呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生晚發(fā)VAP：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加6—21倍積極運(yùn)用行之有效的課堂藝術(shù)，不僅增強(qiáng)了課堂感染力，還有助于學(xué)生數(shù)學(xué)素養(yǎng)的發(fā)展。低段學(xué)生年齡在7～9歲之間，他們還處于天真幼稚、活潑好動(dòng)的階段，注意力不能長(zhǎng)期集中，形象思維占據(jù)主導(dǎo)地位。組織小學(xué)低段數(shù)學(xué)課堂教學(xué)活動(dòng)時(shí)，教師應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)生的心理特點(diǎn)和生理特點(diǎn)，巧妙運(yùn)用新課導(dǎo)入藝術(shù)、教學(xué)語(yǔ)言藝術(shù)和教學(xué)評(píng)價(jià)藝術(shù)。接下來(lái)，就分別對(duì)這三方面課堂藝術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。一、新課導(dǎo)入藝術(shù)“良好的開(kāi)端是成功的一半”，新課導(dǎo)入決定了學(xué)生對(duì)這堂課的第一印象，無(wú)疑是探究課堂藝術(shù)的第一步。精心研究新課導(dǎo)入藝術(shù)，能將學(xué)生的注意力馬上吸引住，激發(fā)學(xué)生積極參與數(shù)學(xué)思考。小學(xué)低段數(shù)學(xué)課堂教學(xué)過(guò)程中，教師可以嘗試以下新課導(dǎo)入方式。1.情境導(dǎo)入低段學(xué)生雖然年齡小，但是他們想象力豐富，思維活躍。創(chuàng)設(shè)生動(dòng)有趣的情境導(dǎo)入新課，學(xué)生就會(huì)興致盎然地投入思考，學(xué)習(xí)興趣將會(huì)大大提高。一年級(jí)上冊(cè)“1-5的認(rèn)識(shí)和加減法”新課導(dǎo)入階段，我以數(shù)學(xué)王國(guó)里的5個(gè)小客人要來(lái)參觀校園的情境進(jìn)行導(dǎo)入，學(xué)生馬上集中了注意力。我繼續(xù)說(shuō)道：“這些小客人們都是亂哄哄進(jìn)來(lái)的，不講秩序，你們能不能給他們排一下隊(duì)呢？”話音剛一落下，學(xué)生全部舉高了手，表現(xiàn)出躍躍欲試的樣子。2.猜謎導(dǎo)入謎語(yǔ)能激發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的好奇心，出于想要獲得答案的心理，學(xué)生內(nèi)心深處會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的探究欲望。這個(gè)時(shí)候即便教師不過(guò)多強(qiáng)調(diào)，學(xué)生也會(huì)在好奇心的驅(qū)使下積極參與數(shù)學(xué)思考。低段數(shù)學(xué)課堂教學(xué)組織過(guò)程中，教師應(yīng)當(dāng)嘗試以猜謎形式導(dǎo)入新知，這不僅顯得新穎別致，還為課堂增添了吸引力。我在教?W一年級(jí)上冊(cè)“認(rèn)識(shí)鐘表”一課時(shí)，先用一個(gè)謎語(yǔ)激起了學(xué)生的好奇心：“一家三兄弟，高矮個(gè)不齊。噠噠提醒你，時(shí)間要珍惜?！蔽易寣W(xué)生開(kāi)動(dòng)腦筋想一想，這是日常生活中的什么常見(jiàn)物品。學(xué)生的興趣馬上被激發(fā)起來(lái)了，他們認(rèn)真思考之后回答：“鐘表?！边@樣就非常順利地實(shí)現(xiàn)了本堂課的教學(xué)導(dǎo)入。3.動(dòng)畫導(dǎo)入低段學(xué)生喜歡看動(dòng)畫片，形象生動(dòng)的卡通人物為他們認(rèn)識(shí)數(shù)學(xué)世界打開(kāi)了一扇新的大門。多媒體教學(xué)設(shè)備已經(jīng)普遍進(jìn)入小學(xué)課堂，低段數(shù)學(xué)教學(xué)時(shí)，教師可以利用動(dòng)畫導(dǎo)入新知，這將會(huì)有效吸引學(xué)生注意力，為下一步教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)。