主動(dòng)脈夾層的護(hù)理-課件

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

心胸外科1PPT課件概念主動(dòng)脈夾層（aorticdissectionAD）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫的致命性疾病，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。2PPT課件胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈Aorticdissection主動(dòng)脈假腔真腔

3PPT課件病理生理

主動(dòng)脈壁中層退行性病變，各層組織粘合力減退，主動(dòng)脈壁受血流沖擊或血管滋養(yǎng)管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜斷裂，則主動(dòng)脈壁中層剝離形成外層膜、內(nèi)層厚的壁間血腫。夾層動(dòng)脈瘤形成后，向遠(yuǎn)段主動(dòng)脈延伸，累及胸主動(dòng)脈全長(zhǎng)和腹主動(dòng)脈及其分支；向近端主動(dòng)脈延伸則累及冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致冠循環(huán)血流阻斷或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。4PPT課件病理生理5PPT課件發(fā)病途徑主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管壓力升高而破裂出血導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)層分離。由于主動(dòng)脈內(nèi)壓升高，特別是老年人的主動(dòng)脈彈性降低，內(nèi)膜破裂，血液從破口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫。高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，使中層彈性組織發(fā)生退行性變，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成。6PPT課件發(fā)病率主動(dòng)脈夾層，是較常見(jiàn)也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬(wàn)人群，呈上升趨勢(shì)。7PPT課件兇險(xiǎn)：死亡率極高3m2w1w24h90%75%50%25%死亡率8PPT課件易患因素

主動(dòng)脈夾層

高血壓動(dòng)脈粥樣硬化囊性中層壞死促使導(dǎo)致其他：嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、大動(dòng)脈炎、妊娠末期、心血管診療技術(shù)結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病:馬凡綜合征、先天性主動(dòng)脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂9PPT課件主動(dòng)脈夾層分型Stanford分型◆A型包括DeBeKeyⅠ型Ⅱ型累及升主動(dòng)脈，甚或主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈◆B型降主動(dòng)脈或延伸入腹主動(dòng)脈，不累及升主動(dòng)脈

DeBaKey分型◆Ⅰ型夾層起始于升主動(dòng)脈并延伸到降主動(dòng)脈◆Ⅱ型夾層局限于升主動(dòng)脈和弓部◆Ⅲ型夾層起始于降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)心端伸延分型10PPT課件

夾層動(dòng)脈瘤DeBakey分類法

Ⅰ型

Ⅱ型Ⅲ型Ｉ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍起源于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，并可延伸到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端的近段降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁向降主動(dòng)脈方向剝離，可延伸到腹主動(dòng)脈，但不涉及升主動(dòng)脈壁。

11PPT課件

A型B型A型：內(nèi)膜破裂處可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈。夾層動(dòng)脈瘤的范圍累及升主動(dòng)脈，甚或主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。Stanforda型相當(dāng)于DｅBaｋｅｙ分型的Ｉ型和Ⅱ型。A型約占病例數(shù)的66％。B型：內(nèi)膜破裂處常位于近段降主動(dòng)脈，夾層動(dòng)脈瘤的范圍僅限于降主動(dòng)脈或延伸入腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈。相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。B型約占33％。

夾層動(dòng)脈瘤Stanford分類法12PPT課件臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診主動(dòng)脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時(shí)多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀13PPT課件74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛--升主動(dòng)脈腹部劇痛--降主動(dòng)脈疼痛14PPT課件患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。高血壓15PPT課件主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫累及主動(dòng)脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時(shí)發(fā)生，故可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動(dòng)脈瓣返流可以引起心力衰竭。心血管癥狀16PPT課件脈搏改變，一般見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。心包壓塞

積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。17PPT課件主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。神經(jīng)癥狀18PPT課件主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。壓迫癥狀19PPT課件總結(jié)呈刀割或撕裂樣休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低主動(dòng)脈關(guān)閉不全；脈搏改變等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等下壓迫腸系膜動(dòng)脈，上至喉返神經(jīng)疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀20PPT課件診斷要點(diǎn)疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者

不明原因腰腹痛，伴有波動(dòng)性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音

胸背部撕裂樣疼痛伴休克樣表現(xiàn)但血壓不低四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況

藥物難緩解，無(wú)心梗心電圖和肺栓塞征象主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生21PPT課件影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲22PPT課件血管內(nèi)超聲CT、MRI主動(dòng)脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便診斷AD金標(biāo)準(zhǔn)是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)23PPT課件主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診24PPT課件CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)25PPT課件治療原則迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min

