主動脈夾層的急救與護理課件

Emergencytreatmentandnursingofaorticdissection主動脈夾層的急救與護理精品PPT主動脈夾層的概述發(fā)病機制及分型

主動脈夾層的治療臨床表現(xiàn)及輔助檢查主要內(nèi)容主動脈夾層的護理精品PPT精品PPT主動脈的解剖結(jié)構(gòu)升主動脈：寬約3cm，長約5cm，其最近段為主動脈根部，有3個Valsalva竇構(gòu)成。主動脈弓：在上縱膈中與上主動脈相連，發(fā)出左頸總動脈，左鎖骨下動脈和頭臂干。降主動脈：直徑約2.5cm，長約20cm。腹主動脈：穿過膈肌后即為腹主動脈，正常寬2.0沉默，長約15cm，此后即分為兩支髂總動脈。精品PPT重慶火鍋/涮黃喉爆炒黃喉烤心管你吃過主動脈嗎？精品PPT

主動脈血管壁的分層（三層）內(nèi)膜：由內(nèi)皮細胞構(gòu)成，壁薄中膜：較厚的一層，由彈性組織構(gòu)成，有彈性外膜：由膠原構(gòu)成，含有滋養(yǎng)血管，營養(yǎng)主動脈壁精品PPT主動脈夾層示意圖ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery精品PPT主動脈夾層的病因高血壓主動脈中層囊性病變動脈粥樣硬化炎癥外傷其他精品PPT主動脈夾層的特點1.一般表現(xiàn)為劇烈疼痛，休克以及壓迫癥狀2.發(fā)病率一般男性多于女性3.少見，發(fā)病率呈升高趨勢4.男性發(fā)病率是女性的2倍5.常順向撕裂，有時也逆向撕裂，可帶來災(zāi)難性后果6.早期死亡率高，及時診斷及恰當?shù)奶幚恚▋?nèi)科加外科）能使預(yù)后改善精品PPT主動脈夾層的發(fā)病機制1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強部位精品PPT主動脈夾層的病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引起主動脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈的各大分支擴展形成廣泛的夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。精品PPT主動脈夾層的部位

大部分的升主動脈夾層始于距主動脈瓣幾厘米處，大部分降主動脈夾層左鎖骨下動脈之后精品PPT1、DeBakey分型：是根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型DeBakeyI型DeBakeyII型DeBakeyIII型主動脈夾層的分型--1精品PPTDeBakeyI型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。精品PPTDeBakeyII型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。精品PPTDeBakeyIII型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動脈。精品PPT A型：凡升主動脈受累者為A型（包括I型和II型）又稱近端型Stanford分型B型：未累及升主動脈者為B型（相當于DeBakeyIII型）又稱遠端型主動脈夾層的分型--2精品PPT主動脈夾層的臨床分期根據(jù)發(fā)病后生存時間長短可分為：1.急性期：發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小時內(nèi)。2.慢性期：超過14天為慢性期，可因主動脈遠端再破入內(nèi)膜行成雙向通道主動脈，因而癥狀緩解，或因夾層血腫凝固成纖維化而自行痊愈。分類的原因是14天以內(nèi)主動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠遠高于14天以上的夾層。精品PPT主動脈夾層的特點癥狀多變誤診死亡率增加警惕精品PPT1、疼痛首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時胸痛呈進行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ主動脈夾層的臨床表現(xiàn)精品PPT頸部，咽喉部，下巴或頭部的疼痛提示升主動脈受累而背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主動脈受累。疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根據(jù)夾層剝離的路徑行走。疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗，恐懼，惡心，嘔吐，同時可伴有暈厥。

主動脈夾層的臨床表現(xiàn)精品PPT主動脈夾層的臨床表現(xiàn)2、休克及血壓異?；颊咭騽⊥炊行菘送饷?，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。精品PPT主動脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)急性主動脈瓣反流，與升主動脈夾層有關(guān)，可致急性心衰暈厥或猝死在升主動脈夾層多見，可能與心包填塞或或主動脈破裂導致的低血壓，中樞系統(tǒng)的血管壁塞及中樞壓力感受器激活等有關(guān)波擊冠狀動脈時可引起急性心梗，多發(fā)生在有冠脈夾層破入心包腔時，很快發(fā)生心包積血，引起心包填塞癥狀周圍動脈阻塞征象，動脈波動消失或強弱不等，四肢血壓不對稱精品PPT心肌梗死

