工作態(tài)度-會(huì)客時(shí)主動(dòng)告知病情課件

Orientation工作態(tài)度會(huì)客時(shí)主動(dòng)告知病情CV病人病情變化快速對家屬解釋病情應(yīng)預(yù)留空間,切勿解釋病情穩(wěn)定而應(yīng)解釋原病情改善較為恰當(dāng),如有不明之處可與白天住院醫(yī)師或主治醫(yī)師討論后再行解釋如有病情急速變化(如病人非預(yù)期死亡)或有糾紛case應(yīng)盡快通知主治醫(yī)師CCU病人如果血型動(dòng)力不穩(wěn)定且需要離開CCU做檢查(如CT)鷹知會(huì)當(dāng)科主治醫(yī)師并告知家屬可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)病歷每天書寫2次主動(dòng)反應(yīng)問題1謝謝觀賞2019-6-29Orientation值班人員應(yīng)熟悉ACLS,對于該實(shí)行電擊的病人按照ACLS的guildline施行,切勿害怕電擊或只給口服藥物病人如發(fā)生CPR時(shí),應(yīng)該call總值協(xié)助處理,切勿自己一人和護(hù)理人員施行病人如有arrthymia在可能情況下應(yīng)盡量取得completeEKG,再實(shí)施治療(如電擊ordrug)2謝謝觀賞2019-6-29OrientationICU會(huì)診原則上為急會(huì)診,并應(yīng)電話通知會(huì)診醫(yī)師病人如有血壓不穩(wěn)定即使給予輸液及升壓劑人無法維持血壓穩(wěn)定及嚴(yán)重心律不整應(yīng)考慮氣管插管±呼吸器使用以建立呼吸道如有on機(jī)的病人發(fā)生hypoxia,SOB情形應(yīng)將pneumothorax放入鑒別診斷,除PE外并考慮CXR以排除此一診斷病人如有發(fā)燒情形且感染源不明確,應(yīng)做血液培養(yǎng)并針對可能感染源加以檢查或留置檢體培養(yǎng),并考慮病人于近期內(nèi)接受過的procedure,評估是否有catheterinfection切勿只是給予退燒藥及打抗生素3謝謝觀賞2019-6-29AMIEKG,cardiacenzymeseriallycheck,CXRAspirin,Plavix,Enoxaparin,IIB-IIIa,statin,Nitrite,ACEI,B-blockeranddiuretic視情形給與Heartecho值班時(shí)注意AMI的多種complication如VSD,acuteMR,cardiacrupture,cardiactamponade,如有懷疑應(yīng)callCR施行緊急心臟超音波或pericardiocentesiswithdrainageIntervention的時(shí)機(jī)AMI病人如有unstablehemodynamicstatus,ongoingchestpain,newEKGchange應(yīng)calldutyCVCR評估是否放置IABPor施行緊急心導(dǎo)管4謝謝觀賞2019-6-29CHFwithpulmonaryedemaNitrate+DiureticsandkeepI/OnegativeACEIO2CorrecthypoalbuminemiaSwan-ganzmonitor5謝謝觀賞2019-6-29TPMorPPM6謝謝觀賞2019-6-29IndicationBradycardiawithsymptomandrefractorytomedication病人如有bradycardia,highdegreeAVblockwithunstableBP應(yīng)放置TCP并calldutyCR評估是否放置TPM病人放置PPM或曾施行CVPpuncture,如Ablation應(yīng)f/uCXR注意有無pneumothorax,位置是否正確,有無移位并f/uEKG注意是否有相應(yīng)的變化7謝謝觀賞2019-6-29Swan-ganz8謝謝觀賞2019-6-29IndicationShockD/DPulmonaryarterycatheter可幫助鑒別cardiogenicorno-cardogenicshock,區(qū)別pulmonaryedemaorARDS,病人如有上述情形應(yīng)考慮置放Pulmonaryarterycatheter以為鑒別,亦可當(dāng)作治療指標(biāo)MonitorfluidandC/OandadjustmedicationSwan-Gan會(huì)開立固定測量時(shí)間(q6h,q8h),但如果病情有需要即應(yīng)及時(shí)測量9謝謝觀賞2019-6-29肺動(dòng)脈導(dǎo)管

