感染現(xiàn)狀和治療進(jìn)展

關(guān)于感染現(xiàn)狀和治療進(jìn)展第1頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要新生兒感染的現(xiàn)狀NICU院內(nèi)感染新生兒感染的診斷指標(biāo)NICU抗感染治療策略第2頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三一.新生兒感染的現(xiàn)狀第3頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三每年4百萬新生兒死亡98%的新生兒死亡在發(fā)展中國家Lancet2005第4頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三新生兒死亡

現(xiàn)狀

死因

WHO2000estimates發(fā)達(dá)國家感染其他窒息早產(chǎn)先天畸形發(fā)展中國家第5頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三窒息 ELBW 感染 RDS/BPD 畸形

IVH Other≤500 501-600 601-700 701-800 801-900 901-1000根據(jù)體重分組，死亡原因20181614121086420ELBW新生兒死亡原因

信息來源病例分析,病原微生物結(jié)果，尸解(45%)和胎盤檢查*Bartonetal.Pediatrics103:446,1999

第6頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三新生兒感染最常見的入/出院診斷新生兒死亡的最常見原因1%死于嚴(yán)重的全身感染第7頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三新生兒感染新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)細(xì)菌感染和感染性休克發(fā)病率和死亡率高:低出生體重兒死亡率為10％在胎齡較小的新生兒更高患NEC的早產(chǎn)兒死亡率升高3倍早產(chǎn)兒免疫功能缺陷而容易發(fā)生:嚴(yán)重感染、機(jī)會(huì)感染

Ngetal.ArchDisChild1998 Bergeretal.ActaPaediatr1998 Brodieetal.PediatrInfectDisJ2000 Stolletal.Pediatrics2002第8頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三機(jī)體防御新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)機(jī)體防御功能不成熟:薄弱的

物理屏障:皮膚

(薄,靜脈通路)粘膜

(損傷,IgA)胃液的pH較高多重免疫損害IgA,IgG及IgM水平低循環(huán)中趨化因子水平中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足

(量)中性粒細(xì)胞功能受損

(質(zhì))第9頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

早發(fā)型(早發(fā)型<72h)或晚發(fā)型(晚發(fā)型>72h)細(xì)菌感染:

非特異性癥狀和體征

(如體溫改變,呼吸暫停,奶量下降，呼吸窘迫,黃疸，硬腫，出血，反應(yīng)差，嗜睡等)易與非感染性疾病混淆

(如早產(chǎn)兒呼吸暫停,環(huán)境溫度改變或急速加重的慢性肺病)迅速惡化PPHN,感染性休克,DIC死亡第10頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病率：NNPD2002-03

分類活產(chǎn)嬰兒(n=1,45,623)比例

(%)總發(fā)病率43603.0發(fā)生時(shí)間（n=3308）早期發(fā)生221967.0晚期發(fā)生104631.6未特指431.3臨床分類*敗血癥33082.3肺炎15781.1腦膜炎4630.3

其他680.05NNPD2002-03,www.newbornwhocc,org第11頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌菌株：院內(nèi)嬰兒

(N=1248)NNPDReport2002-03肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌假單胞菌白色葡萄球菌腸桿菌不動(dòng)桿菌草綠色鏈球菌檸檬酸細(xì)菌其它第12頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌菌株：院外嬰兒(N=1410)NNPDReport2002-03肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌假單胞菌白色葡萄球菌腸桿菌不動(dòng)桿菌草綠色鏈球菌檸檬酸細(xì)菌其它第13頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三病原菌1995年N=9952000年N=9102002-03年N=1248肺炎克雷伯菌299(30.0%)284(31.2%)406(32.5%)金黃色葡萄球菌130(13.0%)159(17.5%)170(13.6%)大腸埃希菌121(12.2%)95(10.5%)132(10.6%)B組鏈球菌3(0.3%)-13(1.0%)其他442(44.4%)372(40.9%)527(42.2%)印度院內(nèi)新生兒敗血癥的病原菌*完整報(bào)告見于ArchDisChildF&N2009,March10,online

