手術(shù)醫(yī)療事故的爭議

關(guān)于手術(shù)醫(yī)療事故的爭議第1頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

顧名思義，能手術(shù)的科室指大外科、五官科、婦產(chǎn)科、麻醉科、骨科，以手術(shù)為臨床診治手段的科室，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，許多介入治療用于臨床均應(yīng)歸手術(shù)科室的范疇。據(jù)統(tǒng)計，手術(shù)科室占醫(yī)療爭議的56.2---67.1%，據(jù)我省四年的統(tǒng)計，經(jīng)再次鑒定的占31.2%；居相關(guān)學(xué)科之首第2頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一.事故與糾紛的多發(fā)環(huán)節(jié)及原因發(fā)生不良后果的原因是多方面：1.病情方面的原因2.有不少后果確實處于手術(shù)中的原因術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)班子搭配不當(dāng)、麻醉不順利等。個別醫(yī)務(wù)人員不能盡職盡責(zé)、技術(shù)不夠精益求精，誤診、誤治不遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程；歸納為術(shù)前失誤、術(shù)中損傷、術(shù)后管理不當(dāng)三個方面第3頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（一）術(shù)前失誤：1.診斷錯誤：只片面強(qiáng)調(diào)手術(shù)，忽略術(shù)前的正確診斷（1）病史不詳，不細(xì)致詢問病情，草率馬虎（2）有的醫(yī)生不重視原有的病歷資料，不細(xì)心聽病人或家屬的有關(guān)病情的提示，從而失掉對診斷有價值的線索（3）對病人的體檢只偏重于局部，而忽略全身系統(tǒng)的體格檢查第4頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.手術(shù)時機(jī)不當(dāng)：（1）醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)（2）界于兩科之間的病歷相互推諉（3）不實行首診責(zé)任制3.術(shù)前準(zhǔn)備不充分：術(shù)前準(zhǔn)備除了病人的條件準(zhǔn)備外，還包括上臺醫(yī)生與病人雙方的思想準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備、人員、技術(shù)準(zhǔn)備4.術(shù)前估計不足：術(shù)前對整個病情以及治療的全部方案缺乏應(yīng)有的重視和估計第5頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例1：誤診延誤治療造成死亡【病例摘要】【案情分析】【處理】定為一級醫(yī)療事故案例2:擺錯手術(shù)體位，誤開健側(cè)髖關(guān)節(jié)【病例摘要】【案情分析】【處理】雖未造成嚴(yán)重后果，錯開部位已是事故，放射科醫(yī)生、兩名護(hù)士均行政記大過，手術(shù)醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書三個月的處分?；純横t(yī)藥費全免，并給5萬員賠償費第6頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）.術(shù)中損傷：1.術(shù)中對病變判斷失誤：對身體器官的異位或變異缺乏辨認(rèn)能力，對病變組織器官的病理特征，包括演變階段及發(fā)展擴(kuò)散的范圍知道的不詳細(xì)；有了疑問或疑難問題不去請示報告更談不上科外會診，卻一味地固執(zhí)己見第7頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.臟器標(biāo)志判斷失誤：在手術(shù)中辨認(rèn)時需要特別強(qiáng)調(diào)即便是已定型的手術(shù)方式亦要根據(jù)術(shù)中所辨認(rèn)的來進(jìn)行操作處3.手術(shù)操作過失：術(shù)中操作過失一般都是錯誤操作或操作失誤造成（1）操作失誤（2）錯誤操作（3）手術(shù)器械失靈第8頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例3：在頜下淋巴結(jié)摘除術(shù)中違反操作規(guī)程，造成損傷血管而大出血【病例摘要】【案情分析】【處理】 一級甲等醫(yī)療事故,協(xié)商調(diào)解一次性給死者家屬20萬員經(jīng)濟(jì)賠償。停止該進(jìn)修醫(yī)生的進(jìn)修，回原單位處理；責(zé)令帶教醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人作深刻檢查案例4：胃大部切除術(shù)中操作失誤損傷結(jié)腸中動脈【病例摘要】【案情分析】【處理】雖未造成嚴(yán)重后果，構(gòu)不成醫(yī)療事故，但給病人造成不應(yīng)有的病痛及增加醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)。