急性卒中患者定稿

關(guān)于急性卒中患者定稿第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三高死亡率

高治療費(fèi)用

高復(fù)發(fā)率流行病學(xué)腦血管病高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費(fèi)200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ.椎基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅱ.腦卒中Ⅰ.TIA分類腦血管病1995年腦血管疾病分類Ⅴ.高血壓腦?、?顱內(nèi)動脈瘤腦血管?、?顱內(nèi)血管畸形Ⅷ.腦動脈炎Ⅸ.其他動脈疾?、?顱內(nèi)靜脈病腦出血腦梗死（占70%）蛛網(wǎng)膜下腔出血第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程七、靜脈溶栓流程二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程四、卒中小組評估流程五、出血性卒中處理流程主講內(nèi)容第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程目標(biāo)1.在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車；2.進(jìn)行院前急救處理；3.預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標(biāo)醫(yī)院。第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三7急性腦卒中院前急救轉(zhuǎn)送和交接要點(diǎn)院前醫(yī)院1.避免扭曲頭頸部和情緒刺激2.通暢呼吸道，重視口咽管應(yīng)用，必要時(shí)建立人工氣道3.建立靜脈通路，留取血液標(biāo)本。需溶栓者，注意時(shí)間窗4.觀察生命體征、瞳孔、神志情況5.聯(lián)系醫(yī)院做好準(zhǔn)備第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三8現(xiàn)場評估要點(diǎn)神清嗜睡昏睡昏迷血壓脈搏皮膚顏色皮膚溫度末梢循環(huán)有無呼吸節(jié)律頻率深度血氧飽和度確保呼吸道通暢氣道呼吸循環(huán)意識第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程目標(biāo)1.在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車；2.進(jìn)行院前急救處理；3.預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，如辛辛那提院前卒中評分）給目標(biāo)醫(yī)院。第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？一側(cè)面癱第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？

一側(cè)或雙側(cè)上肢下肢的麻木、無力、癱瘓。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程目標(biāo)1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三時(shí)間就是大腦神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時(shí)間就是損傷大腦

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡

第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三考核要點(diǎn)1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報(bào)告時(shí)間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.急診接診到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達(dá)時(shí)間，及卒中小組到達(dá)時(shí)間<10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時(shí)間；6.急診室救治時(shí)間。第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程目標(biāo)1.確認(rèn)/排除卒中診斷；2.及早啟動轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程。第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三急救腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到有溶栓資格的醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010,2第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

四、卒中小組評估流程目標(biāo)1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療。第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)要點(diǎn)1.卒中小組到達(dá)，立即神經(jīng)功能評估：回顧病史；確定發(fā)病時(shí)間；一般神經(jīng)功能評估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評分）；急診CT（Door--CT完成：小于25分鐘）。2.根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價(jià)；CT提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中。3.迅速評估靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；4.簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5.縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤靜脈溶栓的時(shí)間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時(shí)辦理；6.收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室等。第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、出血性卒中處理流程出血性卒中急診初步評價(jià)1.臨床評價(jià)是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥：氣道受阻或呼吸困難、心律失常、急性心肌缺血、高血壓、癇性發(fā)作。2.評價(jià)CT檢查是否存在下列情況：急性顱內(nèi)壓增高、腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）、腦干變形、血腫的占位效應(yīng)和體積3.評價(jià)是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)：小腦出血＞3厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水、腦葉血塊距離腦表面1cm、年輕患者（中－大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）、可疑血管畸形（AVM/A瘤）第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三頭顱CT檢查可鑒別腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三出血性卒中的病因評價(jià)1.尋找病史中未述及的外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者2.尋找潛在出血素質(zhì)的證據(jù)3.尋找顱內(nèi)動脈瘤的證據(jù)4.尋找血管畸形的證據(jù)5.尋找高血壓的證據(jù)6.尋找其他病因第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程目標(biāo)1.確認(rèn)急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和指征；2.在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)最后看起來正常時(shí)間到接診時(shí)間小于3.5小時(shí)的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時(shí)內(nèi)給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)適宜溶栓治療，并按流程轉(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓醫(yī)院。第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三哪些病人適合溶栓治療？

急性缺血性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三溶栓適應(yīng)癥1.年齡18-80歲；2.發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)(rt-PA)；3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重；4.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；5.患者或家屬簽署知情同意書。第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；2.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；3.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>1．5；5.48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)；6.血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖<2.7mmol／L；收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；7.妊娠；8.不合作。第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三七、靜脈溶栓流程目標(biāo)規(guī)范靜脈溶栓的流程。技術(shù)要點(diǎn)1.確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。1.確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10％在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90％混勻后靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2.監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2.監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。（1）測血壓q15分鐘×2小時(shí)，其后q60分鐘×22小時(shí)（或q30分鐘×6小時(shí)，其后q60分鐘×16小時(shí)）；（2）測脈搏和呼吸q1小時(shí)×12小時(shí)，其后q2小時(shí)×12小時(shí)；（3）神經(jīng)功能評分q1小時(shí)×6小時(shí)，其后q3小時(shí)×18小時(shí)；（4）24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；（5）溶栓前將血壓控制至185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時(shí)內(nèi)維持血壓低于185/100mmHg；①如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>185/110mmHg，可每10-15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>185/110mmHg，可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三鄭州中康醫(yī)院靜脈溶栓后脈搏、血壓、呼吸神經(jīng)功能觀察表第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（＝100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時(shí)。②如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患眩虺跏际鎻垑?gt;140mmHg，則：以0.5μg/kg/分鐘開始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10μg/kg/分鐘，以控制血壓<185/110mmHg，并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。③任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘×2小時(shí)，避免血壓過低。3.溶栓后最初24小時(shí)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管；最初24小時(shí)盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4.溶栓后最初24小時(shí)不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結(jié)束24小時(shí)后復(fù)查頭CT/MR，指導(dǎo)抗血小板或抗凝制劑使用。第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5.用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。6.在卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖（＞7.8mmol/L）與卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過11.1mmol/L時(shí)推薦給予胰島素治療。7.不可合并的藥物：24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時(shí)后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8.溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時(shí)內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)確定有無癥狀性顱內(nèi)出血（sICH），影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24小時(shí)常規(guī)啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標(biāo)