感染性休克的診斷與治療

關于感染性休克的診斷與治療第1頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三一、概念

感染性休克即膿毒性休克（septicshock），亦稱感染中毒性休克、敗血癥休克。它是感染引起的全身性炎癥反應即膿毒癥（sepsis）的常見并發(fā)癥，由微生物及其毒素等產(chǎn)物作為啟動因素直接或間接地引起全身性急性微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌流量不足，致組織、細胞缺血、缺氧、代謝紊亂和臟器功能障礙。第2頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三

微生物的數(shù)量和毒力以及機體的內環(huán)境與應答反應是決定感染性休克發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。引起感染性休克的常見病原菌為革蘭陰性細菌，如志賀菌、腦膜炎雙球菌、腸桿菌科細菌（大腸桿菌、肺炎克雷白菌、腸桿菌等）、葡萄糖非發(fā)酵桿菌（假單胞菌屬、不動桿菌屬等）、類桿菌等，革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、真菌（如念珠菌）、寄生蟲（如惡性瘧）、立克次體（如落基山斑點熱），某些病毒性疾病如腎綜合征出血熱和登革熱，在病程中也易發(fā)生感染性休克。感染性休克常見于醫(yī)院內感染患者。第3頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三二、發(fā)病機制

1、微生物及其毒素革蘭陰性細菌的內毒素即脂多糖，它是機體免疫應簽的啟動子。感染性休克是失控的SIRS所產(chǎn)生的并發(fā)癥。第4頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三表（1）可激發(fā)感染性休克的細菌組分————————————————————————————————————細菌組分細菌來源舉例————————————————————————————————————內毒素（LPS，類脂A）革蘭陰性細菌大腸桿菌敗血癥流行性腦脊髓膜炎超抗原金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征毒素Ⅰ

化膿性鏈球菌腸毒素A—F致熱性外毒素

A+C，SPE-------------------------------------------------------------------------------------------------------------酶化膿性鏈還應菌ⅠL-1β轉化酶產(chǎn)氣莢膜梭菌磷脂酶C-------------------------------------------------------------------------------------------------------------肽聚糖各種細菌------------------------------------------------------------------------------------------------------------脂壁酸革蘭陽性菌-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

多糖念珠菌----------------------------------------------------------------------------------------------------------第5頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三2、微循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)展

第6頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三（1）缺血缺氧期（休克早期）：

特點：除心、腦血管擴張外，皮膚及內臟微血管收縮，微循環(huán)灌注減少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧，其中流體靜水壓降低，組織間液通過毛細血管進入微循環(huán)，使毛細血管網(wǎng)得到部分充盈。機制：微生物及其毒素使機體交感-腎上腺皮質系統(tǒng)興奮釋放出大量兒茶酚胺，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，副交感系統(tǒng)也可被LPS激活，乙酰膽堿明顯升高，微血管與微淋巴管擴張，使血壓下降。很多化學介質參與休克早期的微循環(huán)障礙，血栓素A2和前列腺素釋放。血小板活化因子（PAF）、內皮素、花生四烯酸、白三烯這些介質都可以興奮α受體，微血管痙攣，微循環(huán)灌注減少。第7頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三（2）淤血缺血期（休克中期）

特點：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸）增多，肥大細胞的組胺釋放和緩激肽形成增多，使微動脈及毛細血管前括約肌對兒茶酚胺的敏感性降低而舒張，毛細血管開放，而微靜脈端仍然持續(xù)收縮，毛細血管血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。第8頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三（3）微循環(huán)衰竭期（休克晚期）

血液不斷濃縮，血細胞聚集，血液粘滯性增高，而且因血管內皮損傷等原因可致凝血系統(tǒng)激活而引起DIC，導致多器官功能衰竭，休克難以逆轉。第9頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三3、細胞因子和化學介質的作用

