慢支呼吸衰竭護(hù)理查房

關(guān)于慢支呼吸衰竭護(hù)理查房第1頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.掌握慢支病人的常見(jiàn)癥狀體2.熟悉危重病人的評(píng)估

3.掌握呼吸衰竭病人的護(hù)理4.熟悉機(jī)械通氣的通氣模式及參數(shù)設(shè)置5.掌握VAP的預(yù)防措施查房目的第2頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）簡(jiǎn)要病史：患者，急3床陶XX女性，78歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰30年余，再發(fā)2月，加重1天”擬1、慢性支氣管炎伴感染：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦??；2、COPD；3、肺源性心臟??；4、二型糖尿病收治入本科?；颊咭蚍磸?fù)咳嗽、咳痰、氣促，多次在本院治療，8年前因呼吸衰竭行第一次氣管插管，機(jī)械通氣治療。一、病史匯報(bào)第3頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）入院查體：意識(shí)清，精神極軟，雙側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，桶狀胸，兩肺呼吸音粗糙，兩側(cè)呼吸音偏低，兩肺可聞及散在濕羅音，心律齊，T37.5℃，P106次/分，BP140/51mmHg，氧飽和度監(jiān)測(cè)67%，腹部平，腹肌軟，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)病理征未引出。全身中重度浮腫。一、病史匯報(bào)第4頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）社會(huì)心理史：浙江人，中專(zhuān)文化，已婚，生育一兒兩女，家庭和睦一、病史匯報(bào)第5頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）既往史：患者有老慢支史30余年，經(jīng)過(guò)多次治療。有青霉素藥物過(guò)敏史。一、病史匯報(bào)第6頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）主要治療護(hù)理經(jīng)過(guò)：治療：監(jiān)測(cè)生命體征，積極控制感染，解痙平喘治療，積極營(yíng)養(yǎng)支持，完善各項(xiàng)檢查，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。護(hù)理：1、心電監(jiān)護(hù)2、保持呼吸道通暢3、心理護(hù)理4、加強(qiáng)病情觀察5、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理6、腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理7、注意藥物的不良反應(yīng)8、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生9、機(jī)械通氣護(hù)理一、病史匯報(bào)第7頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：第8頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)輔助檢查：第9頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)（七）功能性健康形態(tài)：1、健康感知-健康管理形態(tài)：工人，中專(zhuān)文化，性格隨和，情緒穩(wěn)定，配合良好，感知正常。2、營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)：白蛋白31.9G/L3、排泄形態(tài)：小便導(dǎo)尿，尿色清黃，大便正常。4、活動(dòng)形態(tài)：四肢活動(dòng)正常。5、睡眠休息形態(tài)：患者平時(shí)睡眠良好，現(xiàn)因疾病原因，睡眠質(zhì)量欠佳。6、認(rèn)知感知形態(tài)：患者神志清，認(rèn)知能力正常，感知能力正常。7、自我感知形態(tài)：自我感知能力良好。8、角色轉(zhuǎn)換形態(tài)：各種角色功能正常。9、性-生殖形態(tài)：患者已婚，育有兩女一兒，目前無(wú)性生活。10、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激形態(tài)；應(yīng)對(duì)應(yīng)激能力較好。11、價(jià)值-信念形態(tài)：無(wú)宗教信仰。第10頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三危重病人評(píng)估第11頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.慢支的定義：氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。相關(guān)知識(shí)第12頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.慢支的并發(fā)癥：相關(guān)知識(shí)阻塞性肺氣腫肺源性心臟病右心衰呼吸衰竭第13頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.用氧方式低流量低濃度持續(xù)用氧相關(guān)知識(shí)第14頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、護(hù)理問(wèn)題與措施1、低效型呼吸形態(tài)相關(guān)因素：慢性支氣管炎，呼吸衰竭護(hù)理措施：1、氣管插管、機(jī)械通氣2、保持環(huán)境的溫度與濕度恒定。3、取合適的體位，30度臥位，有利于呼吸。4、保持呼吸道通暢，保持供養(yǎng)通暢5、注意無(wú)菌操作，詳細(xì)記錄呼吸機(jī)參數(shù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?、評(píng)估痰的量、性狀、顏色。第15頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：咳嗽無(wú)力、痰液粘稠護(hù)理措施：1、保持空氣中的濕度及溫度。2、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰。3、協(xié)助翻身拍背，霧化吸入，保持生理需要量，鼓勵(lì)多飲開(kāi)水。4、遵醫(yī)囑給予祛痰藥、5、每日兩次口腔護(hù)理6、必要時(shí)吸痰二、護(hù)理問(wèn)題與措施第16頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)----低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：飲食單一、糖尿病及代謝紊亂護(hù)理措施：1、加強(qiáng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2、保持大便通暢3、監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血生化二、護(hù)理問(wèn)題與措施第17頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、潛在并發(fā)癥----感染相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，氣管切開(kāi)，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)護(hù)理措施：1、各項(xiàng)操作按規(guī)則，注意無(wú)菌操作2、定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)、3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)抵抗力。4、身上不必要的管道及時(shí)拔除，避免感染。5、預(yù)防VAP的發(fā)生二、護(hù)理問(wèn)題與措施第18頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、潛在并發(fā)癥----皮膚破損相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，極度消瘦護(hù)理措施1、定期翻身拍背，鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、3、注意保護(hù)骨隆凸處4、保持床單位的干燥，定時(shí)更換床單二、護(hù)理問(wèn)題與措施第19頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.氣管插管后的并發(fā)癥*出血*皮下氣腫、縱膈氣腫及氣胸*感染*氣管壁潰瘍及穿孔*急性肺水腫*喉、氣管狹窄*肺部并發(fā)癥*呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)第20頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.氣管插管的護(hù)理環(huán)境要求保持氣道通暢、加強(qiáng)濕化防止管道脫出加強(qiáng)氣囊管理嚴(yán)格無(wú)菌操作做好基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察相關(guān)知識(shí)第21頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茪怏w交換減少呼吸肌做功增加霧化吸入第22頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥和禁忌癥第23頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理指征窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴(yán)重高碳酸血癥：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30第24頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理指征窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴(yán)重高碳酸血癥：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30第25頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)臨床疾病呼吸系統(tǒng)疾?。篈RDS、COPD急性加重、哮喘、嚴(yán)重肺部感染；循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼溲孕乃?、肺水腫；外傷或重大手術(shù)：胸部外傷、全麻術(shù)后復(fù)蘇、心胸部手術(shù)；嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病藥物中毒第26頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重低血容量型休克嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流氣胸大咯血第27頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三操作步驟了解病情連接管路參數(shù)設(shè)置（通氣、報(bào)警參數(shù)）運(yùn)行觀察注：呼吸機(jī)必須定期自檢，一般一周一次第28頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三第29頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

