呼吸系統(tǒng)疾病的基藥治療課件

呼吸系統(tǒng)疾病的基藥治療1編輯版ppt上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染:是病毒性感冒．是由一組病毒引起的常見感染性疾病，主要病毒為鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等；上呼吸道病毒感染發(fā)生率高，成人每年可發(fā)病1-3次，兒童發(fā)病2～7次，具有一定傳染性。急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性．多在一周內(nèi)好轉。這種疾病臨床表現(xiàn)多樣,輕者表現(xiàn)為上呼吸道不適，重者可致死，但病死率低。2編輯版ppt診斷要點:呼吸道病毒感染缺乏特異性診斷方法，主要為臨床診斷。

1.流行病學史季節(jié)與氣候變換、受涼、與病毒性感冒患者接觸等為易感因素。

2.臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為咽部不適、干燥或疼痛，繼之有鼻塞、噴嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適、肌肉疼痛、納差等，體溫般不超過39°C，且大多在3～4天內(nèi)可自行退熱。3.實驗室與影像檢查：外周血白細胞大多在正常范圍，X線胸片正常。3編輯版ppt藥物治療：上呼吸道病毒感染缺乏特異治療，多能自行緩解；患者可適當休息、多飲水、進食以清淡飲食為主。對癥狀嚴重者可對癥治療，發(fā)熱、頭痛，肌肉疼痛明顯者可服用對乙酰氨基酚或阿司匹林；進食不佳者可適當短期補液，如葡萄糖氯化鈉或葡萄糖注射液，同時加入維生素C與氯化鉀輸注?？共《局委煷蠖鄾]有明顯效果。4編輯版ppt注意事項1.許多感染與非感染性疾病早期表現(xiàn)可以上呼吸道癥狀為主，如肺炎、腦膜炎、敗血癥等，臨床需要加以注意，特別在傳染病流行季節(jié)與地方性感染性疾病流行區(qū)，需要注意鑒別2.抗菌藥物對上呼吸道病毒感染治療無效，無需常規(guī)使用抗菌藥物，只有患者繼發(fā)細菌感染后才需加用抗菌藥物3.上呼吸道病毒感染尚無特別預防措施，對反復發(fā)生上呼吸道感染者，以體育鍛煉增強抵抗力為主要預防措施。5編輯版ppt第二節(jié)急性化膿性扁桃體炎概述急性化膿性扁桃體炎（acutesuppurativetonsillitis）屬于上呼吸道常見細菌性感染，兒童、青少年多見；多兩側扁桃體同時受累，乙型或甲型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、厭氧菌、腺病毒等也可引起本病。上述病原體多屬于正常人口腔及扁桃體內(nèi)正常菌群，只有當某些因素使全身或局部的抵抗力降低時，病原體方能侵襲人體導致感染，而受涼、潮濕、勞累、煙酒過度、有害氣體等均可為誘因。6編輯版ppt診斷要點