第14頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三早產(chǎn)兒細(xì)菌感染病原菌分布1999年1月-2008年12月10年間入住鄭州大學(xué)三附院NICU的早產(chǎn)兒感染患兒共471例，平均胎齡32+2w，平均體重1744g，男女比例4:1。其中敗血癥114例、肺炎265例、敗血癥并肺炎35例、臍炎10例、敗血癥并臍炎5例、腸道感染17例、泌尿系感染14例、腦膜炎2例、膿皰瘡2例、眼部感染5例，其他5例。第15頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三早產(chǎn)兒感染

以肺部感染（54-58%）、血液感染（30-36%）為主革蘭陰性桿菌占65.35﹪、革蘭陽性球菌占31.11﹪、其他細(xì)菌占3.54﹪血培養(yǎng)以革蘭陽性球菌（70.12﹪）為主痰培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主假單胞菌以及L型菌、產(chǎn)酶菌等耐藥菌株有增加趨勢(shì)。

徐發(fā)林，李文麗，馮中靜等，實(shí)用兒科臨床雜志

2008，23(14):1071-1073.

第16頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果

感染部位：培養(yǎng)細(xì)菌997株痰液636株（63.73﹪）血液290株（29.06﹪）糞便19株（1.90﹪）臍部16株（1.60﹪）其他36株（3.61﹪）第17頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三997株細(xì)菌中

革蘭陰性桿菌699株，主要為肺炎克雷伯氏菌188株（26.90﹪）、大腸埃希氏菌119株（17.02﹪）、銅綠假單胞菌64株（9.16﹪）、陰溝腸桿菌50株（7.15﹪）及嗜麥芽窄食假單胞菌51株（7.30﹪）；

革蘭陽性球菌232株，主要為金黃色葡萄球菌93株（40.09﹪）、表皮葡萄球菌57株（24.57﹪）及其他凝固酶陰性葡萄球菌52株（22.41﹪）。第18頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三

血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成

290株血培養(yǎng)細(xì)菌中革蘭陽性球菌197株（67.93﹪）、革蘭陰性桿菌73株（25.17﹪）、其他20株（6.90﹪）；主要病原菌為金黃色葡萄球菌73株（25.17﹪）、表皮葡萄球菌54株（18.62﹪）及其他凝固酶陰性葡萄球菌32株（11.03﹪）。第19頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三

痰培養(yǎng)病原菌構(gòu)成

636株痰培養(yǎng)細(xì)菌中革蘭陰性桿菌581（91.35﹪）、革蘭陽性球菌52株（8.18﹪）、其他3株（0.47﹪）。主要病原菌為肺炎克雷伯氏菌152株（23.90﹪）、大腸埃希氏菌104株（16.35﹪）、腸桿菌75株（11.79﹪）、銅綠假單胞菌59株（9.28﹪）、嗜麥芽窄食假單胞菌53株（8.33﹪）

第21頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三290株血培養(yǎng)細(xì)菌中L型菌77株（26.55﹪），211株葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）50株（23.70﹪），699株革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）146株（20.89﹪）、產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC）6株（0.86﹪）、產(chǎn)超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（SSBL）7株（1.00﹪）。

第23頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三

L型菌及產(chǎn)酶菌構(gòu)成[(n)%]細(xì)菌種類

1998-2001年2001-2004年2005-2008年χ2PL型菌／細(xì)菌5／29（17.24）0／30（0）53／207（25.60）158.8530.000MRS／葡萄球菌0／18（0）6／40（15.0）44／153（28.76）196.0030.000ESBLs／G-桿菌2／61（3.28）12/105（11.43）132／533（24.77）493.0260.000AmpC／G-桿菌0／61（0）1／105（0.95）5／533（0.94）855.3340.000SSBL／G-桿菌0／30（0）1／105（0.95）6／533（1.13）876.5130.000第24頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三抗生素耐藥性發(fā)展中國家，多重耐藥細(xì)菌致新生兒敗血癥報(bào)道增加(MRSA和ESBL+的G-菌)主要危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒需要重癥監(jiān)護(hù)NICU住院時(shí)間超過48小時(shí)第25頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三最新的中國耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)和我省的藥敏數(shù)據(jù)