病人醫(yī)療費用全免，另賠償2萬元第9頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例5：術(shù)中判斷錯誤，導(dǎo)致無切除指征的腎臟被摘除【病例摘要】【案件分析】【處理】定為醫(yī)療事故。鑒于主要責(zé)任人工作較好，事后能主動承擔(dān)責(zé)任，態(tài)度誠懇，檢討深刻，決定免于處分，通報全院吸取教訓(xùn)。一次性經(jīng)濟(jì)賠償22萬元才平息事態(tài)第10頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（三）術(shù)后管理不善術(shù)后管理也是手術(shù)全過程的重要環(huán)節(jié)，如果在這一環(huán)節(jié)上出現(xiàn)差錯，盡管手術(shù)是很成功的，但也難免前功盡棄1.術(shù)后觀察不認(rèn)真2.術(shù)后引流管的管理不善

案例6：闌尾切除術(shù)后出血死亡。

【案例摘要】【案情分析】【處理】

定為一級醫(yī)療責(zé)任事故第11頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（四）執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)1.錯開手術(shù)部位2.改變手術(shù)方案3.術(shù)中配合不協(xié)調(diào)4.體內(nèi)遺留異物（五）對進(jìn)修醫(yī)師管理不嚴(yán)1.接受進(jìn)修制度不健全2.指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)、帶教不力3.進(jìn)修生素質(zhì)太差第12頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（六）麻醉差錯事故麻醉是一個復(fù)雜的過程，完成一項麻醉，?？杀憩F(xiàn)出一位麻醉工作者的多學(xué)科知識、技能和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.術(shù)前準(zhǔn)備不足（1）對手術(shù)病例，討論不認(rèn)真，麻醉方案選擇不當(dāng)（2）術(shù)前，麻醉者不訪視和檢查病人，（3）麻醉器械、藥品和檢測儀器準(zhǔn)備不周，造成隱患（4）安排麻醉人員不當(dāng)，所施麻醉超過了實施麻醉人員的技術(shù)水平等第13頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.術(shù)中麻醉管理和操作不當(dāng):（1）不堅持查對制度（2）擅離職守，不能及時發(fā)現(xiàn)病人的病理變化，而貽誤搶救時機(jī)（3）麻醉藥物使用不當(dāng)，最常見的是麻醉藥過量，包括相對和絕對量（4）操作失誤或違反操作規(guī)程3.術(shù)后處理不善第14頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例7：錯用麻醉藥物，誤用利多卡因靜脈注射致病人死亡【案例摘要】【案例分析】【處理】定為一級醫(yī)療責(zé)任事故案例8：麻醉藥物使用不當(dāng)一次性乙醚過量導(dǎo)致病人癡呆【案例摘要】【案情分析】【處理】定為一級醫(yī)療責(zé)任事故第15頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例9：麻醉期間不嚴(yán)密觀察病情變化，貽誤搶救時間，麻醉師脫崗，貽誤搶救致病人死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】定為一級醫(yī)療責(zé)任事故案例10：麻醉操作失誤，雙腔氣管插管誤入食管致病人缺氧死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】定為一級醫(yī)療責(zé)任事故。第16頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三(七）婦產(chǎn)科醫(yī)療差錯事故的原因由于婦產(chǎn)科在臨場床工作中，有其自身的特殊性，除上述六點共性的原因外，因其自身工作特點而決定了多發(fā)環(huán)節(jié)及原因有：1.忙中錯2.粗心失職第17頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.社會因素:（1）供求矛盾比較突出（2）婦產(chǎn)科又是一個和社會千家萬戶相聯(lián)系的科室（3）缺乏必須的工作條件第18頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例11：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)造成醫(yī)療事故，產(chǎn)褥感染搶救不及時產(chǎn)婦死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】定為一級醫(yī)療責(zé)任事故案例12：醫(yī)務(wù)人員操作失誤造成會陰二度裂傷致直腸舟狀窩瘺【案例摘要】【案情分析】【處理】定為三級醫(yī)療技術(shù)事故。