1.臨床表現(xiàn)：急性化膿性扁桃體炎起病較急，咽痛為主要癥狀，初起多為一側，繼而可發(fā)展為對側，咽痛劇烈者，吞咽困難，可有同側耳痛由于咽部及軟腭腫脹，講話言語不清，呼吸費力；如果發(fā)展為扁桃體周圍炎，還可出現(xiàn)張口受限；若炎癥侵及咽鼓管，則可有耳悶、耳鳴和聽力減退?；颊叨嘤腥聿贿m、疲乏無力、頭痛等，常有發(fā)熱，體溫可達38-40°C，甚至40°以上。嬰幼兒可有腹瀉。7編輯版ppt2.體格檢查：患者呈急性熱病容，扁桃體腫大明顯，表面有黃白色膿點，在隱窩口有滲出物。膿點可融合成假膜狀，不超出扁桃體范圍，易拭去，不留出血刨面。咽部黏膜呈彌漫性充血，可發(fā)現(xiàn)腺樣體或舌根扁桃體紅腫，下頜淋巴結常有腫大壓痛。3.實驗室檢查患者外周血白細胞總數(shù)升高，中性白細胞增多8編輯版ppt藥物治療一般治療與對癥治療：患者需適當休息，多飲水，食用易消化富于營養(yǎng)的半流質(zhì)或軟食。咽痛較劇，高熱、頭痛與四肢酸痛者，可口服解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、阿司匹林。9編輯版ppt抗感染治療：抗菌藥物為化膿性扁桃體炎的主要治療藥物，青霉素類藥物對主要致病菌具有抗菌作用，為首選，青霉素為B內(nèi)酰胺類，通過抑制細菌細胞壁合成起到殺菌作用，為繁殖期殺菌劑，可選用青霉素，或口服阿莫西林。青霉素過敏患者可口服紅霉素、阿奇霉素、地紅霉素、克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類主要作用是抑制細菌蛋白質(zhì)合成，故為抑菌劑，對革蘭陽性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌，但腸球菌屬對其耐藥，對支原體、衣原體有效。10編輯版ppt其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，頭孢菌素類抗菌機制同青霉素類，為繁殖期殺菌劑，第一代頭孢菌素對革蘭陽性菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代，但對革蘭陰性桿菌作用查，如頭孢氨芐、頭孢呋辛酯。喹諾酮類，是一類合成抗菌藥物，主要作用于革蘭陰性菌，對革蘭陽性菌的作用較弱，第三代喹諾酮類對革蘭陽性菌也有作用，如左氧氟沙星；對青霉素有超敏反應患者禁用頭孢菌素。18歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類藥物。所有藥物療程為10天以徹底殺滅病原菌，避免鏈球菌可能導致的變態(tài)反應性并發(fā)癥。11編輯版ppt【注意事項】1.化膿性扁桃體炎需要注意與猩紅熱、單核細胞增多癥、咽白喉等相鑒別。2.化膿性扁桃體炎可以引起局部和全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥如扁桃體周膿腫、急性中耳炎、急性鼻竇炎、咽后膿腫等；全身并發(fā)癥主要與鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應有關，如急性風濕熱、急性腎炎等。發(fā)生并發(fā)癥者應及時請專業(yè)醫(yī)師會診處理。3.對反復發(fā)生化膿性扁桃體炎的患者可進行扁桃體摘除，但需要嚴格掌握，摘除指征需要結合患者年齡、免疫狀態(tài)、是否有并發(fā)癥以及扁桃體局部情況綜合考慮。12編輯版ppt第三節(jié)急性氣管支氣管炎【概述】急性氣管支氣管炎：是由病毒細菌感染、物理化學刺激或過敏等致氣管支氣管黏膜炎癥；感染以病毒感染最為常見，包括腺病毒、流感病毒等，在病毒感染基礎上可并發(fā)支原體、衣原體以及細菌感染；引起急性氣管支氣管炎的理化因素諸如冷空氣、粉塵、刺激氣體；過敏物質(zhì)包括各種微生物、蛋白質(zhì)、藥物等。急性氣管支氣管炎多發(fā)生在冬春季節(jié)或氣候變化時，各種年齡人群都可發(fā)生。13編輯版ppt【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)患者大多先有上呼吸道感染癥狀，其后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，1~2天后咳嗽加劇，痰液增加，從黏液痰轉變?yōu)轲ひ耗撎?；咳嗽嚴重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、胸腹肌肉疼痛；發(fā)熱少見；體格檢查多無特別發(fā)現(xiàn)，偶有呼吸音粗糙?；颊呷硇园Y狀可在3～5天消退，但咳嗽可持續(xù)較長時間。2.實驗室檢查血象大多正常，淋巴細胞數(shù)量可能升高，合并細菌感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增加；x光胸片正常。14編輯版ppt【藥物治療】1.對癥治療：呼吸困難者需吸氧；咳嗽可用噴托維林(25mg，每日3次)，此藥為中樞性鎮(zhèn)咳藥，還有微弱的阿托品樣作用，解除支氣管痙攣，降低氣道阻力。復方甘草(10mI，每日3次)，劇烈干咳者可短期口服可待因；祛痰可口服溴己新(8-16mg)或氨溴索(30mg)，每日3次；有支氣管痙攣者可加用氨茶堿口服(0.1g，每日3次)；15編輯版ppt2.合并細菌感染者適當應用抗菌藥物，一般選用阿莫西林(0．5g，每日3次)、阿莫西林克拉維酸鉀(按阿莫西林計0.5g，每日3次)、頭孢氨芐或頭孢拉定（0.5g，每日3次)、阿奇霉素第1日，0.5g頓服；第2～5日，0.25g頓服)等口服。3.對有明顯誘因者，需要加以去除，如粉塵、有害氣體防護。16編輯版ppt【注意事項】1.急性氣管支氣管炎大多不需要應用抗菌藥物，多以對癥治療為主。