1%-2%的A型主動脈夾層患者，特別是老年患者，與夾層撕裂至冠狀動脈開口有關(guān)多為右冠狀動脈受累，導致下壁心梗因心梗比夾層多見，故診斷時更易考慮到心梗而忽略夾層一旦誤診，不僅耽誤了時間，還因為使用抗血小板藥物，抗凝藥物及溶栓藥物等，從而導致災(zāi)難性后果的發(fā)生，包括心包填塞或死亡主動脈夾層的臨床表現(xiàn)精品PPT消化系統(tǒng)累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大出血血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血主動脈夾層的臨床表現(xiàn)精品PPT4、神經(jīng)系統(tǒng)主動脈夾層沿無名動脈或頸總動脈向上擴展休克頭暈、神智模糊、定向力障礙失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足主動脈夾層的臨床表現(xiàn)精品PPT主動脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。精品PPT呼吸系統(tǒng)左側(cè)胸膜積液（多為炎癥反應(yīng)所致）夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛，呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)精品PPT主動脈夾層的體征

（1.血壓）高血壓占70%，特別是B型者（患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安，大汗淋漓，面色蒼白，心率加速，但血壓常不低甚至增高）低血壓往往與近端夾層致心包填塞，主動脈破裂或急性主動脈瓣關(guān)閉不全有關(guān)周圍動脈阻塞，表現(xiàn)為頸，肱，橈或股動脈搏動減弱，消失或兩側(cè)強弱不等，兩上臂血壓明顯差別（﹥20mmhg），上下肢血壓差距減?。ī?0mmhg）精品PPT主動脈夾層的體征

（2.主動脈瓣關(guān)閉不全）可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音，脈壓增寬主動脈瓣區(qū)舒張期雜音加胸痛，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層易導致失代償性心衰，隨著血壓和心衰程度不同，雜音強度可有變化撕裂到主動脈根部的皮瓣使主動脈瓣葉變形→瓣葉對合不良→主動脈瓣關(guān)閉不全A型精品PPT主動脈夾層的體征

（2.主動脈瓣關(guān)閉不全）B型夾層中12%可聞及主動脈瓣區(qū)舒張期雜音可能與合并主動脈瓣病變，主動脈根部動脈瘤或夾層逆行撕裂有關(guān)B型精品PPT2.食管超聲心動圖3.CT4.MRI

5、血管內(nèi)超聲1.主動脈造影輔助檢查精品PPT治療原則：阻止主動脈夾層血腫的進展，其致命并發(fā)癥，并非是內(nèi)膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果