第19頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例13：分娩中醫(yī)療意外，分娩合并自發(fā)性脾破裂【案例摘要】【案情分析】【處理】經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為無過錯先天性脾靜脈缺陷是死亡的主要原因；定為醫(yī)療意外總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)案例14：分娩合并癥羊水栓塞導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】定為分娩并發(fā)癥第20頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三二、手術(shù)事故的認(rèn)定正確認(rèn)定并嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療事故、意外、術(shù)后并發(fā)癥，是一項科學(xué)性、政策法律性都很強(qiáng)的事，必需嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》所規(guī)定的原則，結(jié)合手術(shù)治療的特殊性，做到事實求是的具體分析，恰當(dāng)認(rèn)定其性質(zhì)，作出正確處理第21頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三《條例》第二條指明了醫(yī)療事故的構(gòu)成要件（1）主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（2）行為的違法（3）過失造成患者人身損害（4）過失行為和后果之間存在因果關(guān)系第22頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三《條例》將因違反醫(yī)療衛(wèi)生方面的規(guī)定，過失致人身損害的事故定為“醫(yī)療事故”并將所謂“醫(yī)療差錯”致人身損害的過失行為也納入條例調(diào)整的范圍內(nèi)，主要考慮到（1）是醫(yī)療事故處理的核心問題是賠償，依照條例規(guī)定，賠償是以損害后果來計算的第23頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（2）是難以制定分類的客觀準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，在實際工作中不好掌握，（3）醫(yī)療事故往往是多因一果，其損害后果經(jīng)常是由病情、責(zé)任程度、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平等原因棕合引起（4）是醫(yī)患雙方對醫(yī)療事故的定性爭議很大影響事故及時解決為了使我們在醫(yī)療行為中分清是醫(yī)療責(zé)任問題還是醫(yī)療技術(shù)問題，便于吸取教訓(xùn)，所以在案例分析中按責(zé)任與技術(shù)問題進(jìn)行剖析，責(zé)任程度按嚴(yán)重差錯過失和一般差錯過失來分析第24頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（一）醫(yī)療事故1.醫(yī)療責(zé)任事故：凡屬下列情況應(yīng)定為醫(yī)療責(zé)任事故（1）無故推諉，拒絕收治本院完全有能力有條件搶救的急、重、危病人，以致延誤搶救時機(jī)，造成不良后果者（2）在接診后不做必要的檢查診斷，不做初期處理，就讓病人自行轉(zhuǎn)診，造成不良后果者（3）值班人員擅離職守或無故拖延急診會診及搶救，造成不良后果者第25頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（4）對介于多科之間，又一時難確診的重癥，不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對病人推諉不救，造成不良后果者（5）對疑難病癥的診療，擅作主張，草率行事，造成不良后果者（6）對病人不認(rèn)真做術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和討論違反手術(shù)規(guī)章制度造成不良后果者（7）不經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，自行其是開展新的手術(shù)項目，造成不良后果者第26頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（8）術(shù)中不懂裝懂，操作粗暴，損傷重要組織器官補(bǔ)救無效，造成不良后果者（9）擅自更改手術(shù)方案，無原則地擴(kuò)大手術(shù)范圍，或開錯與原病無關(guān)的部位，造成不良后果者（10）不認(rèn)真執(zhí)行器械物品計數(shù)核對制度，異物遺留在手術(shù)野腔內(nèi)，干擾了組織器官的正常功能，造成不良后果者第27頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.