余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則課件整理-002

余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則余秉治急慢性腎衰竭鑒別診斷及治療原則46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。急、慢性腎衰竭的診斷及治療0●●●●●●余秉治●●●●●●●●●●●●●●●●●急性腎衰竭●●●●●●0●●●急性腎衰竭(ARF)是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征,表現(xiàn)為腎功能急劇惡化,并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。★是一個(gè)病理生理過(guò)程★基本特點(diǎn):GFR急驟下降,Scr升高與GFR下降不成比例?！餆o(wú)明確數(shù)值。近十幾年來(lái)我們學(xué)生體質(zhì)正在發(fā)生改變，體質(zhì)成逐年下降趨勢(shì)。遺傳、營(yíng)養(yǎng)、體育運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面因數(shù)主要決定體質(zhì)。遺傳因素很難改變；學(xué)生的飲食水平不斷提高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到很大改善，不在是影響體質(zhì)的重要因素，我們不得不將學(xué)生體質(zhì)下降的原因歸到體育運(yùn)動(dòng)中。應(yīng)該如何進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校體育教育管理，提高初中階段獨(dú)生子女學(xué)校體育的質(zhì)量，注意哪些問(wèn)題。一、學(xué)校體育管理的概念。體育管理，即體育領(lǐng)域里的管理活動(dòng)。學(xué)校體育管理是為了達(dá)到學(xué)校體育管理的目標(biāo)，充分發(fā)揮有限的人力、物力、財(cái)力、信息和時(shí)間等因數(shù)的作用。體育課、早操、課間操、課外鍛煉、代表隊(duì)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)競(jìng)賽等很多方面都是學(xué)校體育管理的工作，各個(gè)方面是有機(jī)聯(lián)系，相互促進(jìn)的。二、獨(dú)生子女初中學(xué)生的界定（一）獨(dú)生子女初中學(xué)生是指初中學(xué)生在家中是父母唯一孩子、沒(méi)有其它兄弟姐妹或兄弟姐妹身亡的受試者而言。因此，并不包含“有兄弟的唯一女孩”，或“有姊妹的唯一男孩”。（二）由于獨(dú)生子女是家庭的核心，家庭的成員以獨(dú)生子女為中心，獨(dú)生子女學(xué)習(xí)的任務(wù)就是一切以讀書(shū)為中心。這期間便使得部分獨(dú)生子女?huà)缮鷳T養(yǎng)、怕苦、怕累的思想，獨(dú)生子女存在怕苦、怕累、膽怯、意志力薄弱等現(xiàn)象就很普遍。然而體育運(yùn)動(dòng)是對(duì)意志力和進(jìn)取心的要求，激勵(lì)并支持人們通過(guò)持之以恒的鍛煉，去戰(zhàn)勝類(lèi)似依賴(lài)、懶惰等人性的弱點(diǎn)，使人的個(gè)性品質(zhì)得到磨礪。管理好學(xué)校體育對(duì)培養(yǎng)良好的個(gè)性品質(zhì)、激發(fā)個(gè)人的興趣愛(ài)好起著一定的積極作用。（三）研究表明獨(dú)生子知識(shí)面寬、智力早熟、興趣廣泛，大多聰明、機(jī)智，有較好的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，但是任性、不能與同學(xué)很好的合作，有較強(qiáng)的依賴(lài)性，使得獨(dú)生子女們冷漠、孤獨(dú)，也在一定程度上影響到他們的心理健康，也影響到與同學(xué)的關(guān)系以及體育運(yùn)動(dòng)的效果。在體育態(tài)度方面，獨(dú)生子女初中學(xué)生弱于非獨(dú)生子女初中學(xué)生，這主要是由于獨(dú)生子女初中學(xué)生更加重視自己文化課學(xué)習(xí)成績(jī)的好壞，忽視體育鍛煉，忽視了良好體育運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成。獨(dú)生子女雖然有溫和、順良、聰智等優(yōu)點(diǎn)，但也有不少諸如自私、嫉妒、固執(zhí)、缺乏社會(huì)交際能力等缺點(diǎn)。容易形成流于淺近、功利和感官化的消閑文化氛圍，因而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重影響他們健康人格塑造的心理和行為障礙。三、調(diào)整學(xué)校體育教學(xué)內(nèi)容，適應(yīng)獨(dú)生子女初中學(xué)生的身心需求。學(xué)校體育要在教育獨(dú)生子女方面發(fā)揮作用，要在增強(qiáng)青少年體質(zhì)上顯示本質(zhì)功能，就必須了解、掌握獨(dú)生子女的心理、生理特點(diǎn)，了解、掌握獨(dú)生子女體育學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的特點(diǎn)、規(guī)律，必須采取相應(yīng)的對(duì)策和措施。（一）在課堂教學(xué)中以表?yè)P(yáng)為主。