臨床應(yīng)用

10謝謝觀賞2019-6-29導(dǎo)管介紹肺動(dòng)脈導(dǎo)管pulmonaryArterycatheter

一般稱為Swan-Ganzcatheter，全長110cm，其尖端為一可充氣之球體，可隨血流漂動(dòng)至右心房，右心室再到肺動(dòng)脈處，來測得病人血液動(dòng)力學(xué)上的一些壓力數(shù)值11謝謝觀賞2019-6-29CCOmboVolumetrics

PulmonaryArteryCatheter

ContinuousRightVentricularEndDiastolicVolume(RVEDV)andRightVentricularEjectionFraction(RVEF)

measurements.Swan-GanzCCOmbo

PulmonaryArteryCatheter

Swan-GanzContinuousCardiacOutput,MixedVenousOxygenSaturationmonitoring(CCO/SVO2)pulmonaryarterycatheter

ThermodilutionCatheterandIntroFlexSheathwithNoLatexComponents

Swan-GanzCatheterwithNonLatex

componentsforassessmentofrightheartpressures,cardiacoutput

12謝謝觀賞2019-6-29LumenDistallumen----可測得肺動(dòng)脈壓、肺楔壓及可由此抽取混合靜脈血Balloon--離遠(yuǎn)端1cm，可充氣放氣，在放置過程隨血流飄進(jìn)

Proximallumen—在導(dǎo)管30cm處，可測得右心房之壓力溫度感應(yīng)器----借以測出血液溫度變化，進(jìn)而算出心輸出量混合靜脈血氧飽和度mixedvenousoxygensaturation(SVO2)

代表身體氧氣供應(yīng)消耗的平衡狀態(tài)連續(xù)性心輸出量continuescardiacoutput(CCO)

13謝謝觀賞2019-6-29目的間接監(jiān)測左心室舒張末期的壓力(LVEDP)，做為輸液指標(biāo)，確知病患有無心衰竭、肺水腫情形測知左心室填充情形測量心輸出量，評估左心室功能抽血、右心房SVO2，肺動(dòng)脈-混合靜脈血，可診斷心室中隔缺損(VSD)等疾病14謝謝觀賞2019-6-29IndicationsDiagnosticDiagnosisofshockstatesDifferentiationofhigh-versuslow-pressurepulmonaryedemaDiagnosisofprimarypulmonaryhypertension(PPH)Diagnosisofvalvulardisease,intracardiacshunts,cardiactamponade,andpulmonaryembolus(PE)MonitoringandmanagementofcomplicatedAMIAssessinghemodynamicresponsetotherapiesManagementofmultiorgansystemfailureand/orsevereburnsManagementofhemodynamicinstabilityaftercardiacsurgeryAssessmentofresponsetotreatmentinpatientswithPPHTherapeutic-Aspirationofairemboli15謝謝觀賞2019-6-29ContraindicationsTricuspidorpulmonaryvalvemechanicalprosthesisRightheartmass(thrombusand/ortumor)Tricuspidorpulmonaryvalveendocarditis16謝謝觀賞2019-6-29placementRightheartcatheterizationinvolvesthepassageofacatheter(athinflexibletube)intotherightsideofthehearttoobtaindiagnosticinformationabouttheheartandforcontinuousmonitoringofheartfunctionincriticallyillpatients.17謝謝觀賞2019-6-2918謝謝觀賞2019-6-29Normalrange

右心房(RA)

平均值1~7mmHg肺動(dòng)脈(PA)收縮壓(PASP)15~25mmHg舒張壓(PADP)8~15mmHg右心室(RV)

收縮壓15~25mmHg

舒張壓0~8mmHg肺微血管楔壓(PCWP)6~12mmHg19謝謝觀賞2019-6-29Complicationsfromthetechniquevasculardamagehematomainfectionpulmonarythrombosiskinkingofcatheterprematureatrialcontractionsprematureventricularcontractionsventricularfibrillationcompleteheartarrestrightbundlebranchblock發(fā)生于導(dǎo)管頂端通過右心房時(shí)20謝謝觀賞2019-6-29Complicationsfromthecatheter氣球破裂或?qū)Ч艽蚪Y(jié)血栓thrombosis菌血癥bacteremia心內(nèi)膜炎endocarditis穿破瓣膜valverupture肺栓塞pulmonaryembolus肺動(dòng)脈穿破pulmonaryarteryrupture死亡率46~75%,危險(xiǎn)因子包括老年,女性,肺高壓及用抗凝劑者.肺梗塞(balloon忘了放開)

