸運動（4）SpO2第29頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三呼吸困難第30頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三概念：呼吸困難（Dyspnea）是指患者感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹?、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念第31頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（2）主要臨床表現(xiàn)呼吸費力、端坐呼吸、呼吸頻率增加、輔助呼吸肌參與呼吸動作。A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對延長、哮鳴音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。第32頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（3）體會要點最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第33頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（4）呼吸困難的診治要點最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第34頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三呼吸困難的診治要點肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變，有機磷中毒的中間綜合征。病人自感憋氣，無呼吸急促。第35頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三危重指征●危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。●極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描第36頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥（氧飽和度和氧分壓的關(guān)系）

血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%（幾要死亡）

<4070%（幾就死亡）第37頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三氧飽和度吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指數(shù)（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺損傷

＜200mmHgARDS

注：氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS時降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指數(shù)（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有氣管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明顯減退；＞2常需機械通氣

第39頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三Ｃ、循環(huán)評估

（circulationassessment）（1）血壓（2）心率、心律（3）毛細血管再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量第40頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（1）血壓①影響血壓的因素：五個方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)血容量Ｃ、周圍血管張力Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度第41頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三

收縮壓(SBP)由心肌收縮力和心排量決定，腎臟臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值，腎小球濾過減少，發(fā)生少尿。

舒張壓(DBP)與心臟收縮舒張功能和血管壁彈性有關(guān)，對維持冠狀動脈和腦動脈血流灌注有關(guān)。脈壓=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，與每搏量和血容量有關(guān)。平均動脈壓MAP=DBP+1/3脈壓休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動脈血壓。第42頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三②血壓的測量低血壓時，袖套式無創(chuàng)測量血壓不準確，必要時要進行有創(chuàng)測壓?？焖俣行У呐袛嘌獕海簶飫用}：SBP≥80mmHg

股動脈：SBP≥70mmHg

頸總動脈：SBP≥60mmHg第43頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三③血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等第44頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（2）心率正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第45頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三各種致病因素，例如大出血、感染（G-細菌）急性心肌梗死、胃腸道屏障功能

交感-腎上腺軸興奮

A

精神緊張、興奮煩躁

C

小動脈收縮B

皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我輸血AutotransfusionBp內(nèi)毒素心率第46頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三不出現(xiàn)心動過速嚴重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）脊髓源性休克早期增快，代償不全細而弱第47頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（3）心律危險心律失常的評估與急救：Ａ、什么樣的心律失常危險Ｂ、危險心律失常的識別和分類Ｃ、常見危險心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法第48頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三危險心律失常心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第49頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三嚴重心律失常的分析

一是觀察患者有無心跳驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：①心室停搏；②心室顫動；③心室撲動；④慢而無效的室性自搏心律；⑤電機械分離。監(jiān)護中遇到這些情況應(yīng)立即進行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時進行呼吸復(fù)蘇。在搶救中要密切觀察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥，

二是觀察患者有無其他緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿—斯合征的心動過緩。其內(nèi)容包括：①竇性心動過緩，尤其伴低血壓者；②房室傳導(dǎo)阻滯，I度一般不需要處理，II度要嚴密觀察，III度可作好起搏治療的準備；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗塞合并雙束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后嚴重，應(yīng)采取積極的措施。三是觀察患者有無其他快速性心律失常。其內(nèi)容有：①竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速等室上性心律失常；②室性心動過速；③早搏，主要是Lown分級III級以上的室性早搏的監(jiān)測。及時辨認重癥患者常見心律失常的心電圖特點，掌握其常見病因、臨床表現(xiàn)與處理原則并加強監(jiān)護，對于嚴重的心律失常應(yīng)能主動進行緊急處理和搶救。第50頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三Ｄ、神經(jīng)功能障礙

（Disability）（1）瞳孔（2）意識清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語應(yīng)答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無反應(yīng)第51頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（1）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為2?4mm，兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】嗎啡、有機磷和水合氯醛等中毒時，瞳孔縮??；麻黃堿、阿托品等中毒時，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩側(cè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失是病危瀕死的征象。瞳孔反射有光反射、調(diào)節(jié)反射、瞳孔－皮膚反射。在病理情況下，大腦功能障礙可使調(diào)節(jié)反射遲鈍或消失。中腦病損時，光反射障礙而調(diào)節(jié)反射正常。第52頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三

病變部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏中腦病變，瞳孔中等大小一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可，腦疝早期一側(cè)擴大，（約5mm），光反應(yīng)消失。同時變大(＜5mm)，或同時變小反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)橋腦病變：針尖樣(1-1.5mm)(＜5mm)，光反應(yīng)稍遲鈍；抗膽同時擴大，光反應(yīng)消失。，光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性。堿能藥物可使其增大(＞7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣。眼球運動正常中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變一般正常；水平或眼球震顫。同向凝視（額葉病變）眼球固定。位置居中或一個半凝視鼻尖（丘腦病變）綜合征。腦干功能頭眼反射及眼前庭反射，一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射頭眼反射及前庭反射均存在彌漫性病變頭眼反射消消失。失，前庭反射減弱或消失。運動反應(yīng)肌強直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強直去大腦強直第53頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（2）意識障礙1、以覺醒為主的意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：意識模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類型的意識障礙：去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡第54頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三意識障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容

a.睜眼反應(yīng)

b.語言反應(yīng)

c.運動反應(yīng)B、臨床意義

a.評定急性顱腦損傷輕重

b.監(jiān)測病情變化的依據(jù)

c.預(yù)測預(yù)后第55頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三ComaGlasgowScore評分標準l