第26頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素阿米卡星研究設(shè)計(jì)：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。16汪復(fù)，朱德妹等。中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。2007年中國CHINET

12637株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥的敏感率頭孢他定第27頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三大腸埃希菌的ESBLs檢出率為55.0％研究設(shè)計(jì)：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國CHINET

6527株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16汪復(fù)，朱德妹等。中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。第28頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率45.1％研究設(shè)計(jì)：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國CHINET

3244株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16汪復(fù)，朱德妹等。中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。第29頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三奇異變形桿菌的ESBLs檢出率16.4％研究設(shè)計(jì)：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國CHINET

415株奇異變形桿菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16汪復(fù)，朱德妹等。中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。第30頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三敏感率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星阿米卡星研究設(shè)計(jì)：中國12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。2007年中國CHINET

3988株銅綠假單胞菌與3157株不動(dòng)桿菌

對(duì)常用抗菌藥的敏感率16汪復(fù)，朱德妹等。中國抗感染與化療雜志2008；8（5）：325-333。第31頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三MYSTIC全球數(shù)據(jù)顯示,

不動(dòng)桿菌屬對(duì)美羅培南的耐藥率呈顯著上升趨勢(shì)3025201510505.9%耐藥率(%)8.1%19.1%21.5%23.1%14.5%18.6%28.6%1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年P(guān)erezF,HujerAM,HujerKM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(10):3471-84.第32頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三河南省2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

453株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟第33頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三早產(chǎn)兒細(xì)菌感染耐藥性分析革蘭陽性球菌對(duì)青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高達(dá)50﹪以上，且有升高趨勢(shì)，對(duì)萬古霉素及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低。革蘭陰性桿菌對(duì)一代、三代頭孢菌素類抗生素的耐藥率高達(dá)50﹪以上，對(duì)亞胺培南-西司他汀（泰能）及加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較低。嗜麥芽窄食假單胞菌對(duì)碳青霉烯類100﹪耐藥，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。第37頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二.NICU院內(nèi)感染

第38頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)感染對(duì)于無明確潛伏期的感染，入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期者則自入院時(shí)超過平均潛伏期的感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的感染(除外膿毒血癥遷徒灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染新生兒分娩過程中或經(jīng)腸道獲得感染由于治療措施激活潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核菌等的感染第39頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)源性感染(自身感染)患兒遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染病原體來自患兒的體表及體內(nèi)多為人體正常定植菌多為條件致病菌機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)生機(jī)制：寄生部位的改變/菌群失調(diào)第40頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三外源性感染(交叉感染)交叉感染患兒遭受醫(yī)院內(nèi)非自身病原體侵襲而發(fā)生的感染病人病人醫(yī)護(hù)人員病人通過物品到病人間接感染直接感染第41頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)感染院內(nèi)感染年發(fā)病例>2,000,000(U.S.)50-60%由耐藥菌引起45%2周后死亡的新生兒與晚發(fā)型敗血癥有關(guān)

HAIs延長住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用，與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)。院內(nèi)感染的防范需要多學(xué)科共同參與。第42頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素易感人群:早產(chǎn)低體重兒免疫低下(激素化療)侵入性診治手段:機(jī)械通氣及使用時(shí)間各種導(dǎo)管留置(動(dòng)靜脈置管導(dǎo)尿管引流管等)全胃腸道外喂養(yǎng)預(yù)防性第三代廣譜抗菌素應(yīng)用ICU住院時(shí)間護(hù)理操作技術(shù)不熟練胃腸道手術(shù)第43頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)感染常見類型敗血癥(血培養(yǎng)陽性)54.5%(NEC)肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)12.8%導(dǎo)管敗血癥9.8%其它：尿路感染等病死率16%深靜脈置管的應(yīng)用，導(dǎo)管敗血癥呈上升趨勢(shì),病原也發(fā)生變化真菌感染率在逐年增加

