心律失常4-課件-5

心律失常

墨玉縣人民醫(yī)院醫(yī)內(nèi)二科

阿卜力克木[心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖]心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包拓竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)，位于上腔V入口與右心房后壁的交界處，長(zhǎng)10-20mm，寬2-3mm。主要由P（起搏）細(xì)胞與T（移行）細(xì)胞組成。沖動(dòng)在P細(xì)胞形成后，通過(guò)T細(xì)胞傳導(dǎo)至竇房結(jié)以外的心房組織。竇房結(jié)A志源于右冠狀動(dòng)脈者占60%，起源于左冠狀動(dòng)脈回旋支者占40%結(jié)間束連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束。房室結(jié)位于房間隔的右后下部、冠狀竇開(kāi)口前、三尖瓣附著部的上方，長(zhǎng)7mm，寬4mm。其上部為移行細(xì)胞區(qū)，與心房肌接續(xù)。中部為致密部，肌纖維交織排列，下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。房室結(jié)的血供通常來(lái)自右冠狀A(yù)希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)15mm，起自房室結(jié)前下緣，穿越中內(nèi)纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進(jìn)入兩組乳頭肌。由于左束支最先抵達(dá)室間隔左室面，遂使該區(qū)域成為心臟最早的激動(dòng)部位。右束支沿室間隔左側(cè)面行進(jìn)，至前乳頭肌根部再分成許多細(xì)小分支。左、右束支的終末部呈樹(shù)枝狀分布，組成普肯耶纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。這些組織的血液供應(yīng)來(lái)自冠狀動(dòng)脈前降支與后降支。傳導(dǎo)過(guò)程：沖動(dòng)在竇房結(jié)形成后，隨即由結(jié)間通道和普通心房肌傳遞，抵達(dá)房室結(jié)及左心房。沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速。束支與普肯耶纖維的傳達(dá)室導(dǎo)速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動(dòng)。最后，沖動(dòng)抵達(dá)心外膜，完成一次心動(dòng)周期。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走與交感N支配：迷走N興奮性增加抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周?chē)M織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期。交感N興奮則與迷走N發(fā)揮相反的作用。[心律失常的分類]心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳達(dá)速導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。分為：一、沖動(dòng)形成異常1、竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏2、異位心律：被動(dòng)性異位心律（逸搏；逸搏心律）、主動(dòng)性異位心律（期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)）二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、生理性：干擾及房室分離2、病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可將其分為：快速性心律失常與緩慢性心律失常[心律失常發(fā)生機(jī)制]一、沖動(dòng)形成的異常竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性，自主NS興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。觸發(fā)活動(dòng)：是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾值，便可引起反復(fù)激動(dòng)。二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返是所有快速心律失常中最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常[心律失常的診斷]一、病史心律失常的存在及其類型；心律失常的誘發(fā)因素；心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式；心律失常對(duì)患者造成的影響；心律失常對(duì)藥物和非藥物方法的反應(yīng)。二、體格檢查心率、心律、某些心臟體征頸A竇按摩→提高迷走N張力→減慢竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放頻率，延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間與不應(yīng)期，可對(duì)某些心律失常的及時(shí)終止和診斷提供幫助。三、心電圖檢查是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)四、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄動(dòng)態(tài)心電圖（HolterECGmonitoring）檢查使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，可作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷六、食管心電圖

心電圖特點(diǎn):

⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。

心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過(guò)速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩，P-P或R-R間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊。③房性心動(dòng)過(guò)速：

P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不等者稱為

“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，

常見(jiàn)于有肺動(dòng)脈疾患的病人（下圖）。

④心房撲動(dòng)：

房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不

超過(guò)0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。⑤心房顫動(dòng)：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm，RR

絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出

現(xiàn)RR間期相等1、房顫/房撲⑶交界性心律：

起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室時(shí)逆?zhèn)餍姆浚?/p>

P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏

于QRS波中不可見(jiàn)，也可QRS波之后，

QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性心律頻率

40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過(guò)速⑷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心律失常的治療

竇性心動(dòng)過(guò)速

尋找并去除引起竇速的原因首選β受體阻滯劑不能使用β受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫卓房性期前收縮

無(wú)器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需要治療癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療室上速

急性發(fā)作的處理

可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律藥物治療可選用

①維拉帕米、普羅帕酮緩慢靜注，②腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，③地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用

防止發(fā)作

旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融

藥物普羅帕酮或莫雷西嗪發(fā)作不頻繁者不必常年服藥

房顫及房撲

房顫的治療

1.控制心室率

a.地高辛和β受體阻滯劑，必要時(shí)合用

b.不滿意者可以換用維拉帕米或地爾硫卓，也可選用胺碘酮

c.快－慢