21謝謝觀賞2019-6-29技術(shù)用物及設(shè)備7Fr.Swanganzcatheter------1個(gè)8FrPuncturesheeth----------1個(gè)CAPkit及加壓袋---------------各1個(gè)壓力傳送器(Transducer)--------1個(gè)IVstand與固定座(Holder)-----1個(gè)注射液NS500ml-----------------1包心導(dǎo)管包、口罩、帽子-------各1個(gè)切開包或小縫合包----------------1包C.OModule及Transducer------1個(gè)Recorder----------------------------1個(gè)CD車--------------------------------1臺(tái)(75%Alcohol、AI-BIsolution、無菌沖洗棉棒、4×4紗布數(shù)片、

2%Xylocain、NS20ml無菌數(shù)瓶)無菌手套(依order)-------------1-2付20ml、10ml空針---------------1-2支23號針頭---------------------------1支縫線(黑絲線)----------------------1包3M、彩虹標(biāo)簽貼紙、opsite--1片去顫器與急救車-----------standby22謝謝觀賞2019-6-29程序執(zhí)行前準(zhǔn)備用物核對病人，向病人或家屬解釋洗手醫(yī)生以三消方式消毒穿刺部位、戴口罩、帽子*先用75%Alcohol棉棒清潔(干)→再用A1-BI棉枝消毒(干)

→Alcohol(去色此步驟可省略)CAPkit接上NS排氣，一端接distallumen，一端接proximallumen，加壓袋加壓至200-300㎜Hg，并病人平躺對腋中線第四肋間歸零monitor上之pressurescale，設(shè)定0-30mmHgor0-60mmHg，設(shè)定好recorder穿刺部位選擇：鎖骨下靜脈、內(nèi)頸靜脈股靜脈23謝謝觀賞2019-6-29執(zhí)行中

1.打開心導(dǎo)管包，協(xié)助戴無菌手套、穿無菌衣，鋪好無菌區(qū)2.打開小縫合包，將無菌生理食鹽水倒入彎盆內(nèi)，把縫線浸入生理食鹽水中，及放入紗布數(shù)片3.醫(yī)生以10ml空針抽取2%xylocaine，抽后換23號針頭4.醫(yī)生sheeth及Swanganz導(dǎo)管，注意無菌操作24謝謝觀賞2019-6-295.醫(yī)生先將Swan-Ganz之balloon端打入1.5ml之a(chǎn)ir，測試balloon是否有漏氣，若完好，請醫(yī)生將catheter尾端丟出，予Distal端及Proximal端與CAPkit相接，并將導(dǎo)管排氣6.醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉，確定插入穿刺部位，開始放置

catheter。藉壓力波變化判定導(dǎo)管所在位置，觀察monitorwave，待monitorshow出RAwave時(shí)，協(xié)助balloonon25謝謝觀賞2019-6-297.RecorderRAP、RVP、PAP、PCWP波形及記錄數(shù)值8.RecordPCWPwaveform后，將balloonoff時(shí)即出現(xiàn)PAwaveform，當(dāng)balloonon時(shí)出現(xiàn)PAWPwaveform9.sheath與無菌塑膠套前端銜接處轉(zhuǎn)至mark"O"予lock10.消毒傷口，并固定導(dǎo)管位置，照X-ray26謝謝觀賞2019-6-2927謝謝觀賞2019-6-29肺動(dòng)脈導(dǎo)管的原理(1)28謝謝觀賞2019-6-29C.OMeasurement

心輸出量利用溫度析釋法(Thermodilution)測量出心輸出量(CardiacOutput)

調(diào)整計(jì)算常數(shù)(AdjustConstant)：使用C.O.前須先輸入計(jì)算常數(shù)，該計(jì)算常算請參閱各Swan-Ganz之說明書，因不同廠的Swan-Ganz有不同之計(jì)算常數(shù)29謝謝觀賞2019-6-29Thermodilution測量出CardiacOutput圖解

30謝謝觀賞2019-6-2931謝謝觀賞2019-6-29測量肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)相當(dāng)于LVEDP(LeftVentricularEndDiastolicPressure)，但有肺阻塞的病患則不然按下Procedures→Wedge→按下Swang-Ganz導(dǎo)管量壓力的氣球(balloon，1.5c.cair)→測量3~4個(gè)呼吸周期后→當(dāng)Wedge波穩(wěn)定后，機(jī)器自動(dòng)停止掃描，亦可手動(dòng)按下停止鍵(stop)