InfectControlHospEpidemiol2006Jun27(6)571第44頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)感染血培養(yǎng)或腦脊液或尿培養(yǎng)陽性血白細(xì)胞20*109/L或

5*109/L和/或伴有血小板下降末梢血C-反應(yīng)蛋白(CRP)8mg/LI/T比值

0.20(新生兒)前降鈣素源(PCT)細(xì)菌DNA監(jiān)測(cè)(G+G-)第45頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三早發(fā)性

2%晚發(fā)性

20%出生3天30天60天90天非常晚發(fā)1%極低出生體重兒感染時(shí)間新生兒敗血癥的臨床分期第46頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三絨毛膜羊膜炎的重要性亞臨床絨毛膜羊膜炎急性絨毛膜羊膜炎第47頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三急性或亞臨床絨毛膜羊膜炎的炎癥反應(yīng)GBS大腸桿菌草綠色鏈球菌急性絨毛膜羊膜炎有癥狀母親

亞臨床絨毛膜羊膜炎早產(chǎn)或完全無癥狀解脲脲原體*支原體*淋球菌性陰道炎臨床癥狀多樣腦損傷

慢性肺病出生時(shí)爆發(fā)性敗血癥呼吸衰竭

心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定*~25%小于1500g新生兒在出生時(shí)會(huì)有以上感染的一種菌血癥.第48頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防早發(fā)性敗血癥的策略

用抗生素預(yù)防早產(chǎn)(治療細(xì)菌性陰道炎或牙周炎*);對(duì)有胎膜早破或早產(chǎn)史的婦女使用抗生素抗生素可以延長有胎膜早破婦女的孕期，但不能降低早產(chǎn)產(chǎn)前篩查GBS,并分娩期使用抗生素.

識(shí)別有絨毛膜羊膜炎的婦女：大多數(shù)婦女在胎膜早破前是無癥狀的.

臨床診斷往往不準(zhǔn)確，有絨毛膜羊膜炎的婦女的羊水相比無感染的婦女，白細(xì)胞濃度高，炎癥因子水平高，糖濃度較低.

第49頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三治療閾值危險(xiǎn)因素有敗血癥危險(xiǎn)因素?zé)o敗血癥查體正常查體正常有癥狀不需要治療診斷試驗(yàn)治療*不正常正常有臨床癥狀

(輕度)*+診斷第50頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三如何預(yù)防院內(nèi)感染ICU設(shè)施和管理,工作人員的配備(NICU6m2/床,間距90cm,醫(yī)生0.8~1.1人/床,護(hù)士2.5~3人/床,設(shè)隔離室-消化道；呼吸道；耐藥細(xì)菌感染）嚴(yán)格無菌操作,洗手減少不必要的廣譜抗菌素使用病情許可早期腸內(nèi)營養(yǎng),縮短TPN應(yīng)用時(shí)間深靜脈通路液體肝素化(肝素0.5u/kg.h)第51頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三NICU感染的預(yù)防

盡量減少創(chuàng)傷性操作-II可減少院內(nèi)感染減少靜脈穿刺，避免不必要的腸外營養(yǎng)和靜脈內(nèi)置管醫(yī)護(hù)及其他工作人員的規(guī)章制度和操作第52頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三有效措施

合理的管理-III限制抗生素的使用，對(duì)抗生素的監(jiān)管新生兒住院標(biāo)準(zhǔn)要合理化對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和技術(shù)更新在醫(yī)院實(shí)行循證醫(yī)學(xué)第53頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三NICU感染的預(yù)防措施

洗手-I最有效、成本低；增強(qiáng)依從性

CompliancewithHandHygieneisPoor!為確保依從性：教育、反復(fù)提醒及反饋工作人員和病人比例要合適，避免過度擁擠戴手套時(shí)也需要洗手第54頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三VAP若干認(rèn)識(shí)-1定義：人工氣道建立后機(jī)械通氣(MV)48h后由致病微生物導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)炎癥<4天為早發(fā)型﹥5天為遲發(fā)型發(fā)病率15-60%，死亡率25-76%插管時(shí)間↑1d發(fā)病率↑