2.反復發(fā)生者，需要尋找原因(如粉塵、過敏原等)或參加體育鍛煉以增強體質(zhì)。17編輯版ppt第四節(jié)社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)又稱為醫(yī)院外肺炎，指在社區(qū)環(huán)境中人體受到各種病原微生物感染而發(fā)生的肺炎；與住院患者所發(fā)生的院內(nèi)感染肺炎不同，兩者在患病人群、病原微生物構成、細菌耐藥性等方面存在極大差別，須區(qū)別對待。18編輯版ppt

病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等病原體都可以引起CAP臨床最常見病原菌是：肺炎鏈球菌，在不同地域非典型病原體(包括支原體、衣原體、軍團菌）發(fā)生比例差異較大；對有基礎疾病患者流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革蘭陰性菌明顯增加；有慢性肺損傷患者，銅綠假單胞苗感染也不少見，吞咽困難與神志不清等伴有吸入危險者，厭氧菌感染不少見。雖然抗菌藥物廣泛使用，CAP仍然是臨床常見的感染性疾病，特別在65歲以上老年人發(fā)病率更高。19編輯版ppt

臨床符合以下l～4項中任意一項加第5項者，均可確診為以細菌感染為主的CAP：

(1)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；

(2)發(fā)熱；

(3)體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征和(或)濕性噦音；

(4)血白細胞>10x109／L或<4×109/L；伴或不伴核左移；

(5)胸部x光檢查發(fā)現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。20編輯版ppt

對白細胞不高的肺炎要考慮病毒性因素，早期檢測、早期抗病毒治療。確診CAP之前需要與以下疾病進行鑒別診斷，如肺結核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等21編輯版ppt確診為CAP患者．需要判定是否為重癥肺炎，重癥肺炎需要及時住院，甚至入住監(jiān)護病房。凡具有以下情況者需要考慮重癥肺炎：

(1)呼吸>30次/分鐘；

(2)Pa02<60mrnHg或PaO2/Fi02<300,需要進行機械通氣；

(3)血壓<90／60mmHg；

(4)胸片發(fā)現(xiàn)炎癥累及雙側或多葉肺；

(5)尿量<20ml／h或(80ml／24h)22編輯版ppt【藥物治療】1.對癥治療：患者應休息，咳嗽可用噴托維林(25ng每日3次)或復方甘草(10ml，每日3次)，咳痰明顯者可口服溴己新(8～16mg,每日3次)或氨溴索(30mg，每日3次)；體溫高者可適當補液(5％葡萄糖氯化鈉+維生索c+氯化鉀)。