醫(yī)療技術(shù)事故：凡屬下列情況，應(yīng)定為醫(yī)療技術(shù)事故（1）病人病情復(fù)雜，難以確定診斷或得出錯誤診斷，治療措施不易奏效造成不良后果者（2）急、重癥病人，雖已明確診斷但因?qū)Σ∏樽兓狈?yīng)急判斷能力，以致在手術(shù)前采取的非手術(shù)治療不力使病情惡化，造成不良后果者第28頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（3）因技術(shù)條件所限或臨床經(jīng)驗不足，對組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，誤傷重要組織器官，補(bǔ)救不夠得力或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷而遺漏修補(bǔ)，造成不良后果者（4）對術(shù)后早期并發(fā)癥不認(rèn)識延誤搶救時機(jī)造成不良后果者第29頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.根據(jù)《條例》第三十三條規(guī)定，有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（1）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的（2）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的（3）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的第30頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（4）無過錯輸血感染造成不良后果的（5）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的（6）因不可抗力造成不良后果的第31頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三執(zhí)行《條例》第三十三條規(guī)定的原則的同時，針對醫(yī)療行為發(fā)生的事實具體分析，下列情況者，不應(yīng)定位醫(yī)療事故：（1）對確因醫(yī)院不具備搶救急重病人條件，經(jīng)會診認(rèn)為病人條件允許轉(zhuǎn)診，又無特殊初期處理辦法，而轉(zhuǎn)診時中途死亡，不應(yīng)認(rèn)定為推諉病人（2）凡遇神志不清病人，無家屬陪伴，無法獲得病史陽性體征又難以查到以致漏掉主要診斷，使處理不對癥造成不良后果者，不應(yīng)認(rèn)定為誤診誤治第32頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（3）對早期癥狀、體征不明顯而難明確診斷，又無緊急處理指征，并已向家屬說明，未收住院發(fā)生不良后果者，不應(yīng)認(rèn)定為拒收病人（4）因不遵從醫(yī)囑投醫(yī)、自用藥，或拒絕接受醫(yī)囑對重大措施不簽字，給治療帶來極大困難，造成不良后果者，不應(yīng)認(rèn)定為未盡職盡責(zé)（5）值班醫(yī)師正在搶救病人或正在做某些處置操作不能離開，不應(yīng)認(rèn)定為不負(fù)責(zé)任的拖延搶救第33頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（6）重癥病人，因條件所限本應(yīng)轉(zhuǎn)院治療，但考慮到轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)危險，家屬同意或主動要求就地?fù)尵?，即盡了最大努力，又基本符合醫(yī)療原則，造成不良后果者，不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故（7）雖然手術(shù)開錯了部位，但術(shù)中及病理所見證實，開錯部位確實存在病變，也是手術(shù)適應(yīng)癥，不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故第34頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（8）病人及家屬反映病情不真實、不準(zhǔn)確、不合作或隱瞞重要癥狀而影響診斷及術(shù)后觀察，延誤搶救時間，造成不良后果者，不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故（9）除有嚴(yán)重的主病外，尚有嚴(yán)重的合并癥因二者的治療原則互相矛盾，影響治療效果，造成不良后果者，不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故（10）疾病危重，但尚存一線希望，為挽救生命，急行手術(shù)搶救，手術(shù)無誤，而在術(shù)中死亡或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥者，不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故第35頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）醫(yī)療嚴(yán)重差錯造成的醫(yī)療事故,下列情況之一者，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療嚴(yán)重差錯:1.