這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失26PPT課件非手術(shù)治療適用于急性病例，一旦疑為主脈夾層就立即給予處理，其目的是為了防止夾層血腫擴(kuò)展。①止痛：可用杜冷丁或嗎啡靜脈注射。②補(bǔ)充血容量：有出血入心包、胸腔或主動(dòng)脈破裂者輸血。③降壓：硝普鈉、倍他樂(lè)克、心得安等，以減輕心肌收縮力和減慢心率。疼痛緩解是夾層血腫停止發(fā)展、治療顯效的指標(biāo)，只有疼痛緩解后，才可行主動(dòng)脈造影檢查。27PPT課件對(duì)于急、慢性Ⅰ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層，盡快手術(shù)，即行升主動(dòng)脈和/或主動(dòng)脈弓人工血管置換，是最佳的選擇。對(duì)于某些Ⅰ型主動(dòng)脈夾層（破口在降主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)已形成血栓）及急、慢性Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，近些年興起了介入治療，即用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，從而大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥，在大型中心醫(yī)院已成為首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，其應(yīng)用正越來(lái)越廣泛。手術(shù)治療28PPT課件29PPT課件30PPT課件護(hù)理入院時(shí)術(shù)前術(shù)后環(huán)境休息飲食排便心理吸氧心電監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓降心率觀察并發(fā)癥循環(huán)監(jiān)護(hù)呼吸道管理管道護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理31PPT課件病情觀察護(hù)理血壓心電監(jiān)護(hù)血管擴(kuò)張劑:硝普鈉2-5ug/(kg.min)硝甘0.5-1ug/kg.min.BP降至發(fā)病前10-20mmHg檢查頸動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失、對(duì)稱情況監(jiān)測(cè)對(duì)比四肢BP觀察皮溫、血運(yùn)尿量準(zhǔn)確記錄24h尿量.32PPT課件疼痛的觀察刀割樣痛64%疼痛95%主動(dòng)脈夾層典型的臨床表現(xiàn)突然發(fā)作85%撕裂樣痛51%73%位于胸部53%背部30%腹痛33PPT課件觀察護(hù)理疼痛絕對(duì)臥床吸氧ECG生活護(hù)理鎮(zhèn)痛嗎啡5-10mg杜冷丁50-100mg鎮(zhèn)靜安定舒樂(lè)安定部位性質(zhì)程度時(shí)間疼痛轉(zhuǎn)移、伴隨癥狀34PPT課件術(shù)前護(hù)理血壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，有效控制血壓可預(yù)防血管進(jìn)一步撕裂，防止血壓波動(dòng)，維持收縮壓在100~120mmHg（2）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉（3）預(yù)防不良情緒刺激，保持環(huán)境安靜，使患者處于平靜狀態(tài)35PPT課件控制心率：心率過(guò)快可使夾層血腫進(jìn)一步延伸，動(dòng)脈撕裂范圍擴(kuò)大周圍血管搏動(dòng)的觀察及護(hù)理尿量的觀察：腎動(dòng)脈受損可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿，應(yīng)嚴(yán)密記錄24小時(shí)尿量休息與活動(dòng)的護(hù)理生活護(hù)理心理護(hù)理36PPT課件支架植入術(shù)后護(hù)理1.體位與活動(dòng)：術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)6~8h，局部加壓包扎；升主動(dòng)脈夾層患者需絕對(duì)臥床5天，避免支架移位2.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：注意血壓變化，并觀察有無(wú)腹腔內(nèi)變化、急腹癥及胸腔內(nèi)出血3.預(yù)防感染4.肢體血供的觀察及護(hù)理：足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體皮溫皮色5.其他臟器功能的觀察37PPT課件人工血管置換術(shù)術(shù)后護(hù)理1.加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理（1）術(shù)后帶呼吸機(jī)應(yīng)妥善固定好呼吸機(jī)管道及氣管插管（2）保持呼吸道通暢（3）密切觀察患者呼吸頻率、深淺度，注意氧飽和度變化38PPT課件2.加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理（1）血壓、脈搏、心率的監(jiān)測(cè)（2）心功能的監(jiān)測(cè)（3）末梢循環(huán)的觀察（4）尿量的觀察3.各管道的護(hù)理：保持心包及縱膈引流管的通暢，記錄引流液的顏色、量、性狀，定時(shí)擠壓引流管39PPT課件主動(dòng)脈夾層病例概念圖輔助檢查癥狀患者護(hù)理措施治療方案鎮(zhèn)痛、控制血壓心率、限期手術(shù)絕對(duì)臥床、吸氧ECG監(jiān)護(hù)觀察病情變化心理護(hù)理穩(wěn)定情緒基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥心超CTA:Deb