23編輯版ppt2.抗菌治療：根據(jù)患者年齡、有無基礎疾病、病情嚴重程度等選擇抗菌藥物。

(1)青壯年、無基礎疾病患者可門診治療，選用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸(或阿莫西林)±紅霉素(阿奇霉素、克拉霉素)口服治療，或多西環(huán)素（為四環(huán)素類，是廣譜抑菌劑，對革蘭陽性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌作用）100mg，口服，每日3次；也可用大劑量青霉素(240萬單位，每6小時1次)或頭孢唑林(2g，每8小時1次)靜脈滴注±紅霉素(阿奇霉素)口服治療；療程1-2周；24編輯版ppt(2)老年、有基礎疾病、病情穩(wěn)定者可門診治療，可選用頭孢呋辛酯+紅霉素(阿奇霉素、克拉霉素)、左氧氟沙星口服，或頭孢呋辛(1.5g，每8小時1次)靜脈滴注±紅霉素(阿奇霉素)口服治療；也可用阿莫西林克拉維酸(或阿莫西林)±紅霉素(阿奇霉素)口服治療，或左氧氟沙星500mg，靜脈滴注，每日1次；療程1—2周；25編輯版ppt(3)伴結構性肺病患者，可頭孢他啶(2g，靜脈滴注，每8小時1次)或哌拉西林(2～4g，每8小時1次)+阿米卡星(0．2g，靜脈滴注，每8小時1次)治療；

(4)吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥究赡苷?，可加用克林霉素?/p>

(5)軍團菌感染者須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周；

(6)重癥肺炎患者頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜脈滴注治療．及時住院搶救。26編輯版ppt3.抗病毒治療：由病毒引起的肺炎應早期抗病毒治療，包括奧司他韋抗流感病毒治療。27編輯版ppt【注意事項】1.cAP病原復雜，有條件的醫(yī)院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養(yǎng)或病毒相關檢測。

2.cAP診斷后應及時用藥，以免延誤治療；抗菌治療3天后根據(jù)患者情況決定下一步治療。

3.危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌和抗病毒治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時轉送三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療。28編輯版ppt第五節(jié)支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘：簡稱“哮喘”，是多種細胞和細胞組分參與的一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性氣道炎癥可造成氣道的反應性增高，進而導致反復發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等癥狀，這些癥狀可通過治療緩解或自行緩解。29編輯版ppt【診斷要點】1.反復發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。這些癥狀的發(fā)作多與接觸變應原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮鳴音。

3.上述癥狀可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。

4.對于癥狀不典型者，還需要有支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，或者是呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率≥20％等肺功能指標的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。30編輯版ppt哮喘的嚴重程度分級間歇發(fā)作(第1級)癥狀<每周1次；短暫發(fā)作，發(fā)作間隙患者可無癥狀；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80％預計值，PEF變異率<20％輕度持續(xù)(第2級)癥狀≥每周1次，但<每天1次；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80％預計值，PEF變異率20％～30％中度持續(xù)(第3級)每日有癥狀；癥狀影響日常活動；夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1為60％-79％預計值，PEF變異率>30%重度持續(xù)(第4級)癥狀持續(xù)存在。且影響到一些生理活動；夜問哮喘癥狀頻繁發(fā)作；FEV1<60％預計值．PEF變異率>30％31編輯版ppt哮喘除嚴重程度分級也就是病情的評估外，每次急性發(fā)作時還可以根據(jù)患者氣短的程度、體檢發(fā)現(xiàn)(講話方式、精神狀態(tài)、出汗的程度、呼吸頻率、哮鳴音等)以及動脈血氣分析結果等分為輕度、中度、重度、危重急性發(fā)作。32編輯版ppt【藥物治療】1.藥物選擇的原則:對于哮喘的藥物治療，目前強調(diào)應根據(jù)病情的嚴重程度來選擇相應的治療藥物，力求以最少的藥物用量和副作用，來獲得對哮喘癥狀的完全控制。而對于哮喘的急性發(fā)作則需要盡快控制患者的癥狀，后轉二級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院進一步診治，以避免哮喘引起的致命性后果。33編輯版ppt2.用藥方案

(1)間隙發(fā)作：對于此類患者只需要按需給予能夠迅速緩解癥狀的速效B2受體激動劑，如沙丁胺醇。具體用法：沙丁胺醇200～400ug吸入，一日3～4次。發(fā)作間隙期間無需長期用藥。