機(jī)械通氣的模式第30頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：5～15ml/kg呼吸頻率（f）：8～20次/分吸氣流速（PF）：40～60L/min吸呼比（I：E）：1:1.5～2第31頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本參數(shù)設(shè)置吸氧濃度（FiO2）：<60%觸發(fā)靈敏度（Tr）-1～-2cmH2O吸氣壓力（PIP）：15～30cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：3～5cmH2O第32頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同病種的通氣策略第33頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三患肺通?？煞譃榇蠓?、小肺和正常肺三種情況大肺：氣道疾病，順應(yīng)性差，如COPD等小肺：肺泡疾病，順應(yīng)性差，如ARDS等正常肺：中樞神經(jīng)肌肉疾病，順應(yīng)性好，如腦梗塞、腦出血等第34頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三大肺通氣策略輔助、自主呼吸（SIMV/PSV），PEEP<8cmH2O，I:E=1:1.5～3；潮氣量8～10ml/kg，低呼吸頻率（8～10次/分）；吸氧濃度先高后低（維持PaO270mmHg、PaCO260Hg左右）第35頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三小肺通氣策略壓力控制通氣（PCV），PIP<35cmH2O，PEEP<15cmH2O，I:E=1:1；小潮氣量（5ml/kg），高呼吸頻率（25次/分），高吸氧濃度(FiO2>50%)；允許性高碳酸血癥（PH>7.25,50mmHg<PaCO2<100mmHg)第36頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常肺通氣策略容量控制通氣（VCV），PEEP5cmH2O，I:E=1:1.5～2；潮氣量10～15ml/kg，呼吸頻率12～16次/分；吸氧濃度先升后降（維持PaO2>98mmHg、PaCO230～40mmHg）第37頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三通氣參數(shù)調(diào)整第38頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整提高PaO2的方法：⑴提高潮氣量⑵提高吸氧濃度⑶應(yīng)用PEEP第39頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整降低PaCO2的方法：⑴增加通氣頻率⑵增加潮氣量⑶調(diào)整吸呼比⑷降低PEEP第40頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