二、教學(xué)語(yǔ)言藝術(shù)教師是課堂的主導(dǎo)，教師的一言一行無(wú)時(shí)無(wú)刻不在影響著學(xué)生。教學(xué)語(yǔ)言藝術(shù)是課堂藝術(shù)的重要一環(huán)，正所謂“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒”，教師一句善意鼓勵(lì)的話語(yǔ)可以讓學(xué)生倍感溫暖，讓他們樹(shù)立學(xué)習(xí)信心；但是一句譴責(zé)批評(píng)的話語(yǔ)也可能會(huì)傷害低段學(xué)生脆弱的心靈，在學(xué)生心里面留下創(chuàng)傷。活潑生動(dòng)、富有童趣、詼諧幽默的課堂語(yǔ)言不僅能傳達(dá)教學(xué)信息，同時(shí)又能激發(fā)美好的數(shù)學(xué)情感，讓學(xué)生愿意親近教師、愿意親近并接受數(shù)學(xué)知識(shí)。低段數(shù)學(xué)課堂教學(xué)組織過(guò)程中，教師應(yīng)該抓住教學(xué)契機(jī)，巧妙運(yùn)用教學(xué)語(yǔ)言藝術(shù)，提高課堂教學(xué)質(zhì)量。二年級(jí)上冊(cè)“長(zhǎng)度單位”教學(xué)中，我這樣說(shuō)道：“很久很久以前，那時(shí)候還沒(méi)有統(tǒng)一的測(cè)量單位，人們想要知道物體的長(zhǎng)度只能通過(guò)身體的一部分去測(cè)量。同學(xué)們覺(jué)得這個(gè)辦法好嗎？”底下馬上有學(xué)生回答：“這個(gè)辦法太聰明了，這樣就可以測(cè)量長(zhǎng)度了?！蔽铱隙藢W(xué)生的回答：“嗯，的確是這樣，這種方法為人們測(cè)量物體長(zhǎng)度帶來(lái)了便利，但是另一方面，這個(gè)辦法真的十全十美嗎？大家再用你們智慧的小腦袋想一想，這個(gè)方法有沒(méi)有什么缺點(diǎn)？”學(xué)生重新陷入了思考，不一會(huì)兒就提出了很多新的觀點(diǎn)。不論學(xué)生抱有什么意見(jiàn)，我都及時(shí)進(jìn)行肯定，并鼓勵(lì)他們積極思考。在這樣的課堂氛圍中，他們更加愿意學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)了。三、教學(xué)評(píng)價(jià)藝術(shù)教學(xué)評(píng)價(jià)能起到反饋教學(xué)效果、促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的重要作用，既能幫助教師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，又能為學(xué)生今后的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)指明方向。低段數(shù)學(xué)課堂教學(xué)評(píng)價(jià)藝術(shù)應(yīng)該遵循激勵(lì)性、發(fā)展性和過(guò)程性原則，盡量避免采用以考試成績(jī)?yōu)閱我辉u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)評(píng)價(jià)形式。每學(xué)期開(kāi)學(xué)時(shí)，教師可以為學(xué)生準(zhǔn)備一個(gè)成長(zhǎng)檔案袋，用于保存學(xué)生一整個(gè)學(xué)期的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)資料。學(xué)生定期對(duì)成長(zhǎng)檔案袋內(nèi)的學(xué)習(xí)資料進(jìn)行自我反思，并結(jié)合教師給出的教學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)制定中期、短期數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)計(jì)劃。這種教學(xué)評(píng)價(jià)方式在世界范圍內(nèi)得到了普遍認(rèn)同，教學(xué)實(shí)踐也證明，學(xué)生更能接受這種教學(xué)評(píng)價(jià)方式。