實驗證實，促使夾層血腫擴展的是血壓升高的水平和血壓升高的速率，這是急性主動脈夾層藥物治療的理論基礎(chǔ)。防止夾層的擴展精品PPT主動脈夾層的治療

（多科室協(xié)作）主動脈夾層心外科胸外科血管外科放射科急診科精品PPT一般治療絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜減輕疼痛，杜冷丁等嚴密監(jiān)護血壓，心率，尿量，中心靜脈壓等減低收縮壓，同時減低左室射血速率保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢控制心衰精品PPT內(nèi)科治療適應(yīng)癥：①.遠端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥②穩(wěn)定的孤立弓部撕裂③穩(wěn)定的慢性剝離（2周以上）藥物：所選藥物應(yīng)兼有負性肌力作用和降壓作用，如β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝普鈉，ACEI等目標：一般收縮壓控制在110-100mmhg以下，心率55-65bpm精品PPT內(nèi)科治療在選擇降壓藥物最好使用能同時降低血管阻力和抑制心臟收縮的藥物，無論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用β-受體阻滯劑，它是目前臨床最常用，最為有效的控制動脈夾層患者血壓的藥物，急性期應(yīng)靜脈給藥，可迅速降低心室收縮率當單用β-受體阻滯劑降壓效果不佳時，可加用硝普鈉如果單獨使用硝普鈉，則可升高dp/dt，這一作用可能潛在的促進夾層分離的擴展精品PPT內(nèi)科治療α-受體阻滯劑烏拉地爾具有獨特的外周和中樞降壓的雙重降壓機制，在外周有阻斷突出后α1受體，從而擴張動靜脈血管的作用在中樞降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，抑制交感張力而使血壓降低，但不引起反射性心率增加對心腦腎等重要臟器血流無明顯影響，有利于降壓同時維持重要臟器的灌流且不增加顱內(nèi)壓精品PPT外科治療外科適應(yīng)癥：①急性近端撕裂（Ⅰ型和Ⅱ型）②急性遠端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進行性損害，夾層破裂或瀕于破裂，主動脈瓣返流，逆向擴展累及升主動脈，Marfan綜合征，內(nèi)科保守治療失敗一般原則1.DebakeyⅠ，Ⅱ型主動脈夾層：外科手術(shù)治療（人工血管置換術(shù)）2.DebakeyⅢ型主動脈夾層：外科手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)精品PPT主動脈夾層介入治療介入治療精品PPT主動脈夾層的治療如果血壓持續(xù)增高，難以控制，應(yīng)考慮是否存在腎動脈受累注意嚴密隨訪是否存在低灌注綜合征，包括內(nèi)臟器官或肢體的缺血，主動脈破裂等，其中腸系膜缺血較難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該提高警惕精品PPT總結(jié)主動脈夾層的發(fā)病呈增趨勢死亡率高，但及時診斷和正確的決策能明顯改善預(yù)后臨床表現(xiàn)多變，易于漏診，誤診，要提高警惕一旦懷疑該病，應(yīng)立即行CTA,MAR等予以確診一旦確診，應(yīng)嚴格控制血壓，心率，為后續(xù)外科治療提供機會根據(jù)分型及部位來確定治療方式精品PPT主動脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后，長期隨訪，晚期合并癥多是復發(fā)，反流局限性囊動脈瘤形成未接受治療的患者生存率很低，90%以上在一年內(nèi)死亡精品PPT評估疼痛部位、性質(zhì)、時間程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等主動脈夾層的護理評估精品PPT護理診斷1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)4、組織灌注量改變與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動無耐力與急性疼痛、血壓過高有關(guān)6、有便秘的危險與絕對臥床休息有關(guān)7、恐懼、焦慮與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識。精品PPT

主動脈夾層的護理措施

1、術(shù)前護理（1）、控制血壓防止主動脈進一步擴張和破裂。絕對臥床休息，避免情緒激動。常規(guī)穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴張血管，由小劑量開始，0.5~1μg（Kg·min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d。難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1~10μg（kg·min），由小劑量開始，硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60~70次/min?？刂蒲獕和瑫r留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg·h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。在測血壓時應(yīng)左、右、上、下肢同時測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。精品PPT（2）、解除疼痛。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時4~6h重復一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。（3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應(yīng)護理。

主動脈夾層的護理措施

精品PPT主動脈夾層的護理措施（4）、組織灌注不良護理在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1~2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。精品PPT主動脈夾層的護理措施（5）、飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。（6）、基礎(chǔ)護理為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。有吸煙史者戒煙。取得家屬配合減少探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。精品PPT主動脈夾層的護理措施（7）、排泄的護理：由于限制患者運動，大小便需在床上進行，指導患者避免排便時用力屏氣，以防血壓驟升導致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸，必要時用手摳出糞塊。（8）、心理護理：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關(guān)懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2-3周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。精品PPT主動脈夾層的護理措施2、術(shù)后護理：（1）、按心臟術(shù)后護理常規(guī)。嚴密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴格記錄出入液量及尿量變化。且應(yīng)密切觀察心電圖ST段變化腎灌注情況，加強看護，小心病人躁動，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護與控制：動脈壓和左室射血速度是作用于主動脈壁形成主動脈剝離并使其擴展的兩個主要因素，術(shù)后為避免再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血的力量，降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度，以達到降低主動脈張力的作用。術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入