護理不良事件報告

關(guān)于護理不良事件報告第1頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度一、護理不良事件的定義二、護理不良事件的范圍三、護理不良事件報告制度四、護理不良事件防范措施五、護理不良事件流程圖六、護理不良事件預(yù)警教育第2頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三一、護理不良事件定義

傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性護理事件和不可預(yù)防性護理事件第3頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三二、護理不良事件的范圍（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護理意外；（2）診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害；（5）因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴(yán)重院內(nèi)感染；（7）門急診、信息等其他相關(guān)不良事件。第4頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三三、護理不良事件報告制度1、護理不良事件：指在醫(yī)院就診，治療期間發(fā)生跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷、凍傷以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護理意外不良事件。2、無懲罰原則：指在差錯發(fā)生后，不是懲罰犯錯，而是要求導(dǎo)致錯誤發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)流程。3、護士主動及時報告護理事件，并主動積極采取補救措施，避免對患者造成人身損害的不扣護理質(zhì)量分值，并予以表揚。4、對積極主動，并及時給整個系統(tǒng)以警示作用，讓每個成員及時分享待經(jīng)驗教訓(xùn)的典型案例者，給予護理質(zhì)量加1分鼓勵。5、不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。6、呈報時間：嚴(yán)重事件及時電話報告科室護士長和護理部，24小時內(nèi)補寫護理不良事件報告表：一般事件24小時內(nèi)呈報，如遇特殊情形（夜班休息）并設(shè)有對患者造成損害，可延至72小時內(nèi)呈報。第5頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度7、呈報事件分三類：1）事件發(fā)生后在規(guī)定時間內(nèi)主動呈報（給予表揚）2）事件在各項督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）3）患者投訴后的被動不報（每投訴一次扣除護理分值2分）8、處理措施：護理部對上報的護理不良事件作出初步判斷，對可能導(dǎo)致患者損害的護理不良事件，立即指導(dǎo)、參與、幫助處理，，力求將患者的損害減至最小。9、護理不良事件定性分類：分不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免三類。第6頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度10、護理部組織護理安全委員會對上報的護理不良事件定期評判，評析只針對事件，隱去當(dāng)事人姓名、科室、重點關(guān)注可以避免及創(chuàng)造條件可以避免事件，對于從事件中暴露出來的流程問題、組織整改。按照發(fā)生率，嚴(yán)重度劃分其優(yōu)先等級，對優(yōu)先級高的事件考慮整改。由護理安全委員會負(fù)責(zé)組織整改或推薦給相關(guān)科室護士長作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項目，并及時與相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護理工作增加風(fēng)險系數(shù)，常規(guī)為每月一次。11、鼓勵護理人員積極上報不良事件，不良事件的發(fā)生非對個人處罰，而是對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度、操作規(guī)程等更進(jìn)一步的完善。第7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三四、護理不良事件防范措施護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

第8頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件防范措施1護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。（2）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

第9頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件防范措施（3）藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。（4）不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

第10頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件防范措施（5）護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。（6）護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

第11頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件防范措施2

預(yù)防護理差錯事故措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。（2）嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。（3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

第12頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件防范措施（4）定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。（5）各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。（6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。（7）定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。（8）嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。（9）提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。第13頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件防范措施（10）學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。（11)護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。第14頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三五、護理不良事件上報流程圖，發(fā)生護理不良事件及時上報積極及時采取措施填寫不良事件報告表上報護理部護理部組織護理安全委員會發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果及本人對缺陷的認(rèn)識定期評價組織整改檢查落實情況值班醫(yī)生護士長、科主任第15頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三五、護理不良事件預(yù)警教育案例一經(jīng)過：某醫(yī)院責(zé)任護士在治療室配藥時誤將地室米松看做維產(chǎn)素直接加入大輸液中，但發(fā)現(xiàn)及時，為造成后果。案例二經(jīng)過：某醫(yī)院責(zé)任護士在加第二部藥（溴乙新）時，發(fā)現(xiàn)與第一部藥（氨芐西林舒巴坦鈉）發(fā)生混濁反應(yīng)立即更換藥品及輸液袋，當(dāng)事責(zé)任護士向患者及家屬道歉提出浪費藥品經(jīng)濟賠償。第16頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件預(yù)警教育案例三經(jīng)過：某產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時30分平產(chǎn)分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪護，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫(yī)護人員