除了本文提及的新課導(dǎo)入藝術(shù)、教學(xué)語(yǔ)言藝術(shù)、教學(xué)評(píng)價(jià)藝術(shù)之外，還有很多其他課堂藝術(shù)有待發(fā)掘。在今后的小學(xué)低段數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，教師應(yīng)該大膽探索更多新穎的課堂藝術(shù)，做到寓教于樂(lè)、學(xué)以致用，讓學(xué)生真正愛(ài)上數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)。音樂(lè)是人類最古老，最具普遍性和感染力的藝術(shù)形式之一，是人類通過(guò)特定的音響結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)思想和感情交流必不可少的重要形式，是人類精神生活的有機(jī)組成部分。素質(zhì)教育明確要求，音樂(lè)教學(xué)必須把激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣放在首位，而在音樂(lè)欣賞的教學(xué)中，喚起學(xué)生鑒賞的期待欲，激發(fā)審美的注意力，更是整個(gè)欣賞活動(dòng)得以發(fā)動(dòng)的直接內(nèi)驅(qū)力。它能使學(xué)生從被動(dòng)的接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)的二度創(chuàng)造，在感知的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)想象、聯(lián)想、思維等心理機(jī)能，深入體驗(yàn)音樂(lè)的內(nèi)涵，從而獲得美的享受。本文結(jié)合教學(xué)實(shí)踐，就如何激發(fā)學(xué)生的音樂(lè)興趣，談?wù)勎业男牡门c體會(huì)。1寓教于樂(lè)，在音樂(lè)教學(xué)中讓學(xué)生受到美的教育寓教于樂(lè)適合中學(xué)生身心發(fā)展的規(guī)律，使中學(xué)生在娛樂(lè)中產(chǎn)生積極情緒，受到美的感染。樂(lè)理知識(shí)表面看來(lái)比較乏味，可通過(guò)有趣教學(xué)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如在教學(xué)“ruimisola”五個(gè)唱名的音高時(shí)，在課前用不同顏色的紙做出五組頭飾，分別寫上唱名。游戲時(shí)，將學(xué)生分成5人一組，每組隊(duì)隨便站在一起。教師彈一遍c大調(diào)音階，然后改變順序彈奏五個(gè)音，各組學(xué)生聽(tīng)到后邊唱邊迅速排列，展開(kāi)比賽。這樣趣味的游戲，使學(xué)生在玩中通過(guò)聽(tīng)、唱形成準(zhǔn)確的音高概念，并培養(yǎng)了學(xué)生一定的聽(tīng)辨能力。音樂(lè)欣賞教學(xué)是音樂(lè)課中不可缺少的環(huán)節(jié)，它能培養(yǎng)學(xué)生的音樂(lè)興趣和愛(ài)好，擴(kuò)大學(xué)生視野，陶冶他們的情操，美化他們的心靈，提高他們的審美能力、鑒別能力，使他們熱愛(ài)祖國(guó)的音樂(lè)藝術(shù)。教學(xué)時(shí)，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入音樂(lè)的情境，使他們?cè)诿赖男芍挟a(chǎn)生豐富的聯(lián)想、想象，從而提高他們的審美能力和審美情趣。譬如，在欣賞童話故事音樂(lè)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)豐富的想象，使學(xué)生陶醉在歡快、活潑、優(yōu)美、動(dòng)聽(tīng)、有趣的音樂(lè)聲中，情不自禁地舞了起來(lái)。學(xué)生興趣盎然，自然表演得非常精彩。通過(guò)欣賞，提高了學(xué)生的審美能力、鑒賞能力和辨別能力。