(2)輕度持續(xù)：①對于持續(xù)有癥狀的患者，應給于長期控制性藥物，丙酸倍氯米松氣霧劑：100ug吸入，一日2～3次(每撳50ug)；②在此基礎上再加用沙丁胺醇200～400ug吸入，一日3～4次。34編輯版ppt(3)中度持續(xù)：①規(guī)則應用丙酸倍氯米松氣霧劑：200ug吸入，一日2～3次（每撳50ug)；②規(guī)則吸人B2受體激動劑沙丁胺醇200～400ug，一日3～4次。必要時可使用沙丁胺醇霧化吸入，沙丁胺醇2.5—5mg以氯化鈉注射液稀釋至2m1或2.5ml，噴霧吸入10分鐘每日4次；③對一些癥狀控制仍不理想者，可加用氨茶堿0.1～0.2g口服，一日3次；或緩釋型茶堿0.1～0.2g口服，一日2次。35編輯版ppt(4)重度持續(xù)及危重癥：在中度持續(xù)的用藥基礎上，提高丙酸倍氯米松的吸入劑量至300ug吸入，一日3-4次，若癥狀仍不能獲得有效控制，可再加用：①琥珀酸氫化可的松3mg/kg，6小時1次，靜脈滴注；或首次給予2～4mg／kg，靜脈推注，再以每小時0.5mg/kg靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定3天后改口服潑尼松5～10mg，一日3次；②靜脈應用茶堿類藥物：氨茶堿0.5g加入10％葡萄糖液500ml靜脈滴注。對于病情控制仍不佳者，應轉三級綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院進一步診治，36編輯版ppt【注意事項】1.關于糖皮質(zhì)激素的應用，糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等，吸入為首選途徑。37編輯版ppt(1)吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強，通過吸氣途徑給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，并且通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應較少。研究結果表明，吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥．減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴重程度，降低病死率。吸入激素在口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸入后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中等劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應。長期高劑量吸人入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應包括皮膚淤斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。38編輯版ppt(2)口服或靜脈給藥，一般主要用于中、重度急性哮喘發(fā)作的患者。在種類選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氧化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應盡量避免使用或僅短時間使用。對于大劑量應用糖皮質(zhì)激素時，易導致類固醇性的消化性潰瘍、糖尿病、結核病、骨質(zhì)疏松及青光跟等，少數(shù)患者還會發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長時間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯增加，故應在用藥期間密切隨訪。39編輯版ppt2.沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。3.氨茶堿常易導致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如頭暈、煩躁、失眠、畫色潮紅、呼吸增快等。當與西瞇替丁、紅霉素、林可霉素、普萘洛爾、喹諾酮類藥物同用時，可使茶堿半衰期延長。血藥濃度高于正常，易致中毒，故應引起重視，并酌情調(diào)整劑量。40編輯版ppt

第六節(jié)慢性阻塞性肺病【概述】慢性阻塞性肺病(COPD)簡稱“慢阻肺”，是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關．慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為慢阻肺。41編輯版ppt【診斷要點】1.癥狀：①慢性咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀；②氣短或呼吸困難，進行性加重，是慢阻肺的標志性癥狀；③全身性癥狀，包括體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。

2.體征：慢阻肺早期體征可不明顯。隨疾病進展可有桶狀胸、發(fā)紺．伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大，兩肺底或其他肺野可聞及濕噦音。42編輯版ppt3.診斷應根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。考慮慢阻肺的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能測定指標是診斷慢阻肺的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％而FEV1<80％預計值可確定為不完全可逆性氣流受限。4.分級：慢阻肺患根據(jù)以肺功能為主的指標分為I～Ⅳ級(輕～極重度)。43編輯版pptⅠ級(輕度)FEV1／FVC<70％，F(xiàn)EV1占預計值百分比≥80％Ⅱ級(中度)FEV1／FVC<70％，50％≤FEV1<80％占預計值百分比Ⅲ級(重度)FEV1／FVC<70％，30％≤

FEV1<50％占預計值百比Ⅳ級(極重度)FEV1／FVC<70％，F(xiàn)EV1<30％預計值或FEV1<50％伴有慢性呼吸衰竭44編輯版ppt5.分期

(1)急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎慢阻肺的常規(guī)用藥者?；颊叱霈F(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、氣急加重，痰量增多呈膿性或黏膿性。