在手術(shù)操作中，對解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，造成組織器官嚴(yán)重?fù)p傷，及時發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)處理無不良后果者2.受技術(shù)條件所限，術(shù)中雖然盡到最大努力，仍未能避免發(fā)生判斷上失誤，而延長手術(shù)時間增加病人痛苦，但無不良后果者3.術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)搶救之后無不良后果者4.因先天性畸形或解剖關(guān)系異常，術(shù)中難以辨認(rèn)，而造成臟器損傷，搶救及時，未留嚴(yán)重后果者第36頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（三）醫(yī)療意外1.病人屬特意體質(zhì)，雖術(shù)中知道，但又急需手術(shù)治療而發(fā)生了目前醫(yī)學(xué)技術(shù)所難以防范的不良后果者2.診斷及手術(shù)適應(yīng)癥明確，操作無誤，而在術(shù)中或術(shù)后突然發(fā)生呼吸、循環(huán)驟停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果者3.按規(guī)定履行了新開展及大型手術(shù)審批手續(xù)手術(shù)各重要環(huán)節(jié)無誤，但卻發(fā)生重要器官栓塞，繼發(fā)出血等不良后果者第37頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（四）手術(shù)并發(fā)癥1.由于創(chuàng)面或炎癥的后續(xù)作用，而發(fā)生術(shù)后臟器粘連及殘余膿腫等2.由于手術(shù)部位存在嚴(yán)重粘連，解剖關(guān)系不清手術(shù)操作困難，難免發(fā)生組織損傷，尚能修復(fù)補(bǔ)救者3．對原發(fā)病按手術(shù)規(guī)程進(jìn)行了治療，由于病人體質(zhì)低下或有潛在的疾患存在，術(shù)后發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的吻合口瘺切口裂開，出血等4．大型臟器移植及搶救性手術(shù)中，因應(yīng)用代用材料或剖開血管發(fā)生血栓及栓塞，引起不良后果者第38頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（五）婦產(chǎn)科醫(yī)療事故的認(rèn)定1．責(zé)任事故：（1）推諉、拒收危重病人、造成不良后果者（2）違反操作規(guī)程，非緊急情況在手術(shù)室產(chǎn)房以外進(jìn)行手術(shù)、接產(chǎn)；子宮未全開使用催產(chǎn)素、麥角胺、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩；不進(jìn)行產(chǎn)后觀察，過早地將產(chǎn)婦移往病房引起軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷、產(chǎn)后出血感染、嬰兒產(chǎn)傷及其他不良后果者（3）非緊急情況下不適當(dāng)?shù)目焖佥斞⑤斠阂鸩∪诵姆喂δ芩ソ咚劳龌蚴褂脤m縮劑后不嚴(yán)密觀察，導(dǎo)致子宮破裂，造成母嬰死亡、殘廢者第39頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2．技術(shù)事故：（1）病情復(fù)雜，因缺乏經(jīng)驗而發(fā)生誤診誤治條件太差、或距有條件的醫(yī)院太遠(yuǎn)，病情不允許轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而發(fā)生判斷和處置失誤，造成不良后果者（2）為搶救產(chǎn)婦、挽救母嬰生命，緊急結(jié)束分娩過程中，由于動作幅度過大而導(dǎo)致軟產(chǎn)道血管及有關(guān)臟器損傷導(dǎo)致不良后果者（3）在分娩助產(chǎn)中，由于技術(shù)條件所限，引起子宮破裂，新生兒產(chǎn)傷等不良后果者第40頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3．醫(yī)療差錯（1）在施術(shù)中由于解剖關(guān)系不清，對毗鄰組織器官辨認(rèn)困難，雖發(fā)生副損傷，及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理，無不良后果者（2）由于病人的特異性體質(zhì)或限于目前醫(yī)學(xué)水平尚無法判斷和處理的疾病，或診治無誤而發(fā)生的突然的呼吸心跳停止而產(chǎn)生死亡及其他不良后果者，屬醫(yī)療意外第41頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（3）在助產(chǎn)中，因病人配合不好或因會陰條件差，因急于搶救胎兒，難免發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷，常規(guī)修補(bǔ)后無不良后果或發(fā)生恥骨聯(lián)合分離等，屬并發(fā)（4）感染性流產(chǎn)、滯留流產(chǎn)，有手術(shù)疤痕的子宮或有惡性葡萄胎、絨癌、子宮體腺瘤等病人，其子宮上原有病灶可增加穿孔的機(jī)會，如按操作規(guī)范刮宮仍穿孔者屬并發(fā)癥（5）正常分娩、剖腹產(chǎn)、盆腔內(nèi)手術(shù)引起髂血管或下肢血栓形成或栓塞者，屬并發(fā)癥第42頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（六）麻醉差錯事故的認(rèn)定麻醉是一項復(fù)雜的技術(shù)，怎樣來確定麻醉差錯事故的性質(zhì)才是比較科學(xué)的呢？