微循環(huán)障礙在感染性休克中固然重要，但細胞代謝障礙、損傷、壞死和全身性炎癥反應發(fā)生在血流動力學改變之前，是原發(fā)性的。其后再繼發(fā)微循環(huán)障礙、缺血缺氧和臟器損害。（1）腫瘤壞死因子（TNF）（2）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（3）自由基第10頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三4、重要臟器功能障礙

（1）心血管系統(tǒng)：心肌抑制和周圍血管擴張，構成感染性休克特征性循環(huán)障礙。（2）肺臟：膿毒癥時肺最易受損傷，直到發(fā)生ARDS。（3）腎臟：如休克持續(xù)，腎小管缺血缺氧而壞死、間質水腫而發(fā)生急性腎功能衰竭。（4）肝臟易發(fā)生缺血缺氧和血液淤積，加重了全身代謝紊亂，以及毒素、血管活性物質、活化的凝血因子、纖溶活化因子和乳酸等有害物質積聚。（5）腦：血壓低與60mmHg時，腦灌注不足，腦缺氧，腦水腫。第11頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三

三、臨床表現(xiàn)

第12頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三1、膿毒癥

神志改變出現(xiàn)較早，約30%左右有意識模糊，凡遇嗜睡的感染病人有呼吸和心率加快，即應考慮到本癥的可能性。第13頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三2、休克

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參數(shù)正常膿毒癥時的變化---------------------------------------------------------------------------------------------------心率72-88次/分心動過速---------------------------------------------------------------------------------------------------平均動脈壓70-150mmHg低血壓，≤90mmHg---------------------------------------------------------------------------------------------------心搏出量（CO）4-8L/min增加，但不足以代償---------------------------------------------------------------------------------------------------全身血管阻力800-1500dyne/(s.cm2)減少無升壓藥情況下，

≤600dyne/(s.ccm2)]--------------------------------------------------------------------氧輸送（DO2）520-720ml/(min.m2)下降----------------------------------------------------------------------------------------------------氧消耗（VO2）100-180ml/(min.m2)特征性增加----------------------------------------------------------------------------------------------------第14頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三（1）休克早期

除少數(shù)高排低阻型（暖休克）外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，呼吸深快，心率增快，尿量減少，煩躁不安或焦慮。血壓尚可正?；蚱停}壓縮小，常在20mmHg左右。第15頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三（2）休克發(fā)展期

可有意識不清，呼吸淺速，脈搏細速，主要特征為血壓下降，收縮壓在80mmHg以下。第16頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三（3）休克晚期

DIC----MOF第17頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三感染性休克病性輕重區(qū)分

輕度重度----------------------------------------------------------------------------------------------------------------皮膚面色蒼白或口唇、指趾輕度發(fā)紺，面色蒼灰，口唇、指趾明顯發(fā)紺，皮膚發(fā)花皮膚似有發(fā)花---------------------------------------------------------------------------------------------------------------四肢手足涼，毛細血管再充盈時間1-3秒四肢濕冷，達到膝肘關節(jié)，毛細血管再充盈時間超過3秒---------------------------------------------------------------------------------------------------------------脈搏增快細速或摸不到---------------------------------------------------------------------------------------------------------------心臟心率加快心率更快，心音低鈍或有奔馬律--------------------------------------------------------------------------------------------------------------血壓略低或正常，音調變弱，脈壓為明顯下降或測不出，脈壓≤20mmHg20-30mmHg-------------------------------------------------------------------------------------------------------------尿量略減少明顯減少-------------------------------------------------------------------------------------------------------------意識尚清楚，有萎靡或煩躁模糊、淡漠、昏迷-------------------------------------------------------------------------------------------------------------呼吸增快呼吸急促甚而困難，嚴重時節(jié)律不齊-------------------------------------------------------------------------------------------------------------第18頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三3、臟器功能障礙

（1）急性腎功能衰竭最常見。（2）急性心功能不全患者常表現(xiàn)為突