2積極開(kāi)展課外音樂(lè)活動(dòng)，提高中學(xué)生的音樂(lè)素質(zhì)開(kāi)展課外音樂(lè)活動(dòng)，可以激發(fā)學(xué)生的積極進(jìn)取精神，培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心集體、團(tuán)結(jié)友愛(ài)、遵守紀(jì)律的良好品質(zhì)，減輕學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)，豐富學(xué)生的課余生活，促進(jìn)學(xué)生身心的健康發(fā)展，鞏固與提高學(xué)生在音樂(lè)教學(xué)中所學(xué)的基本知識(shí)技能，擴(kuò)大音樂(lè)視野，豐富音樂(lè)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)音樂(lè)的興趣愛(ài)好，促進(jìn)學(xué)校的精神文明建設(shè)。下面主要談?wù)勔源笮蛨F(tuán)體表演為例的課外音樂(lè)活動(dòng)的點(diǎn)滴體會(huì)：2.1課外音樂(lè)活動(dòng)既能提高學(xué)生對(duì)音樂(lè)的理解能力，又能豐富學(xué)生的想象力、創(chuàng)造力。在大型團(tuán)體表演的排練當(dāng)中先讓學(xué)生聽(tīng)唱，理解歌曲，逐步培養(yǎng)學(xué)生感受音樂(lè)的諸方面表現(xiàn)要素，使學(xué)生在美的素質(zhì)、美的陶冶中潛移默化地受到美的思想教育，培養(yǎng)學(xué)生感受音樂(lè)和理解音樂(lè)的能力，并能在此基礎(chǔ)上展開(kāi)豐富的想象和聯(lián)想。例如，可以在排練器樂(lè)合奏《黃河大合唱》和有關(guān)電影歌曲時(shí)，使學(xué)生通過(guò)對(duì)音樂(lè)的理解，感受到音樂(lè)所表現(xiàn)的快樂(lè)和幸福，由音樂(lè)聯(lián)想到我們今天的幸福生活和隊(duì)歌的磅礴氣勢(shì)，提出表現(xiàn)這段音樂(lè)的情緒應(yīng)加大動(dòng)作幅度和力度，更改后，經(jīng)學(xué)生一表演，確實(shí)達(dá)到了比較完美的效果。這樣一來(lái)，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的感受力、表現(xiàn)力、想象力、創(chuàng)造力，從而發(fā)展了藝術(shù)素質(zhì)，提高了藝術(shù)能力。2.2課外音樂(lè)活動(dòng)對(duì)學(xué)生良好品質(zhì)的形成起著催化作用。在活動(dòng)中，要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生充分表現(xiàn)。學(xué)生的表演才能得到施展，潛能得以挖掘，找回了自信，“我能行”成了學(xué)習(xí)生活的動(dòng)力。在鼓勵(lì)學(xué)生個(gè)性表現(xiàn)的同時(shí)，要注意培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作精神，使學(xué)生感受到和諧美，從而培養(yǎng)學(xué)生的集體主義精神，并學(xué)會(huì)協(xié)調(diào)人際關(guān)系。學(xué)生參加音樂(lè)活動(dòng)之后，往日的“嬌驕”二氣沒(méi)有了，不但能吃苦耐勞，而且為集體爭(zhēng)光，以集體利益為重。遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)協(xié)作思想不只是口頭上的慷慨激昂，而是閃爍著行動(dòng)的光芒，尤其是體現(xiàn)在日常生活學(xué)習(xí)的一言一行中，這讓所有關(guān)心愛(ài)護(hù)他們的人感到了無(wú)限的欣慰。通過(guò)音樂(lè)教學(xué)的改革與創(chuàng)新，換來(lái)的不僅是全體學(xué)生音樂(lè)知識(shí)的豐富，更主要的是對(duì)學(xué)生道德素質(zhì)、心理素質(zhì)、文化素質(zhì)方面都有促進(jìn)作用。因此，音樂(lè)教育是素質(zhì)教育的突破口，在素質(zhì)教育中占有重要地位。3發(fā)揮“兩主作用”，提高中學(xué)音樂(lè)教學(xué)質(zhì)量這里所說(shuō)的“兩主作用”，即是教學(xué)之中我們所堅(jiān)持提倡的“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的“兩主”教學(xué)原則。教學(xué)中的“兩主”作用雖然提出很久了，但是真正開(kāi)始實(shí)施還是黨中央、國(guó)務(wù)院提出“大力推行素質(zhì)教育”以后。