只有在麻醉過程中因麻醉人員的操作、管理或藥物處置發(fā)生錯誤而造成病人死亡、殘廢或組織器官損傷并致功能障礙時，才是麻醉事故第43頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三1.無麻醉過失：★麻醉意外或并發(fā)癥（1）病人進(jìn)食至少4小時以內(nèi)，原則上禁止行全身麻醉，如遇必須立即在全麻下進(jìn)行手術(shù)的急癥飽腹病人，麻醉時已采取力所能及的預(yù)防措施，但在全麻過程中還未能避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息致死，應(yīng)屬意外（2）在基礎(chǔ)麻醉或椎管阻滯麻醉時，使用規(guī)定劑量麻醉藥，仍導(dǎo)致呼吸抑制，血壓下降或麻醉平面過高，雖經(jīng)積極搶救，依然未能防止不良后果者，屬意外第44頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（3）由于做局部麻醉劑過敏試驗時，假陽性率及假陰性率均很高，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界多不贊成皮試，故高敏或過敏反應(yīng)均屬意外。若專業(yè)人員提高警惕，熟練掌握急救手段，遇到過敏癥狀時，按常規(guī)迅速搶救者，可不追究個人責(zé)任。但在一定條件允許的情況下，不準(zhǔn)備任何急救設(shè)備，且麻痹大意，喪失警惕，貽誤搶救時機(jī)致病人死亡，則應(yīng)適當(dāng)追究其失職責(zé)任（4）全身麻醉后，出現(xiàn)惡性高熱癥、特發(fā)性高血壓精神異常、肌松劑敏感致長時間無呼吸等均屬罕見并發(fā)癥第45頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（5）脊椎穿刺，插管等按操作規(guī)程進(jìn)行，穿刺注射后發(fā)生腹背痛、頭痛、硬脊膜外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱者，一般均屬并發(fā)癥。若遇截癱時，應(yīng)進(jìn)一步詳查有無脊髓腫瘤，脊髓膨出、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、局部畸形等原因（6）氣管插管過程，雖按常規(guī)操作，病人仍可出現(xiàn)脫牙、鼻出血、唇出血、喉頭痙攣、喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣等屬并發(fā)癥第46頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（7）椎管阻滯穿刺或局麻時，已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，如發(fā)生感染屬并發(fā)癥（8）局麻時，病人出現(xiàn)暈針虛脫、癔癥、驚厥、高血壓病等反應(yīng)；或在骨折血腫等情況下，注射常量局麻劑發(fā)生癥狀一般屬并發(fā)癥第47頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（9）神經(jīng)阻滯致血腫、氣胸、誤刺等，一般屬并發(fā)癥；極個別的確屬責(zé)任心差，盲目粗暴，穿刺致死或治傷者另論（10）低溫麻醉期間，心室纖顫，人工冬眠合劑用后體表包塊，低溫復(fù)溫期皮膚燙傷（500C左右熱力即可致Ⅱ度皮內(nèi)燙傷），中心靜脈或肺動脈插管損傷，控制性低血壓之副作用等。一般屬并發(fā)癥第48頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三★麻醉過程中非麻醉猝死或急死：（1）手術(shù)前，病人原已休克、瀕死、昏迷、心肌梗塞、嚴(yán)重心瓣膜病等，預(yù)料可能發(fā)生危險，但因別的疾病或損傷非手術(shù)不可的，雖經(jīng)積極救治無效死亡者（2）病人原發(fā)疾?。ㄈ珉[性冠心病）因當(dāng)時條件所限，在手術(shù)前未能診斷出來，而麻醉時發(fā)生病人死亡者（3）誤輸異型血（麻醉醫(yī)師經(jīng)核對單據(jù)無誤者），誤輸污染血，誤用帶菌輸液或藥液污染（肉眼未能發(fā)現(xiàn)）致死者（4）其他藥物過敏搶救無效死亡者第49頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（5）肺動脈大塊栓塞（如股骨頸骨折、后股靜脈血栓形成者）、羊水栓塞（剖腹產(chǎn)過程）、脂肪栓塞（多發(fā)性骨折）等致死者（6）電刀、電子儀器等漏電，病人觸電死亡者（7）產(chǎn)婦仰臥低血壓綜合癥致死者第50頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例15：麻醉意外死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】定為麻醉意外向家屬如實說明病人死亡實“麻醉意外”目前尚難完全避免，并非醫(yī)療事故，醫(yī)院對病人之死及其善后處理不承擔(dān)責(zé)任第51頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.