教學(xué)中要注意糾正獨(dú)生子女的任性、驕橫、懶惰等不良習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和表?yè)P(yáng)他們熱情大方、聰明機(jī)智和充滿(mǎn)自信的優(yōu)點(diǎn)，為他們營(yíng)造心情舒暢、積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)氣氛。（二）適當(dāng)增加集體項(xiàng)目的教學(xué)內(nèi)容。獨(dú)生子女由于缺乏同齡伙伴，所以與同齡人交往機(jī)會(huì)相對(duì)較少，往往不能正確地認(rèn)識(shí)自己，通過(guò)集體項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)，相互頻繁的合作與配合，可培養(yǎng)獨(dú)生子女的寬容和助人為樂(lè)的好品德，以及沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作的個(gè)性心理。（三）增加獨(dú)立解決問(wèn)題的教學(xué)內(nèi)容。學(xué)校體育以實(shí)踐機(jī)會(huì)較多而見(jiàn)長(zhǎng)，在體育教學(xué)中，一方面盡量多為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)際練習(xí)機(jī)會(huì)，另一方面讓學(xué)生通過(guò)分析思考，領(lǐng)悟正確的動(dòng)作要領(lǐng)，這樣不僅能發(fā)揮獨(dú)生子女的智力優(yōu)勢(shì)，同時(shí)更能培養(yǎng)他們獨(dú)立思考和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。（四）加強(qiáng)體育教學(xué)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的安排。合理安排運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)母纳篇?dú)生子女在身體素質(zhì)方面的缺陷，體育運(yùn)動(dòng)的基本功能就是健身功能，通過(guò)合理的體育運(yùn)動(dòng)，可以增加學(xué)生的機(jī)體能力，改善獨(dú)生子女在速度、力量和耐力方面的不足。（五）增強(qiáng)體育教育的人文性和娛樂(lè)性。素質(zhì)教育的首要目標(biāo)就是教會(huì)學(xué)生做人，同時(shí)新課程標(biāo)準(zhǔn)也強(qiáng)調(diào)要提高學(xué)生的心理素質(zhì)和社會(huì)適應(yīng)能力。體育的娛樂(lè)性隱藏在體育的競(jìng)技性之中，通過(guò)運(yùn)動(dòng)競(jìng)賽可培養(yǎng)獨(dú)生子女的競(jìng)爭(zhēng)協(xié)作意識(shí)。（六）正確引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)的參加課外體育鍛煉。課外體育活動(dòng)可以采用大學(xué)校園里的俱樂(lè)部式、體育協(xié)會(huì)等，使初中學(xué)生真正參加學(xué)生喜歡的項(xiàng)目，同時(shí)發(fā)揮體育教師的專(zhuān)項(xiàng)特長(zhǎng)，指導(dǎo)學(xué)生課外鍛煉，激發(fā)學(xué)生鍛煉的積極性；培養(yǎng)、發(fā)展學(xué)生的強(qiáng)項(xiàng)；為終身體育鍛煉的習(xí)慣奠定基礎(chǔ)。加強(qiáng)宣傳力度，改變“從事體育的孩子是頭腦簡(jiǎn)單、四肢發(fā)達(dá)”的觀念。提高社會(huì)、家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生身體素質(zhì)發(fā)展的認(rèn)識(shí)，擺正德、智、體三者的關(guān)系，使學(xué)生養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，健康地成長(zhǎng)。一、給學(xué)生留下一個(gè)良好的第一印象初一學(xué)生的年齡特征決定了他們對(duì)事物好惡的片面性、隨意性及遷移性。當(dāng)他們的第一印象比較好時(shí)，就會(huì)把這種“好感”遷移到你所教的學(xué)科上。此外，教師的思維方式，教學(xué)態(tài)度等，也將對(duì)你所教的學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的作用，甚至?xí)绊懙剿麄円簧鷮?duì)數(shù)學(xué)的態(tài)度和看法，因此，數(shù)學(xué)教師一定要注意自己的一切，從自己的著裝，到說(shuō)話(huà)的語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)，以及自己的肢體語(yǔ)言，都力爭(zhēng)要給學(xué)生留下個(gè)好的第一印象。很多教師特別是一些新教師，怕自己不能震住學(xué)生，所以在首次與學(xué)生接觸時(shí)，喜歡板著臉，搭老師架子。但這樣做，不但不能起到預(yù)期的作用，還在不知不覺(jué)中拉開(kāi)了教師與學(xué)生的距離。二、精心上好第一節(jié)序言課據(jù)抽樣調(diào)查，初一學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)是比較喜歡的，但具有不穩(wěn)定性。