創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的進(jìn)展課件

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的進(jìn)展1整理課件

靜脈血栓的形成（DVT）深靜脈血栓形成(deepveilousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見2整理課件血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboem．bolism，VTE)。深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。3整理課件DVT的臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。4整理課件通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。下肢近端(腘靜脈或近側(cè)部位)DVT是PE血栓栓子的主要來源。5整理課件6整理課件DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42．0%，近端DVT發(fā)生率為7．2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10．5%(25/238)。絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。7整理課件危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。8整理課件9整理課件10整理課件下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7～14d的DVT發(fā)生率為40%～60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1．3%～10．0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月

1.骨科大手術(shù)

11整理課件脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性pE。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等

2.脊柱骨折和脊髓損傷

12整理課件髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總vTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE

3.骨盆、髖部和長骨骨折

13整理課件Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%

4.多發(fā)性創(chuàng)傷

14整理課件惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2～3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比(oddsratio，OR)：2—3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高(OR：2～6)

5.惡性腫瘤

15整理課件心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE

6.心力衰竭或呼吸衰竭

16整理課件既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史

7.既往VTE病史

17整理課件許多研究心81證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低8.高齡

18整理課件Gibbst301在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)9.制動(dòng)

19整理課件還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高

10.其他因素

20整理課件需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。Anderson和Spencer匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級(jí)，其中強(qiáng)危險(xiǎn)因素(OR>10)包括：骨折(髖部或大腿)、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷。中等危險(xiǎn)因素(OR：2～9)包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤，弱危險(xiǎn)因素(OR<2)包括：臥床時(shí)間長于3d、長時(shí)間坐姿(火車或飛機(jī)等)、高齡、腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)等)、肥胖、孕婦、靜脈曲張。盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。21整理課件22整理課件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率(pretestprobability)。23整理課件目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。

24整理課件25整理課件26整理課件Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT)，該評(píng)分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡27整理課件28整理課件RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3．6%；5—14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16．1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40．7%29整理課件輔助檢查30整理課件D-二聚體檢測(cè)

D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。臨床上D-二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme．1inkedimmunosorbentassay，ELISA)、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%～94%，特異度為44%～72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%～70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診

31整理課件靜脈超聲

靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97%、特異度為94%。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查32整理課件33整理課件靜脈造影

靜脈造影過去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損(intraluminalfillingdefect)，判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影34整理課件35整理課件CT靜脈成像(CTA)

一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95．2%，特異度為95．9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查36整理課件37整理課件MRI靜脈成像

MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91．5%，特異性為94．8%38整理課件DVT篩查流程

推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查39整理課件40整理課件1．建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組(RAPT≤5分)和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組(RAPT>5分)41整理課件2．建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)

根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500ug/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10ug/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)42整理課件3．

D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案

①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟443整理課件4．D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療(獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療)。②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D．二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查(同步驟3)；若復(fù)查D一二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT44整理課件5．篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法

可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲45整理課件DVT治療

早期治療長期治療（附：DVT的臨床分期：急性期：發(fā)病后14d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)病>30d。本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。）46整理課件早期治療--抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑，Xa因子抑制劑等47整理課件（1）普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg。靜脈滴注，之后以10~20U/kg.h靜脈泵入，以后每4~6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthromocytopenia,HIT），在使用的第3~6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素48整理課件（2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能臨床按體重量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。49整理課件（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用50整理課件（4）間接Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需除測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素51整理課件（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普誦肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5~6.0mg/d，2~3d后開始測(cè)量INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療52整理課件（6）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)53整理課件推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素?？梢赃x用直接（或間接）Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療，有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。54整理課件早期治療--溶栓治療2.1溶栓藥物尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少。常見的不良反應(yīng)是出血，溶栓劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，維持劑量為60~120萬U/d，持續(xù)48~72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5~7天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。55整理課件溶栓方法包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓，導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能顯著提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT應(yīng)控制在2.0~3.0。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。56整理課件早期治療--手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓57整理課件早期治療--合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞58整理課件早期治療--下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。對(duì)于下列情況可以考慮使用濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)者。59整理課件早期治療--下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。對(duì)于下列情況可以考慮使用濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)者。60整理課件TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器61整理課件62整理課件DVT的長期治療(慢性期治療)DVT患者需長期抗凝治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)63整理課件長期治療--抗凝治療抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法令)、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR：l.5-1.9）的治療效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.1-4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)