麻醉過失：（1）因吸入性麻醉劑藥液灼傷病人眼睛、咽喉、呼吸道者屬責(zé)任事故（2）對麻醉機(jī)回路中活瓣失靈或體外循環(huán)機(jī)故障未做檢修排除、蘇打石灰罐已空未發(fā)現(xiàn)或石灰陳舊未更換而造成不良后果者屬責(zé)任事故（3）純系麻醉過深致死，若因不負(fù)責(zé)任、不注意觀察病人引起者屬責(zé)任事故，如系技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗而不能及時處理者，屬技術(shù)事故第52頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（4）過早拔掉氣管插管導(dǎo)致不良后果者，若因不負(fù)責(zé)任、不注意觀察病人引起的，而又未加嚴(yán)密觀察和處理，造成不良后果者，屬責(zé)任事故（5）因計算錯誤或憑估計致使基礎(chǔ)麻醉劑用量過多并抑制生命重要功能，而又未加嚴(yán)密觀察和處理，造成不良后果者，屬責(zé)任事故（6）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，藥量過大或處理不當(dāng)而發(fā)生過高水平阻滯致死，如麻醉者基礎(chǔ)知識差，屬技術(shù)事故，如為疏忽大意，屬責(zé)任事故第53頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（7）硬脊膜外阻滯過程，因違反操作規(guī)程，注藥后未及時觀察，發(fā)生全脊髓麻醉，搶救不力，以致病人死亡者，屬責(zé)任事故，如無違反操作規(guī)程之處，且已進(jìn)行積極搶救仍無效者，不屬醫(yī)療事故（8）椎管內(nèi)穿刺插管、拔管過程，檢查不周操作不當(dāng)致斷針、折管，造成不良后果者，屬責(zé)任事故，如按常規(guī)操作和檢查，確因針管或塑料管的質(zhì)量不好發(fā)生不良后果者，屬意外，不應(yīng)追究麻醉者的責(zé)任（9）椎管內(nèi)誤注藥物或由于缺乏根據(jù)的使用過量血管收縮劑，造成嚴(yán)重后果者，為責(zé)任事故第54頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（10）確因癌椎管內(nèi)阻滯前皮膚消毒不好，或穿刺區(qū)由膿性感染未予注意，導(dǎo)致椎管內(nèi)感染，造成嚴(yán)重后果者，屬責(zé)任事故（11）誤用非局部麻醉藥代替麻醉藥，或誤用過高濃度之麻醉藥，造成嚴(yán)重后果者，為責(zé)任事故（12）高血壓病人局部麻醉加用大計量腎上腺素致發(fā)生意外者，根據(jù)具體情節(jié)可定為技術(shù)或責(zé)任事故第55頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（13）在單位時間內(nèi)，盲目使用過大計量麻醉藥，又不采取拮抗措施，致嚴(yán)重后果，視具體情節(jié)定為責(zé)任或技術(shù)事故（14）在實際工作中，某些麻醉事故的發(fā)生往往既有責(zé)任因素又有技術(shù)因素，一般應(yīng)以主要因素來認(rèn)定事故的性質(zhì)第56頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三3.手術(shù)科室的關(guān)系與事故責(zé)任（1）麻醉手術(shù)后病人已被送回病房不良后果的分析（2）在未建立麻醉科的基層醫(yī)療單位中，麻醉工作人員從屬于手術(shù)科室領(lǐng)導(dǎo)術(shù)中囑令麻醉人員采用違反麻醉規(guī)程的做法，或?qū)ξＶ夭∪耸┬须y以耐受的麻醉引起危險時，主要由術(shù)者負(fù)事故責(zé)任第57頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（3）手術(shù)醫(yī)師技術(shù)上不能勝任某種手術(shù)，以致延誤時間過久，病人應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈而持續(xù)臟器功能紊亂，甚至有器質(zhì)性損傷、出血過多等，導(dǎo)致死亡，麻醉者無責(zé)任（4）手術(shù)進(jìn)行中，臨時改變手術(shù)方式或遷延過久，原有的麻醉失效，必須相應(yīng)更改麻醉者，如匆忙間發(fā)生意外，應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定誰負(fù)主要責(zé)任第58頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三附述:非手術(shù)醫(yī)療科室差錯、事故的爭議一、內(nèi)、兒科醫(yī)療差錯事故多發(fā)環(huán)節(jié)及因素（一）技術(shù)方面的原因1、誤診誤治：案例16：誤診誤治導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥“1605”中毒死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】（1）經(jīng)鑒定構(gòu)成一級醫(yī)療責(zé)任事故,當(dāng)事醫(yī)生行政記大過處分。