主動脈夾層的護理-課件

主動脈夾層動脈瘤

心胸外科1PPT課件概念主動脈夾層（aorticdissectionAD）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成血腫的致命性疾病，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。2PPT課件胸主動脈腹主動脈Aorticdissection主動脈假腔真腔

3PPT課件病理生理

主動脈壁中層退行性病變，各層組織粘合力減退，主動脈壁受血流沖擊或血管滋養(yǎng)管破裂導致內(nèi)膜斷裂，則主動脈壁中層剝離形成外層膜、內(nèi)層厚的壁間血腫。夾層動脈瘤形成后，向遠段主動脈延伸，累及胸主動脈全長和腹主動脈及其分支；向近端主動脈延伸則累及冠狀動脈和主動脈瓣，導致冠循環(huán)血流阻斷或主動脈瓣關閉不全。4PPT課件病理生理5PPT課件發(fā)病途徑主動脈滋養(yǎng)血管壓力升高而破裂出血導致主動脈內(nèi)層分離。由于主動脈內(nèi)壓升高，特別是老年人的主動脈彈性降低，內(nèi)膜破裂，血液從破口進入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫。高血壓使主動脈長期處于應激狀態(tài)，久而久之，使中層彈性組織發(fā)生退行性變，導致主動脈夾層動脈瘤形成。6PPT課件發(fā)病率主動脈夾層，是較常見也是最復雜、最危險的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，呈上升趨勢。7PPT課件兇險：死亡率極高3m2w1w24h90%75%50%25%死亡率8PPT課件易患因素

主動脈夾層

高血壓動脈粥樣硬化囊性中層壞死促使導致其他：嚴重主動脈外傷、大動脈炎、妊娠末期、心血管診療技術結締組織遺傳缺陷性疾病:馬凡綜合征、先天性主動脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂9PPT課件主動脈夾層分型Stanford分型◆A型包括DeBeKeyⅠ型Ⅱ型累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈◆B型降主動脈或延伸入腹主動脈，不累及升主動脈

DeBaKey分型◆Ⅰ型夾層起始于升主動脈并延伸到降主動脈◆Ⅱ型夾層局限于升主動脈和弓部◆Ⅲ型夾層起始于降主動脈，并向遠心端伸延分型10PPT課件

夾層動脈瘤DeBakey分類法

Ⅰ型

Ⅱ型Ⅲ型Ｉ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁。

11PPT課件

A型B型A型：內(nèi)膜破裂處可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。夾層動脈瘤的范圍累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。Stanforda型相當于DｅBaｋｅｙ分型的Ｉ型和Ⅱ型。A型約占病例數(shù)的66％。B型：內(nèi)膜破裂處常位于近段降主動脈，夾層動脈瘤的范圍僅限于降主動脈或延伸入腹主動脈，但不累及升主動脈。相當于DeBakeyⅢ型。B型約占33％。

夾層動脈瘤Stanford分類法12PPT課件臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診主動脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀13PPT課件74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

胸痛--升主動脈腹部劇痛--降主動脈疼痛14PPT課件患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。高血壓15PPT課件主動脈瓣關閉不全。夾層血腫累及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。心血管癥狀16PPT課件脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包壓塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。17PPT課件主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。神經(jīng)癥狀18PPT課件主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。壓迫癥狀19PPT課件總結呈刀割或撕裂樣休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低主動脈關閉不全；脈搏改變等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等下壓迫腸系膜動脈，上至喉返神經(jīng)疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀20PPT課件診斷要點疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者

不明原因腰腹痛，伴有波動性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音

胸背部撕裂樣疼痛伴休克樣表現(xiàn)但血壓不低四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況

藥物難緩解，無心梗心電圖和肺栓塞征象主動脈夾層分離發(fā)生21PPT課件影像學診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲22PPT課件血管內(nèi)超聲CT、MRI主動脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準確、簡便診斷AD金標準是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)23PPT課件主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法

,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診24PPT課件CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準25PPT課件治療原則迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對癥處理，保護受累的靶器官，降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓治療目標是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min