呼吸機(jī)報(bào)警及處理第41頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓力報(bào)警氣道壓力過(guò)高常見(jiàn)原因：⑴氣道阻塞⑵人機(jī)對(duì)抗⑶套囊脫落⑷支氣管痙攣⑸氣胸⑹肺順應(yīng)性降低⑺氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管⑻報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（一般<40cmH2O）氣道壓力過(guò)低常見(jiàn)原因：⑴管道漏氣⑵套囊充氣不足或破裂⑶插管脫出⑷送氣壓力降低⑸報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（一般10cmH2O）第42頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三通氣量報(bào)警通氣量過(guò)低常見(jiàn)原因：⑴管道漏氣⑵自主呼吸減弱⑶呼吸瓣膜失靈⑷插管脫出⑸呼吸機(jī)故障⑹報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（一般VT>300ml，MV>4L/ml）通氣量過(guò)高常見(jiàn)原因：⑴自主呼吸強(qiáng)烈⑵人機(jī)對(duì)抗⑶呼吸機(jī)傳感器故障⑷報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（一般VT<800ml，MV12～15L/ml）第43頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三頻率報(bào)警頻率過(guò)高常見(jiàn)原因：⑴缺氧未糾正⑵觸發(fā)靈敏度過(guò)低⑶管道積水⑷潮氣量過(guò)低⑸人機(jī)對(duì)抗⑹報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（一般f<30次/分）頻率過(guò)低常見(jiàn)原因：⑴呼吸減弱或停止⑵氣道漏氣⑶觸發(fā)靈敏度過(guò)高⑷傳感器故障⑸報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（一般f>8次/分）第44頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他報(bào)警呼吸停止報(bào)警原因：病人呼吸停止；呼吸管道脫落呼吸機(jī)斷電報(bào)警原因：保險(xiǎn)絲燒斷；電線插頭接觸不良；電源斷電第45頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼氣末正壓（PEEP）概念：呼氣末時(shí)氣道壓力保持高于大氣壓PEEP+自主呼吸（SV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）PEEP+機(jī)械通氣（CMV）持續(xù)正壓通氣（CPPV）PEEP+輔助通氣（AMV）持續(xù)正壓呼吸（CPPB）第46頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用PEEP的好處增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧的彌散；使萎陷的肺泡復(fù)張；對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響；改善V/Q比例；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。第47頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓；減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注；增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。第48頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義

原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣治療后48小時(shí)或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化、臨床高度提示為一次新的感染、并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)48小時(shí)后新的肺部感染表現(xiàn)病原學(xué)證實(shí)第49頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

★使用呼吸機(jī)患者對(duì)于VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）的預(yù)防措施

減少或消除口咽部和胃腸道病原菌的定植和吸入切斷（外源性）傳播途徑嚴(yán)格無(wú)菌操作加