1.3%VAP是院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）最嚴(yán)重一類VAP，特別是遲發(fā)VAP，增加ICU死亡率死亡率與病情輕重、感染病原菌種類有關(guān)多重耐藥菌MDR如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA引起VAP死亡率↑第55頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三VAP若干認(rèn)識(shí)-2VAP相關(guān)預(yù)后：增加住院時(shí)間12d

↑MV10d

↑ICU時(shí)間6d

費(fèi)用VAP病原菌：以細(xì)菌為主90%以上，混合感染占40%以上，G-占75%，G+占25%；

早發(fā)型以流感嗜血桿菌為主，遲發(fā)性以綠膿桿菌、克雷伯菌為主，G+比例上升，特別是MRSA

兒童MRSA增長速度高于成人：三代頭孢菌素應(yīng)用普遍？第56頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三VAP若干認(rèn)識(shí)-3VAP危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)、低出生體重，病情嚴(yán)重，長期使用呼吸機(jī)，曾用過抗生素，過度鎮(zhèn)靜，仰臥位，鼻飼飲食，昏迷，胃腸道飽脹，氣管內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)不恰當(dāng)，呼吸機(jī)管道冷凝水VAP發(fā)病機(jī)制

消化道定植→病原菌誤吸經(jīng)血傳播胃腸道移位第57頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三VAP診斷-臨床

-放射學(xué)：新發(fā)生的和持續(xù)存在的浸潤性改變

胸片的敏感性達(dá)92%，而特異性僅為33%-非支氣管鏡：普通培養(yǎng)假陽性率高，難以區(qū)別定植與感染；遠(yuǎn)端氣道分泌物第58頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三VAP預(yù)防-1預(yù)防勝于治療避免氣管插管，應(yīng)用無創(chuàng)通氣技術(shù)縮短機(jī)械通氣時(shí)間適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T配備聲門下吸引選擇經(jīng)口氣管插管減少不必要的管道更換次數(shù)半臥位第59頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三VAP預(yù)防-2縮短抗生素預(yù)防使用時(shí)間抗生素品種輪替縮短經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)間２-３d洗手：重要、依從性差

-接觸患者體液（痰液、引流、血液）、手上有可見污物，接觸易感者

-戴手套不能代替洗手

-快速手消毒液第60頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三三.新生兒感染的診斷指標(biāo)

第61頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三診斷問題主要的困難在于鑒別感染與非感染性疾病在疑似敗血癥的患兒中除外感染存在困難對(duì)疑似細(xì)菌感染的患兒連續(xù)使用抗生素常導(dǎo)致不必要的、長時(shí)間的治療第62頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三診斷問題血液和其他體液培養(yǎng)

微生物的生長需要時(shí)間

(48-72h)敗血癥時(shí)培養(yǎng)假陰性血培養(yǎng)影響因素：血量、血培養(yǎng)份數(shù)、抗菌藥物的使用、無菌操作關(guān)鍵因素是采血培養(yǎng)的血量!大于?的敗血癥新生兒有非常低水平的菌血癥*(4CFU/m或更少)，2/3的0-2個(gè)月的嬰兒細(xì)菌數(shù)<10CFU/ml**.血量:8-10ml,?1ml?3%第63頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三診斷指標(biāo)感染指標(biāo)僅提供指標(biāo)是否隨感染上升或下降并不適用于臨床最佳界值是其在診斷中的應(yīng)用價(jià)值，包括:敏感性，特異性，陽性及陰性預(yù)測(cè)值

Ngetal.ArchDisChild1997 Ng.BiolNeonate2004

NgandLam.CurrOpinPediatr2006第64頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三診斷指標(biāo)兩個(gè)重要的特點(diǎn):必須不能遺漏真性感染非常高的敏感性及陰性預(yù)測(cè)值

(i.e.接近

100%)盡量減少非感染疾病的抗生素應(yīng)用相對(duì)高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值