剛開(kāi)始學(xué)習(xí)時(shí)，出于好奇，興趣較濃，在上第一課時(shí)，學(xué)生們一般都抱著見(jiàn)一見(jiàn)“廬山真面目”的心理，期待著能夠得到心理上的滿(mǎn)足，得到上課的樂(lè)趣。如果這一節(jié)課處理得不理想，就會(huì)使學(xué)生大失所望，因此，教師對(duì)第一節(jié)課不能掉以輕心，不加重視，使學(xué)生失去學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣和感情。而應(yīng)精心設(shè)計(jì)，激發(fā)學(xué)生的好奇心，認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要性，從而培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣和感情?；谝陨显?，我在上第一節(jié)課時(shí)，選擇了請(qǐng)幾個(gè)學(xué)生和我一起做游戲“猜年齡”作為引入，在一一猜對(duì)了各個(gè)學(xué)生的年齡后，請(qǐng)學(xué)生一起思考：老師為什么能猜對(duì)？神在什么地方？這個(gè)問(wèn)題一下把學(xué)生的興趣吊了起來(lái)，他們通過(guò)討論、交流，得出了結(jié)論，并設(shè)計(jì)出了其它一些游戲規(guī)則，自己過(guò)了一下“神算子”的癮。這個(gè)游戲，同時(shí)還立即拉近了我和學(xué)生的距離。三、努力處理好每章的第一節(jié)課一般來(lái)說(shuō)，每一章的第一節(jié)內(nèi)容都是本章的重要概念，是一章的核心所在。這樣的課教師準(zhǔn)備得充分與否，教學(xué)內(nèi)容組織得合理與否，方法恰當(dāng)與否，必將影響到課堂教學(xué)效果，影響到學(xué)生對(duì)概念的掌握，甚至影響到后面章節(jié)的學(xué)習(xí)。尤其是對(duì)于第一次出現(xiàn)的概念，要一次講清、講透。若一開(kāi)始就講不清楚，甚至出錯(cuò)，后面要想讓學(xué)生糾正就很難，甚至花較大的精力和時(shí)間都不一定會(huì)得到好的效果。因?yàn)榈谝淮蔚挠∠笮纬傻母拍詈徒Y(jié)論是非常深刻而且將是永久的。華師大版新教材在每一章的開(kāi)始，都設(shè)置有一副表現(xiàn)該章主要內(nèi)容的導(dǎo)圖和導(dǎo)入語(yǔ)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與求知欲望。但部分教師卻忽略了這些導(dǎo)圖和導(dǎo)入語(yǔ)的作用，對(duì)它視而不見(jiàn)，或者一帶而過(guò)。用好這些圖，會(huì)給學(xué)生留下極為深刻的印象。比如，第十章“統(tǒng)計(jì)初步”的引入，“魚(yú)缸里有多少條魚(yú)”和“池塘里有多少條魚(yú)”兩幅圖一下就吸引了學(xué)生的好奇心：這兩幅圖什么意思？本章究竟研究什么內(nèi)容？老師稍加點(diǎn)撥，學(xué)生才恍然大悟：原來(lái)要知道魚(yú)有多少條，有時(shí)候可以一條一條數(shù)（普查），有時(shí)候只能用部分來(lái)估計(jì)全體（抽樣調(diào)查），所以本章研究的就是如何用部分來(lái)估計(jì)全體的問(wèn)題。如此形象、深入的引入，學(xué)生怎會(huì)不留下深刻的印象呢？四、認(rèn)真對(duì)待每位學(xué)生的第一次提問(wèn)課堂提問(wèn)作為教學(xué)過(guò)程中的重要手段，是不容忽視的，它能夠及時(shí)地反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)信息，教師則可以及時(shí)根據(jù)學(xué)習(xí)的具體情況來(lái)調(diào)整教學(xué)過(guò)程、方法和內(nèi)容，以便提高教學(xué)效果。1.設(shè)計(jì)的問(wèn)題要適應(yīng)學(xué)生年齡和個(gè)人能力水平，所提問(wèn)題要有一定的梯度，要兼顧到班里各個(gè)水平層次的學(xué)生。2.要特別注意明確問(wèn)題的重點(diǎn)，問(wèn)題內(nèi)容要集中，不要東拉西扯，不著要點(diǎn)。3.提問(wèn)問(wèn)題的答案要明確、簡(jiǎn)潔，不要摸棱兩可。4.注意保護(hù)學(xué)生回答問(wèn)題的積極性，學(xué)生回答后多鼓勵(lì)，對(duì)回答不對(duì)的學(xué)生要分析錯(cuò)因，明確修正方法等。五、設(shè)計(jì)好第一次數(shù)學(xué)考試考試是教師檢查學(xué)生掌握知識(shí)情況的手段，也是學(xué)生自我評(píng)價(jià)的一次機(jī)會(huì)。對(duì)于第一次數(shù)學(xué)測(cè)驗(yàn)，學(xué)生一般會(huì)作較充分的準(zhǔn)備。由于初一學(xué)生對(duì)問(wèn)題的評(píng)價(jià)是表面的，興趣是不穩(wěn)定的，就往往會(huì)因一時(shí)一事的失利而感到一切都差。因此教師要努力設(shè)計(jì)好第一次考試，不要讓那些已經(jīng)做了較大努力，但反應(yīng)較遲鈍的學(xué)生第一次考試慘敗，防止挫傷他們學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的積極性。第一次考試應(yīng)設(shè)計(jì)得合理，難度應(yīng)適中，應(yīng)使絕大多數(shù)學(xué)生考出較理想的成績(jī)。