中學(xué)音樂(lè)教學(xué)是師生之間的雙邊活動(dòng)。但是陳舊的傳統(tǒng)的教學(xué)方法影響下只強(qiáng)調(diào)學(xué)生“聽(tīng)話”，“依照教師、教材學(xué)習(xí)”，很少讓學(xué)生在音樂(lè)學(xué)習(xí)之中發(fā)揮自己主體作用和主觀能動(dòng)性。新時(shí)期、新觀念的素質(zhì)教育要求教師在音樂(lè)教學(xué)中以人為本，充分發(fā)揮“兩主作用”?！耙詫W(xué)生為主體”就是強(qiáng)調(diào)在音樂(lè)教學(xué)中尊重學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生成為音樂(lè)的主人公。音樂(lè)教師是教學(xué)的“主導(dǎo)”，一切為了學(xué)生，一切為學(xué)生服務(wù)。那么，在音樂(lè)教學(xué)中怎樣才能發(fā)揮好“兩主作用”呢？應(yīng)始終把學(xué)生放在主要的地位，把音樂(lè)教學(xué)中的學(xué)習(xí)權(quán)、主動(dòng)權(quán)下放給他們。即教師在始終站在“導(dǎo)演”的角色為學(xué)生指導(dǎo)，不能一切由教師包辦代替。讓學(xué)生親自動(dòng)手、動(dòng)腦在音樂(lè)教學(xué)活動(dòng)中鍛煉自己，培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力。高中學(xué)生已有各方面的音樂(lè)基礎(chǔ)，教師可以放手讓他們學(xué)習(xí)樂(lè)譜知識(shí)，學(xué)習(xí)音樂(lè)中的唱法、技巧。可以讓學(xué)生自己組織音樂(lè)社團(tuán)，自己排演文娛節(jié)目。教師只有方法得當(dāng)，才能指導(dǎo)好學(xué)生?？傊魳?lè)教育的成功與否，主要看對(duì)學(xué)生興趣的培養(yǎng)如何。一個(gè)合格的音樂(lè)教師，往往想方設(shè)法地讓學(xué)生在參與音樂(lè)活動(dòng)和感受音樂(lè)的活動(dòng)中，去探索，去創(chuàng)新，表達(dá)他們的真情實(shí)感，促進(jìn)他們的想象力的發(fā)展，讓興趣成為每個(gè)學(xué)生學(xué)習(xí)音樂(lè)的真正動(dòng)力，使音樂(lè)教育的教學(xué)效果更加顯著，教學(xué)質(zhì)量取得質(zhì)的飛躍。醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開(kāi)胃管、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和病人體位呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運(yùn)輸JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險(xiǎn)因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2g/dlAge>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干預(yù)因素VAP流行病學(xué)和致病菌近8年來(lái)在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機(jī)械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)76%有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭(zhēng)議很多，尚無(wú)定論。最常見(jiàn)致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預(yù)后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudiesBacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)數(shù)值012體溫，℃36-3838-39≥39.0或≤36.0WBC(×109)4-1111-17<4或>17氣道分泌物少量中等（非膿性）大量，膿性PaO2/FiO2，mmHg>33