(i.e.>80%)Ng.ArchDisChild2004NgandLam.CurrOpinPediatr2006第65頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三診斷指標(biāo)80年代早期:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),I/T比80年代中期－90年代早期

:急性反應(yīng)蛋白1990’s:細(xì)胞因子

+趨化因子+黏附因子

+補(bǔ)體系統(tǒng)中的指標(biāo)和綜合指標(biāo)2000’s:細(xì)胞表面抗原新的趨化因子

Ngetal.ArchDisChild2004 NgandLam.CurrOpinPediatr2006第66頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞指數(shù)正常白細(xì)胞的數(shù)目范圍是很廣的，而且臨床不是經(jīng)常有用，除非數(shù)目很低(<5,000/mm3).中性粒細(xì)胞indices:絕對(duì)PMN計(jì)數(shù),絕對(duì)桿狀核細(xì)胞計(jì)數(shù)和不成熟中性粒細(xì)胞比(I/T)非常有意義.

最有效的指標(biāo)是I/T，最特異性的是中性粒細(xì)胞減少.第67頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三I/T>0.2桿狀核細(xì)胞計(jì)數(shù)>2000/mm3中性粒細(xì)胞預(yù)測(cè)敗血癥第68頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

沒有經(jīng)過產(chǎn)程發(fā)動(dòng)剖宮產(chǎn)出生的新生兒的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低.高海拔出生的新生兒(e.g.,Denver)有可能有較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù).不同的胎齡中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不同(I/Tdoesnot).

>36周

28-36周

<28周

Manroe18002100

Mouzinho

500

Schmutz*35001000500

出生時(shí)絕對(duì)PMN計(jì)數(shù)的低限*N=~40,000CBCsatanaltitudeof4800feetJPerinatol.28:275,2008第69頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)采集CBC時(shí)一定要當(dāng)心!

出生時(shí)立刻采集得到的數(shù)值往往是正常的.因此，當(dāng)懷疑敗血癥時(shí)，生后8-12小時(shí)采血往往是最合適.第70頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三急性反應(yīng)蛋白和其他蛋白C反應(yīng)蛋白

(CRP)前降鈣素原淀粉樣蛋白A鐵蛋白結(jié)合珠蛋白間蛋白酶抑制劑蛋白

(IIp)血小板生成素

(TPO)

第71頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三C反應(yīng)蛋白

(CRP)CRP是一種肝臟產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白，在感染的6-8小時(shí)內(nèi)合成，半衰期是24-48小時(shí).廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究細(xì)菌或真菌感染時(shí)水平升高

(>1,000倍)(病毒感染時(shí)罕見)容易檢測(cè)廉價(jià)第72頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三CRP(缺點(diǎn))反應(yīng)的延遲

(暴露于微生物產(chǎn)物的6-8h后)高特異性以及相對(duì)較低的敏感性

(反復(fù)測(cè)定可改善)其他一系列非感染/應(yīng)激條件(如疫苗接種,手術(shù),組織損傷)亦可升高.在嚴(yán)重的局部（非全身）感染中可能不升高CRP水平有可能很慢回復(fù)正常，因此在評(píng)價(jià)對(duì)抗生素的有效性上有局限性.

Ngetal.ArchDisChild1997 Franzetal.Pediatrics1997 Gendialetal.PediatrInfectDisJ1999 Ngetal.JPaedChildHealth2000第73頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三0,24和48h的CRPNgetal.ArchDisChild1997如第一次采集實(shí)在生后8-12小時(shí)，敏感性提高(>90%).