按編輯(editor)，用↓↑來編輯資料，以呼吸波型最低(吐氣末期)為準(zhǔn)PCWP受Fluidstatus、myocardialcontractility及valveandpulmonarycirculationintegrity影響32謝謝觀賞2019-6-29測量CO之步驟1.COModule及Transducer與Computer連接好，感溫棒置于DW無菌單瓶內(nèi)2.由C.OModule進(jìn)入C.O設(shè)定，于計(jì)算機(jī)上輸入系數(shù)(依空針注入液體量、溫度而不同)3.10ml空針接于近端(CVP)3way處，按測量CO鍵出現(xiàn)可以開始測量了按開始測量CO現(xiàn)在注入…..4秒內(nèi)注入液體稍后，準(zhǔn)備下一次的測量可以開始測量了重復(fù)3-5次編輯CO，選擇要/不要納入平均按確認(rèn)計(jì)算機(jī)自動(dòng)算出CI及CO4.于計(jì)算機(jī)上輸入身高及體重(由監(jiān)視程序注冊病患資料身高、體重用鍵盤輸入數(shù)值并按"確定")33謝謝觀賞2019-6-295.編輯CO(EditCO)：連續(xù)測量多次數(shù)值后，按編輯CO，將不要的數(shù)值，按刪除鍵，再按確定鍵計(jì)算機(jī)自動(dòng)算出CI及CO6.進(jìn)入血流動(dòng)力計(jì)算(HemoCalc)，在病患資料中需輸入身高、體重，PCWP，余計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)捕抓資料。按計(jì)算鍵，即可計(jì)算出資料，如圖34謝謝觀賞2019-6-2935謝謝觀賞2019-6-29測量結(jié)果

CO：SV×HR(4-8L/min)CI：CO/BSA(2.5-4L/min/m2)SVRI：SVR×BSA

CO↑、PCWP↓NormalCO↑、PCWP↑HypervolemiaCO↓、PCWP↓HypovolemiaCO↓、

PCWP↑heartfailure

36謝謝觀賞2019-6-29MixedVenousOxygenSaturation

是決定cardiacoutput，tissueperfusion最好的指標(biāo)評估氧氣輸送與需求是否達(dá)平衡狀態(tài)影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O.SvO2下降貧血、低血氧心輸出量降低、組織耗氧量增加SvO2上升氧運(yùn)送量增加、組織耗氧量減少左向右分流、二尖瓣閉鎖不全37謝謝觀賞2019-6-29肺動(dòng)脈導(dǎo)管的數(shù)據(jù)解讀(1)

正常各腔室壓38謝謝觀賞2019-6-29肺動(dòng)脈導(dǎo)管的數(shù)據(jù)解讀(1)

各類血行動(dòng)力學(xué)術(shù)據(jù)39謝謝觀賞2019-6-29IABP40謝謝觀賞2019-6-29IndicationA.cardiogenicshockBridgetorevascularizationBridgetotertiarycenterB.RefractoryunstableanginaC.AcuteMIcathterbasedperfusionD.HighriskpercutaneousrevascularizationE.Endstagecardiomyopathy/bridgetohearttransplantation41謝謝觀賞2019-6-29IndicationG.MechanicalcomplicationofacuteMI.AcuteMRandVSDH.decompensatedaorticstenosisI.RefractoryventriculararrythmiasJ.Weaningfromcardiopulmonarybypass/postoperativepumpfailure42謝謝觀賞2019-6-29ContraindicationA.AorticdissectionB.AbominalorthoracicaneurysmC.SevereperipheralvasculardiseaseD.DescendingaorticandperipheralvasculargraftE.CoagulopathyorcontraindicationtoheparinF.moderatetosevereaorticinsufficiency43謝謝觀賞2019-6-2944謝謝觀賞2019-6-29ComplicationA.VascularIschemiaBleedingB.InfectionC.BalloonruptureD.BalloonentrapmentE.RBCandplateletdestructionF.Others45謝謝觀賞2019-6-2946謝謝觀賞2019-6-2947謝謝觀賞2019-6-2948謝謝觀賞2019-6-2949謝謝觀賞2019-6-29R