(2)穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。45編輯版ppt【藥物治療】1.穩(wěn)定期慢阻肺患者治療的方案：穩(wěn)定期慢阻肺患者根據(jù)肺功能進行嚴重程度分級后，不同級別推薦的治療方案：1級：避免危險因素，接種流感疫苗，按需使用短效支氣管舒張劑2級：在上一級治療基礎上，規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復治療3級：在上一級治療基礎上，反復急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素4級：在上一級治療基礎上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科手術46編輯版ppt2.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有：47編輯版ppt(1)沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效．15～30分鐘達到峰值，持續(xù)療效4～5小時。每次劑量100～200ug(每噴100ug)，24小時內(nèi)不超過8-12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。(2)異丙托溴銨氣霧劑：為抗膽堿藥物，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時，開始作用時間比沙丁胺醇等短效B2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30～90分鐘達最大救果。維持6．8小時．劑量為40～80ug(每撳40ug)，一日3-4次。該藥副作用小，長期吸入可改善慢阻肺患者健康狀況。長期吸入可增加深吸氣量(Ic)，減低呼吸末肺容積(EELV)，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。48編輯版ppt(3)氨茶堿：茶堿類藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于慢阻肺的治療。口服劑量為0.lg，一日3次。靜脈用藥一次0．25～0.5g加入5％或10％葡萄糖注射液250ml后緩慢滴注。靜脈給藥極量：一次0．5g．一日1g49編輯版ppt3.糖皮質(zhì)激素:盡管長期應用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止慢阻肺穩(wěn)定期患者FEV1的下降趨勢，但對于FEV1<60％預計值并且反復急性加重的慢阻肺患者而言，長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素能夠減少其急性加重的發(fā)生頻率·改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入激素和B2激動劑，比各自單用效果好．對于FEV1<60％預計值的患者，聯(lián)合給藥可以延緩肺功能的下降速率。具體方法：丙酸倍氯米松100-200ug(每撳50ug)吸入，一日3～4次?？膳c沙丁胺醇聯(lián)合慢阻肺患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。對加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進病情緩解和肺功能的恢復，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松20mg，一日2次，用5~7天后逐漸減量。50編輯版ppt4.祛痰藥：應用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8～16mg，一日3次口服。51編輯版ppt5.抗菌藥物:慢阻肺癥狀加重，特別是痰量增多并呈膿性時應積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。如考慮革蘭陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素（400萬單位，每8小時1次)靜脈滴注或頭孢呋辛(2.25g,-一日2次)靜脈滴注；革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松(2.0g，一日1次)靜脈滴注，或頭孢他啶(1.0-2.0g，一日2～3次)，或左氧氟沙星（0.5g，一日1次)，或阿米卡星0.4g，一日1次)，靜脈滴注。療程5～7天。臨狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療。52編輯版ppt

注意事項

1.支氣管舒張劑（I）沙丁胺醇使用的常見不良反應主要是肌肉震顫、心悸等，過量可致心律失常，24小時內(nèi)不超過8～12噴。（2）異丙托溴銨對于妊娠早期婦女和患有青光眼及前列腺肥大的患者應慎用。（3）氨茶堿過量會引起中毒，吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。53編輯版ppt

（4）大劑量使用糖皮質(zhì)激素容易并發(fā)高血糖、骨質(zhì)疏松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等?？诜┝枯^大或療程長達2周以上者，易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象．建議逐步減少劑量。需長期口服糖皮質(zhì)激素者，潑尼松片用量每日少于10mg。

54編輯版ppt2.住院標準①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；③新近發(fā)生的心律失常；④有嚴重的伴隨疾??；⑤初始治療方案失??；⑥高齡慢阻肺患者的急性加重；⑦診斷不明確；⑧院外治療條件欠佳或治療不力。55編輯版ppt

第七節(jié)慢性肺源性心臟病【概述】慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由慢性肺組織、胸廓或肺血管系統(tǒng)病變引起的肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，伴或不伴右心衰竭的一類疾病。本病在我國比較多見，其患病率平均為0.48％，病死率在15％左右。56編輯版ppt【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)