第74頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞因子細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13、TNF、IFN“早期報(bào)警”

指標(biāo)

e.g.,IL-6,IL-8很多半衰期短且血中的水平在治療時(shí)急劇下降IL-8+CRP被報(bào)道可減少不必要的抗生素應(yīng)用

(但14.5%感染患兒未被檢測(cè)出)凈化劑溶解的全血（DLWB）IL-8(i.e.細(xì)胞外以及和細(xì)胞結(jié)合的IL-8)顯示出對(duì)早期細(xì)菌感染具有較高的敏感性IL-1受體拮抗劑

+IL-6可在臨床癥狀出現(xiàn)前2天預(yù)測(cè)新生兒敗血癥嚴(yán)重革蘭氏陰性菌感染和感染性休克的患兒水平顯著升高批量測(cè)定昂貴

Messeretal.JPediatr1996 Franzetal.Pediatric1999 Franzetal.Pediatrics2004 Orlikowskyetal.PediatrRes2004 Horisbergeretal.CriticalCare2004

第75頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞表面標(biāo)記物細(xì)胞表面標(biāo)記物在未激活的炎癥細(xì)胞表面表達(dá)水平極低(中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞）在暴露于病毒或細(xì)菌產(chǎn)物的非常短期內(nèi)即可表達(dá)顯著升高(分鐘計(jì))，如內(nèi)毒素、脂多糖等

可以由流式細(xì)胞計(jì)數(shù)“半定量”或“定量”測(cè)定第76頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞表面標(biāo)記物敏感和特異指標(biāo)早期表達(dá)反應(yīng)快速

(i.e.早期檢測(cè))需血量小

(0.05mL全血)可在獲得血液標(biāo)本的4小時(shí)后得到結(jié)果相對(duì)較昂貴在特別基礎(chǔ)下測(cè)定第77頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞表面標(biāo)記物T淋巴細(xì)胞CD45RA,CD45RO,CD13,CD19,CD25,CD26,CD69,CD71,HLA-DR中性粒細(xì)胞CD11b,CD11c,CD13,CD15,CD33,CD64,CD66bNK細(xì)胞CD69,HLA-DR

Ngetal.PediatrRes2002 Hodgesetal.ClinExpImmunol2004 Ngetal.PediatrRes2004 Turunenetal.PediatrRes2005

第78頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三中性粒細(xì)胞-CD11b確診感染

疑似感染

非感染(n=7) (n=17) (n=82)Weirichetal.JPediatr1998細(xì)菌或病毒培養(yǎng)陽性感染的臨床癥狀但培養(yǎng)陰性無感染且培養(yǎng)陰性中性粒細(xì)胞

CD11b水平升高

:所有

確診感染的患兒94%疑似感染非感染患兒無升高中性粒細(xì)胞CD11b是有希望排除早期疑似感染的指標(biāo)第79頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三中性粒細(xì)胞(或單核細(xì)胞)-CD11bELBW患兒血樣顯示在等待血培養(yǎng)的3天中每天

CD11b表達(dá)逐漸

Turunenetal.PediatrRes2005第80頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三中性粒細(xì)胞

-CD64表達(dá)水平在正常生理?xiàng)l件下很低在細(xì)菌感染時(shí)表達(dá)顯著在新生兒，兒童和成人的表達(dá)無區(qū)別

Fjaertoftetal.PediatrRes1999

第81頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三比較在疑似臨床敗血癥最初48小時(shí)內(nèi)采用最佳界值的指標(biāo)的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值

第82頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三比較采用感染發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)最佳界值的指標(biāo)進(jìn)行不同組合的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值

第83頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三在早產(chǎn)兒遲發(fā)感染中CD64顯示出高敏感性(87%-97%)和特異性

(88%-90%)對(duì)于足月兒早期敗血癥的診斷CD64顯示出高敏感性

(96%)和中等特異性

(81%)在敗血癥出現(xiàn)

(0小時(shí))和感染患兒起病后

24小時(shí)中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)顯著升高CD64可鑒別出所有敗血癥，NEC和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染結(jié)合

IL-6或CRP可進(jìn)一步增加其診斷的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值至100%

Ngetal.PediatrRes2004

Ngetal.PediatrRes2002第84頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)診斷全身性細(xì)菌感染的最佳途徑:多重指標(biāo)的應(yīng)用

(e.g.CRP,IL-6,IL-10,CD64）連續(xù)檢測(cè)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查有非常高陰性預(yù)測(cè)值Ng.ArchDisChild2004NgandLam.CurrOpinPediatr2006第85頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三四.NICU抗感染治療策略

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