這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失26PPT課件非手術治療適用于急性病例，一旦疑為主脈夾層就立即給予處理，其目的是為了防止夾層血腫擴展。①止痛：可用杜冷丁或嗎啡靜脈注射。②補充血容量：有出血入心包、胸腔或主動脈破裂者輸血。③降壓：硝普鈉、倍他樂克、心得安等，以減輕心肌收縮力和減慢心率。疼痛緩解是夾層血腫停止發(fā)展、治療顯效的指標，只有疼痛緩解后，才可行主動脈造影檢查。27PPT課件對于急、慢性Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層，盡快手術，即行升主動脈和/或主動脈弓人工血管置換，是最佳的選擇。對于某些Ⅰ型主動脈夾層（破口在降主動脈，升主動脈假腔內(nèi)已形成血栓）及急、慢性Ⅲ型主動脈夾層，近些年興起了介入治療，即用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，從而大大降低了傳統(tǒng)手術的死亡率及并發(fā)癥，在大型中心醫(yī)院已成為首選。手術創(chuàng)傷小、患者恢復快，其應用正越來越廣泛。手術治療28PPT課件29PPT課件30PPT課件護理入院時術前術后環(huán)境休息飲食排便心理吸氧心電監(jiān)護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓降心率觀察并發(fā)癥循環(huán)監(jiān)護呼吸道管理管道護理用藥護理基礎護理心理護理31PPT課件病情觀察護理血壓心電監(jiān)護血管擴張劑:硝普鈉2-5ug/(kg.min)硝甘0.5-1ug/kg.min.BP降至發(fā)病前10-20mmHg檢查頸動脈及四肢動脈搏動是否消失、對稱情況監(jiān)測對比四肢BP觀察皮溫、血運尿量準確記錄24h尿量.32PPT課件疼痛的觀察刀割樣痛64%疼痛95%主動脈夾層典型的臨床表現(xiàn)突然發(fā)作85%撕裂樣痛51%73%位于胸部53%背部30%腹痛33PPT課件觀察護理疼痛絕對臥床吸氧ECG生活護理鎮(zhèn)痛嗎啡5-10mg杜冷丁50-100mg鎮(zhèn)靜安定舒樂安定部位性質程度時間疼痛轉移、伴隨癥狀34PPT課件術前護理血壓的監(jiān)測及護理（1）嚴密監(jiān)測血壓，有效控制血壓可預防血管進一步撕裂，防止血壓波動，維持收縮壓在100~120mmHg（2）應用血管擴張劑，如硝普鈉（3）預防不良情緒刺激，保持環(huán)境安靜，使患者處于平靜狀態(tài)35PPT課件控制心率：心率過快可使夾層血腫進一步延伸，動脈撕裂范圍擴大周圍血管搏動的觀察及護理尿量的觀察：腎動脈受損可出現(xiàn)少尿、無尿、血尿，應嚴密記錄24小時尿量休息與活動的護理生活護理心理護理36PPT課件支架植入術后護理1.體位與活動：術后取平臥位，穿刺側肢體平伸制動6~8h，局部加壓包扎；升主動脈夾層患者需絕對臥床5天，避免支架移位2.嚴密監(jiān)護：注意血壓變化，并觀察有無腹腔內(nèi)變化、急腹癥及胸腔內(nèi)出血3.預防感染4.肢體血供的觀察及護理：足背動脈搏動情況及肢體皮溫皮色5.其他臟器功能的觀察37PPT課件人工血管置換術術后護理1.加強呼吸系統(tǒng)的護理（1）術后帶呼吸機應妥善固定好呼吸機管道及氣管插管（2）保持呼吸道通暢（3）密切觀察患者呼吸頻率、深淺度，注意氧飽和度變化38PPT課件2.加強循環(huán)系統(tǒng)的護理（1）血壓、脈搏、心率的監(jiān)測（2）心功能的監(jiān)測（3）末梢循環(huán)的觀察（4）尿量的觀察3.各管道的護理：保持心包及縱膈引流管的通暢，記錄引流液的顏色、量、性狀，定時擠壓引流管39PPT課件主動脈夾層病例概念圖輔助檢查癥狀患者護理措施治療方案鎮(zhèn)痛、控制血壓心率、限期手術絕對臥床、吸氧ECG監(jiān)護觀察病情變化心理護理穩(wěn)定情緒基礎護理及生活護理預防并發(fā)癥心超CTA:Deb