(1)功能代償期(即緩解期)：主要表現(xiàn)是原發(fā)病的癥狀，體檢多有肺氣腫體征。由于胸內(nèi)壓升高，呼氣時可見頸靜脈怒張。57編輯版ppt(2)功能失代償期(即急件發(fā)作期)：一般先出現(xiàn)呼吸衰竭，而后發(fā)生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所誘發(fā)。缺氧時患者主要表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、乏力、發(fā)紺。嚴重缺氧時可造成肝、腎功能損害．缺氧糾正后肝、腎功能可恢復正常。病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙，嚴重者表現(xiàn)為狂躁不安、大吵大鬧，或神志恍惚、嗜睡不醒，稱之為肺性腦病。58編輯版ppt（3）心力衰竭：心力衰竭往往發(fā)生在呼吸衰竭的基礎上?；颊弑憩F(xiàn)為氣急、發(fā)紺、心慌、尿少、上腹脹滿。體檢可見頸靜脈怒張，劍突下有明顯心尖搏動，心率快速，可有房顫或室性期前收縮，三尖瓣區(qū)可聽到明顯收縮期雜音。肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈反流征陽性。面部及下肢呈凹陷性水腫。59編輯版ppt2.符合以下三項中（1）、（2）或（1）、（3）兩項，并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷：（1）慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎，如慢性支氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形及結節(jié)性動脈炎等，主要根據(jù)病史、體征、x線、肺功能、心電圖、血氣分析及其他實驗室檢查確定。（2）肺動脈高壓及右心室肥厚、增大的依據(jù)，一般可根據(jù)體征、x線、心電圖、超聲心動圖、心電向量圖等判定。有條件時，可應用右心導管術測定肺動脈壓。（3）右心功能不全的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，下肢水腫及靜脈壓升高等。60編輯版ppt1．急性發(fā)作期的用藥方案（1）控制感染；積極控制感染是急性發(fā)作期的治療關鍵。如有發(fā)熱，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗菌藥物治療。參考痰培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素，在沒有培養(yǎng)結果前根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素?？咕幬镞x擇應依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗菌藥物。參照慢阻肺加重期藥物的選擇。61編輯版ppt(2)治療呼吸衰竭

1)氧療：糾正缺氧，可用鼻導管吸氧或面罩給氧。

2)糖皮質(zhì)激素：潑尼松20mg．一日2次，口服。

3)祛痰藥：常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8-16mg，一日3次，口服。

4)氨茶堿：0.25g，一日1～2次，靜脈滴注。62編輯版ppt（3）控制心力衰竭1）利尿劑：一般用排鉀利尿劑氫氯噻嗪25mg,--日1～3次，口服，一般不超過4天；尿量多時需加用10％氯化鉀l0ml,一日3次，或聯(lián)合應用保鉀利尿劑氨苯蝶啶50mg，一日2次口服，或螺內(nèi)酯20mg，一日2次，口服。連續(xù)用藥3-5天后需停藥3-4天。水腫嚴重、尿量甚少者，可臨時給呋塞米20mg口服或肌內(nèi)注射，但不可多用。在利尿過程中，需監(jiān)測電解質(zhì)。2）強心劑：一般無需應用。對頑固性心力衰竭(呼吸衰竭改善后心力衰竭仍無好轉)，伴有左心衰竭，或伴有室上性快速心律失常者，可慎用強心劑。一般每日靜脈注射去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，量宜小，靜脈注射要緩慢，并注意觀察中毒反應?；蚩诜馗咝?.125mg，一日1-2次，劑量掌握在治療一般心力衰竭量的1／2左右。63編輯版ppt(4)血管擴張藥：常用藥物有尼群地平10mg，一日3次，口服；或酚妥拉明10～20mg加入5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，每分鐘1～2ml。(5)抗心律失常：需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡等。病因消除后心律失常往往會自行消失。在此基礎上，對室上性心動過速、房顫可用去乙酰毛花苷，多發(fā)性房性期前收縮用維拉帕米，多發(fā)性室性期前收縮與室性心動過速可用胺碘酮等

(6)抗凝劑：常應用小劑量肝素，每