護(hù)理冠心病患者風(fēng)險評估與控制

關(guān)于護(hù)理冠心病患者風(fēng)險評估與控制第1頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛（UAP)S-T段抬高心肌梗死非S-T段抬高心肌梗死心臟性猝死(SCD)共同病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定的粥樣斑塊發(fā)生變化第2頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險分層組別心絞痛類型發(fā)作時心電圖肌鈣蛋白低危組初發(fā)，惡化勞力型，無休息時發(fā)作S-T段壓低≤0.1mv陰性中危組1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)未再發(fā)作者S-T段壓低＞0.1mv陰性或弱陽性高危組A.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B.梗死后心絞痛S-T段壓低＞0.1mv常呈陽性第3頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三S-T段抬高AMI的危險性評估年齡＞70歲。前壁心肌梗死。多部位心肌梗死（指兩個部位以上，如下壁+后壁+右心室等）。伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓，竇性心動過速＞100次／min，嚴(yán)重室性心律失常，快速心房纖顫，肺水腫或心源性休克等。左右束支阻滯源于AMI。既往有心肌梗死者。合并糖尿病和未控制的高血壓。第4頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三非S-T段抬高AMI的危險分層低危組：無并發(fā)癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者。中危組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等。第5頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三心臟性猝死5%其他*15%心肌病80%冠心病第6頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛患者觀察要點(diǎn)

嚴(yán)密觀察下列各項：（1）心率、心律，疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及用藥后是否好轉(zhuǎn)。

（2）夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，因心絞痛常在夜間及清晨發(fā)作；（3）疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛增頻、加重，應(yīng)及時做心電圖并通知醫(yī)生。

第7頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三AMI患者觀察要點(diǎn)一、監(jiān)測：

急性期患者應(yīng)在CCU進(jìn)行心電、血壓的監(jiān)測，除顫儀處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，注意有無嚴(yán)重心律失常，尤其是室顫的發(fā)生。第8頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三AMI患者觀察要點(diǎn)二、溶栓有效指針1.胸痛2小時內(nèi)基本消失；2.ST段2小時內(nèi)回降>50%；3.血清CK-MB峰值前移（14小時內(nèi)）；4.2小時內(nèi)再灌注性心律失常；5.冠造顯影冠脈再通。第9頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理安全指示AMI危險伴隨癥狀：一、心律失常二、心源性休克三、急性左心衰竭第10頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三一、心律失常

發(fā)病24h內(nèi)多見。因心肌電活動處于高度不穩(wěn)定狀態(tài)常引起頻發(fā)、多源室早、陣發(fā)性室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩、竇性停搏等，是AMI早期死亡的主要原因。第11頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三心律失常處理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察心率、心律：當(dāng)心電監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。頻發(fā)的室性早搏(每分鐘5次以上)或室性早搏呈二聯(lián)律；連續(xù)出現(xiàn)兩個以上多源性室早或連續(xù)的室性早搏；室性早搏R-on-T現(xiàn)象、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及快速的房顫。第12頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三心律失常處理要點(diǎn)2.建立靜脈通路，尤其是伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,以便迅速、準(zhǔn)確、及時地給藥。輸液速度應(yīng)視病情而定.3.

III度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏,出現(xiàn)阿-斯綜合征,需要安裝臨時起搏器者，要作好術(shù)前準(zhǔn)備并執(zhí)行起搏器術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

第13頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三心律失常處理要點(diǎn)5.發(fā)現(xiàn)心室顫動時,應(yīng)立即進(jìn)行電除顫，并立即通知醫(yī)師搶救.并配齊各種搶救藥品及物品。6.對應(yīng)用心律失常藥物者,應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng),若出現(xiàn)藥物副作用,應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整用藥.7.做好配合搶救治療的準(zhǔn)備,包括物品和藥品.第14頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三二、心源性休克

心肌梗死并發(fā)心源性休克患者通常是由于大面積左室心肌壞死（＞40%）和收縮功能減低、血壓降低引起?；颊咴缙诳梢猿霈F(xiàn)煩躁不安、呼吸加快、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、繼之血壓下降、脈壓變小、表情淡漠等一系列癥狀。

第15頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三心源性休克處理要點(diǎn)

1.補(bǔ)充血容量。2.血管收縮藥：持續(xù)的低血壓和低心排量應(yīng)考慮使用交感N興奮劑，最常用的是多巴胺和多巴酚丁胺。3.血管擴(kuò)張劑：減輕心臟后負(fù)荷，增加心排量，改善休克狀態(tài)。常用硝酸甘油、硝普鈉。4.經(jīng)皮主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）5.改善通氣，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。

第16頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三三、急性心功能衰竭

一般以急性左心衰竭為主，發(fā)生率為32%-48%，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或順應(yīng)性減低所致。表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，紫紺、端坐呼吸、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、脈搏細(xì)速、大汗、尿少、雙肺底濕羅音等。第17頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三急性左心衰的處理1.端坐位，根據(jù)病人情況給予吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。2.除應(yīng)用嗎啡、利尿劑外應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室前、后負(fù)荷，首選硝普鈉。第18頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三特殊藥物觀察一、硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、魯南欣康等，應(yīng)注意觀察患者是否有頭脹痛、面色潮紅等癥狀，定時監(jiān)測血壓的變化，輸液過程中不可突然坐起或下床，以防止體位性低血壓的發(fā)生。第19頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三特殊藥物觀察二、溶栓藥物：急性心肌梗死的溶栓治療或抗凝劑治療，如靜滴尿激酶、皮下注射低分子肝素鈉等，在用藥過程中及用藥后，若有出血傾向，如皮膚出血點(diǎn)、鼻衄、牙齦出血、便血等，及時報告醫(yī)生。第20頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三特殊藥物觀察三、抗心律失常藥物：急性AMI所致的室性心律失常，常選用利多卡因、胺碘酮等。使用時注意觀察藥物的副作用，如心率減慢、N系統(tǒng)癥狀、肺纖維化等。第21頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三特殊藥物觀察四、收縮血管藥物：多巴胺在使用過程中要防止?jié)B漏到皮下，引起組織壞死。不可突然中斷用藥，待血壓穩(wěn)定后逐步小劑量減量直至停用。第22頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ACS患者介入術(shù)前風(fēng)險評估1.有無手術(shù)禁忌癥2.是否了解本次手術(shù)目的及方法3.患者是否適應(yīng)床上大小便4.是否做過抗生素藥敏試驗5.術(shù)前檢查是否完善6.是否評估患者雙側(cè)足背A及尺橈A搏動情況7.急診PCI患者術(shù)前藥物準(zhǔn)備是否完善第23頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ACS患者介入術(shù)后風(fēng)險評估1.出血及皮下血腫形成2.迷走神經(jīng)反射3.急性血管閉塞4.血栓栓塞5.假性動脈瘤第24頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ACS患者介入術(shù)后觀察要點(diǎn)一、病情監(jiān)測1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥。2.立即或4h后查ACT，確定是否能夠拔管。第25頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三ACS患者介入術(shù)后觀察要點(diǎn)二、防止術(shù)后并