這樣學(xué)生就會(huì)感到數(shù)學(xué)并不難學(xué)，對(duì)今后學(xué)數(shù)學(xué)的自信心會(huì)增強(qiáng)?？傊?，在初中數(shù)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，要重視“首因效應(yīng)”，創(chuàng)造出好的首因效應(yīng)，避免學(xué)生提前分化，為今后的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。今年九四屆學(xué)生聚會(huì)，幾個(gè)學(xué)生遇見(jiàn)我的第一句話(huà)就說(shuō)：“老師，我們至今仍清楚地記得初一你給我們上第一節(jié)課的情景，記得你當(dāng)時(shí)叫哪幾個(gè)同學(xué)回答了問(wèn)題，就是那一節(jié)課，讓我們深深地喜歡上了數(shù)學(xué)?！边@屆學(xué)生，雖然就讀的是農(nóng)村普通中學(xué)，但他們?cè)谥锌己蛿?shù)學(xué)競(jìng)賽中均取得了可喜成績(jī)，他們中有個(gè)學(xué)生還以昆山市第一名的成績(jī)獲得了全國(guó)聯(lián)賽二等獎(jiǎng)。他們的話(huà)，讓我更深深體會(huì)到，初一教學(xué)“首因效應(yīng)”的重要性。急、慢性腎衰竭的診斷及治療0●●●●●●余秉治●●●●●●●●●●●●●●●●●急性腎衰竭●●●●●●0●●●急性腎衰竭(ARF)是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征,表現(xiàn)為腎功能急劇惡化,并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。★是一個(gè)病理生理過(guò)程★基本特點(diǎn):GFR急驟下降,Scr升高與GFR下降不成比例。★無(wú)明確數(shù)值?！瘛瘛瘛瘛瘛瘛瘛癫∫蚺c分類(lèi)●●0●●●●按解剖部位腎前性腎性腎后性般而言,在全部ARF中,腎前性約占55%~60%,腎性約占35%~40%(其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死),腎后性的僅占<5%按臨床特點(diǎn)多尿型少尿型按器官功能性器質(zhì)性●●●●●●●●●●0●●腎前性腎性腎后性)腎前性ARF(Prerenalfailure●●●●●●●●●●0●●●原因有效循環(huán)血量減少,腎臟血流灌注不足臨床特點(diǎn)①具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因(如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等)②尿量減少,尿鈉<20mmo/L,尿比重>1.020,尿滲透壓>500mosm/L。③SCr及BUN增高,且二者增高不成比例,BUN增高更明顯(當(dāng)二者均以mg/d1做單位時(shí),Scr與BUN的比值>10)。④尿常規(guī)多正常。無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害,為功能性腎衰,去除病因,腎功能迅速恢復(fù)?！瘛瘛瘛癜l(fā)病機(jī)制●●●●●●0●●有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇GFR腎小管重吸收↑少尿內(nèi)環(huán)境紊亂●●●●●●●●●●0●●長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死(ATN),即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF,二者治療方案及預(yù)后十分不同,因此,腎前性ARF常需與ATN鑒別?！瘛瘛瘛瘛瘛瘛瘛?-)腎后性ARF((Postrenalrenalfailure))甜原因腎以下尿路梗阻臨床特點(diǎn)①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起(如尿路內(nèi)、外腫瘤,尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致(如神經(jīng)源性膀胱)②臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿,部分患者早期可先無(wú)尿與多尿交替,然后完全無(wú)尿,SCr及BUN迅速上升?！瘛瘛瘛瘛瘛瘛瘛瘛瘛?●●●③影像學(xué)檢查常見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水,及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻,還可見(jiàn)膀胱尿潴留。但是又必須強(qiáng)調(diào),若尿路梗阻發(fā)生非常迅速(如雙腎出血血塊梗阻輸尿管,或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等),因腎小囊壓迅速增高,濾過(guò)壓迅速減少,患者很快無(wú)尿,此時(shí)則見(jiàn)不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張,對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害,屬功能性腎衰。晚