<33胸片無(wú)浸潤(rùn)影斑片狀浸潤(rùn)融合片狀注：氣道吸取物或痰培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)0分有細(xì)菌生長(zhǎng)1分兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者培養(yǎng)與格蘭染色一致2分微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度（一）痰

痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞<1：2．5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106fu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

（三）防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)

如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。

（四）支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)

如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。

（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)

這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。

痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏

VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIPS無(wú)創(chuàng)方法：

ETA經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

開(kāi)胸肺活檢:“可能”金標(biāo)準(zhǔn)新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí)應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例

(%)

人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張

氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死

肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流吸痰體位引流治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療VAP治療最為關(guān)鍵的階段是前3天，此時(shí)尚無(wú)法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。針對(duì)VAP錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

能夠增加病死率參考文獻(xiàn)病例數(shù)病死率（正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p<0.05*總病死率,#歸因病死率LunaCMetalChest111:676-85,1997Alvarez-LermaFIntensiveCareMed22:387-94,1996RelloJetalAmJRespCritCareMed156:196-200,1997機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是銅綠假單胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鮑曼不動(dòng)桿菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麥芽窄食單胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。早期獲得病原菌結(jié)果對(duì)指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開(kāi)始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)?？咕幬锏哪繕?biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。早期獲得病原菌結(jié)果對(duì)指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開(kāi)始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)。一、目標(biāo)治療的藥物選擇

指南指出，早發(fā)ＶＡＰ發(fā)生在機(jī)械通氣≤４ｄ，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起；晚發(fā)ＶＡＰ發(fā)生在機(jī)械通氣＞１５ｄ，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌［如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）］引起。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道多重耐藥菌的發(fā)生呈逐年上升的趨勢(shì)。關(guān)于不同病原菌的抗菌藥物

目標(biāo)治療，指南中有以下幾點(diǎn)建議：（１）接受單藥治

療的銅綠假單胞菌感染可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥，聯(lián)合用藥

可降低不充分治療及無(wú)效治療的發(fā)生率，因此對(duì)于

重癥的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者可采用聯(lián)合用

藥。（２）泛耐藥或者全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染引

起的ＶＡＰ主張兩類或者３類抗菌素聯(lián)合用藥。（３）

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見(jiàn)的產(chǎn)ＥＳＢＬｓ

的革蘭陰性桿菌，應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素

類藥物。腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類藥

物的耐藥增加，而替加環(huán)素仍有較高的敏感性，可作

為一種治療選擇。（４）對(duì)于ＭＲＳＡ感染引起的

ＶＡＰ，但尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利

奈唑胺中哪一類藥物是治療ＭＲＳＡ引起ＶＡＰ的最

佳選擇。（５）對(duì)ＭＲＳＡ與革蘭陰性菌的混合感染以

及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。

值得注意的是由于替加環(huán)素不能覆蓋銅綠假單胞

菌，因此使用替加環(huán)素治療時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥覆蓋

銅綠假單胞菌感染。

二、經(jīng)局部使用抗菌藥物

指南建議對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身

抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基

糖苷類或多黏菌素類等藥物治療（２Ｃ）。使用全身抗菌藥物的治療多藥耐藥／泛耐藥（ＭＤＲ／ＰＤＲ）感染（如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌）引起的ＶＡＰ，其治愈率甚至低于５０％［３］。其中一個(gè)重要原因在于通過(guò)靜脈給藥時(shí)，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想。局部用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的２００倍，血漿谷濃度在可

接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在

其２０倍以上［４］。局部用藥既可以提高組織中的藥

物濃度，也可避免全身用藥過(guò)量導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)［５］。但是合適的劑量、療程仍待充分的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)探討。三、抗菌藥物使用的療程

１.暢抗感染治療的療程：

指南推薦ＶＡＰ抗感染療程一般為７～１０ｄ，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間（１Ｂ）。療程是否恰當(dāng)是決定治療成功的關(guān)鍵一環(huán)。Ｃｈａｓｔｒｅ等［６］比較了ＶＡＰ抗感染治療８ｄ和１５ｄ的療程，結(jié)果顯示，８ｄ組和１５ｄ組在機(jī)械通氣時(shí)間、ＩＣＵ留治時(shí)間和病死率方面無(wú)差異，