（2）經(jīng)調(diào)解一次性經(jīng)濟(jì)賠償18萬元第59頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2、用藥不當(dāng)：案例17：誤注高濃度雙氧水導(dǎo)致病人死亡【案例摘要】【案情分析】【處理】經(jīng)鑒定，定為一級醫(yī)療責(zé)任事故3、操作失誤：案例18：行頸部淋巴結(jié)穿刺致死【案例摘要】【案情分析】【處理】定為一級醫(yī)療責(zé)任事故第60頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）責(zé)任方面的原因1.工作責(zé)任心不強(qiáng)，在診斷中不認(rèn)真聽取病人主訴，查體不全面，過分依賴實驗室檢查，在思想方法上存在主觀性、片面性和盲目性2.對疑難重癥病情觀察不仔細(xì)，有困難不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，自作主張，或上級醫(yī)師不親自檢查病人，輕信匯報而作出誤斷等3.值班不堅守崗位、交接班不清而擅自脫崗以致病人發(fā)生意外或病情突變時不能立即搶救第61頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三4.做治療時或診斷時，不按操作常規(guī)，動作粗暴，以致?lián)p傷臟器或釀成不良后果者5.有的因不愿收治病人而互相推諉，不負(fù)責(zé)任地轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院以致使病情惡化，甚至造成死亡的6.在用藥、輸液、輸血及特殊診療中，選擇適應(yīng)癥不當(dāng)，違反配伍禁忌，造成用藥錯誤或藥量過大等，以致加重病情損傷組織器官、引起功能障礙等不良后果者第62頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三7.兒科臨床工作有其獨立的特點，除上述共性原因外，尚可見：（1）服務(wù)態(tài)度生硬（2）上級醫(yī)師在查房、教學(xué)中，往往要通過具體病例分析，有時由于一時不謹(jǐn)慎，有些話被家屬聽后卻產(chǎn)生了猜疑或誤解，并由此引起糾紛（3）家屬和社會因素第63頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三二.醫(yī)療事故的認(rèn)定對非手術(shù)醫(yī)療科室的醫(yī)療事故認(rèn)定與手術(shù)科室認(rèn)定事故的原則相同。但由于內(nèi)科工作的特點，在認(rèn)定醫(yī)療事故上，尚不應(yīng)忽視：（一）內(nèi)科醫(yī)療事故認(rèn)定應(yīng)考慮的一些客觀因素1、疾病發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸與醫(yī)療事故要區(qū)分清楚第64頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2.要具體分析案例中醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中的過失與病人的不良后果之間的關(guān)系才能定性與處理：（1）根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等法規(guī)對產(chǎn)生事故進(jìn)分析，醫(yī)務(wù)人員的過失是否就是造成病人不良后果的直接或主要原因第65頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（2）要分析病人的不良后果中由于醫(yī)務(wù)人員的過失而增加的損害占多少比例分析認(rèn)定3、認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)事故時應(yīng)考慮到主客觀的醫(yī)療水平4、當(dāng)前醫(yī)療水平還不能做出明確診斷或達(dá)到有效治療者發(fā)生了意外或難免的并發(fā)癥等不良后果，均不能算作醫(yī)療事故第66頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）兒科醫(yī)療事故的認(rèn)定鑒于兒科的臨床特點，兒科醫(yī)療事故的認(rèn)定與其他科室有所不同1.責(zé)任事故：屬下列情況可視為責(zé)任事故（1）兒科急診、危重病兒首診醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平可以診治，或雖因條件所限診治有一定困難但病情不允許外轉(zhuǎn)，值班醫(yī)師借故推諉、拒收以致喪失搶救時機(jī)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的第67頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（2）兒科的首診急癥病兒，由于值班醫(yī)師擅離崗位或馬虎從事而貽誤診治或失去搶救時機(jī)，造成嚴(yán)重后果的（3）疑難重癥病兒在診治過程中，由于負(fù)責(zé)醫(yī)師不及時請示上級醫(yī)師或不執(zhí)行上級醫(yī)師的正確處理意見；或請示上級醫(yī)師而上級醫(yī)師因私事而拖延