睜眼反應(yīng)：4、正常睜眼反應(yīng)3、呼喚能睜眼2、無意識眼球運動1、無眼球運動反應(yīng)l

語言反應(yīng)：5、回答正確4、回答錯誤3、語句含糊2、有吟聲，不能回答1、無語言反應(yīng)

l

運動反應(yīng)：6、按指令動作5、強刺痛有定位反應(yīng)4、強刺痛有躲避反應(yīng)3、強刺痛有去皮層強直反應(yīng)2、強刺痛有去大腦強直反應(yīng)1、強刺痛無反應(yīng)

第56頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三CGS對意識障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第57頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三Ｅ、全身檢查

（Exposure）去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點、四肢末端發(fā)紺、厥冷面色蒼白，但血紅蛋白正常第58頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨閉合性骨折：1500－2000ml脛骨閉合性骨折：500ml手掌大小傷口：500ml第59頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500－3000ml第60頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（二）關(guān)注三腔病變顱腔：昏迷、頭痛、癲癇、暈厥、無力、腦卒中胸腔：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血腹腔：腹痛、消化道出血第61頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三如何關(guān)注？——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞，AMI第62頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三(三)關(guān)注臟器功能第63頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài)，容量依賴休克、心排出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫、混合靜脈血氧飽和度下降或明顯升高。呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿、低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征，嚴重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，凝血酶原時間延長黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙多器官功能障礙綜合征（MODS）臨床分析和特征第64頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三發(fā)熱、寒戰(zhàn)2天，體溫39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中帶血。x-ray:右肺下野斑片狀模糊陰影？得的什么病?嚴重嗎？（要緊嗎？）危險嗎？

Disease?Serious?Dangerous?

在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對病情嚴重程度的評估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測難度卻很大。Forexample第65頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測不出20×109/L50ml

pneumonia

？嚴重嗎（要緊嗎）危險嗎？

Serious?Dangerous?

這四種病情嚴重程度一樣嗎？第66頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI 急性肺損傷acutelunginjuryARDS 急性呼吸窘迫綜合征acuterespiratorydistresssyndromeshock 休克DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS 多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndromeMOF 多器官功能衰竭multipleorganfailure

如何關(guān)注？——病生理狀態(tài)評估ⅡⅢⅣ第67頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三SIRS

Temperature 體溫＞38℃或＜36℃Heartrate 心率＞90次/分Respiration

呼吸＞20次/分或過度通氣

PaCO2

＜4.3kPa（32mmHg）Whitebloodcells 白細胞計數(shù)＞12×109/L

或＜4×109/L， 或未成熟白細胞＞10%。第68頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三ARDS急性起病，既往心肺功能相對正常，有引起ARDS的危險因素。①進行性呼吸窘迫，呼吸＞28次/分②明顯缺氧的臨床表現(xiàn)，但常用的給氧方法不能緩解，變換體位無效。③血氣分析：吸入空氣狀態(tài)PaO2＜60mmHg，無低通氣量的表現(xiàn)，PaCO2＜35mmHg。④氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200；ALI≤300。⑤X線胸片可出現(xiàn)雙肺模糊影。第69頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三叁、急危重癥的處理技巧第70頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三71（壹）處理原則第71頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三72急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療

第72頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三急診病人的時間病情嚴重度時間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷第73頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三74患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者

暫無生命危險急癥者

普通急診患者

非急診患者

第74頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（一）最重要的專業(yè)思路和對策

——急診工作方法1、對即死的癥狀——掌握生命體征始終放在首位

先救命，后辨病第75頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定生命體征：是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室

處置：此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院

第76頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC

如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一第77頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預(yù)后判斷，交代病情注意“三腔”病變：顱腔、胸腔、腹腔

第78頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三

最重要的專業(yè)思路和對策對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”，再“瞄準”，即：判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規(guī)！

第79頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三80（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開放氣道

—給予有效吸氧

第80頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三81（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血

—

建立靜脈通路

—

快速補液擴容

第81頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三82（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第82頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三83（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第83頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三84（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物

第84頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三２、對致死的癥狀——診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥（獨特的臨床思維方式）

傳統(tǒng)專科有病急診科什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方第85頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘第86頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三３、對疑難的疾病——寬留嚴觀、反復(fù)查看，實事求是，縱橫周全寬留嚴觀：留觀標準“宜寬不宜嚴”，留觀后必須細問細查，不能“留而不觀”。反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾?。ê喜Y），如XX?。獶M第87頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三?？茣\1、對診斷未明確的2、需專科進一步治療的3、尤其是疑有“三腔病變”——顱腔、胸腔、腹腔第88頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三４、對易糾紛的疾病——善于溝通，及時記錄，胸襟豁達善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應(yīng)，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權(quán)及時記錄：片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要胸襟豁達：盡量不要與病人及其家屬爭吵第89頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（貳）治療策略堅持一個中心（關(guān)鍵）確保二個重點（基礎(chǔ)）落實三個環(huán)節(jié)（條件）第90頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（一）堅持一個中心一個中心：——治療原發(fā)病緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)病為中心。這是治本之舉，治源之策。原發(fā)病處理上有重大失誤或遺漏，會直接造成災(zāi)難性的后果，其他一切措施都將是輔助性的，無濟于事。第91頁，講稿共104頁，2023年5月2日，星期三（二）確保二個重點二個重點：1、呼吸—