慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理

關(guān)于慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三全球哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀GINA2015：哮喘患病率：1-18%Allergy2004:59:469–478第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Allergy2004:59:469–478第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Chest2014目前哮喘的流行病學(xué)趨勢一些國家的哮喘患病率仍在增長：意大利、中國一些國家的哮喘患病率已達到平臺：希臘一些國家的哮喘患病率已開始下降：土耳其全球整體患病率仍在增長Chest2014:145:219-225第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三2010年2月-2011年8月全國8個省（市）年齡﹥14歲的常住居民，問卷調(diào)查共調(diào)查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%我國成人哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀中華內(nèi)科雜志2014;53(8):601-606第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三慢性氣道疾病的負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三GOLD2015大多數(shù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示成人中不足6%曾被告知患有COPD，這反映可能普遍存在認(rèn)知不足和診斷不足阻塞性肺病拉丁美洲調(diào)查組（PLATINO）在拉丁美洲5個主要國家巴西、智利、墨西哥、烏拉圭、委瑞內(nèi)拉的40歲以上人群中調(diào)查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病負(fù)擔(dān)研究（BOLD）調(diào)查了世界上幾個區(qū)域，發(fā)現(xiàn)COPD比之前認(rèn)為的更嚴(yán)重，從未吸煙者中患病率高達3-11%GOLD2015第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三12個國家的12個城市（包括中國廣州）40歲以上人群調(diào)查9425位Ⅱ級及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性8.5%Lancet2007;370:741–50第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Lancet2007;370:765–73第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國慢阻肺患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760城鎮(zhèn)：7.8%農(nóng)村：8.8%第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三鐘南山等進行的全國多中心流調(diào)表明，在所有被診斷為COPD的患者中，以往曾被確診為COPD的患者只占35.1％；而經(jīng)肺功能檢查確診者僅為5.6％姚婉貞、沈?qū)幍葘Ρ本┦醒討c縣40歲以上人口共計1624名進行的調(diào)查，其中有148人被確診為COPD，而被確診的COPD患者既往都沒被診斷過COPD現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視對COPD危險因素、疾病早期表現(xiàn)的認(rèn)識不足及肺功能儀的使用不足，導(dǎo)致目前國內(nèi)對COPD的漏診、誤診以及治療干預(yù)的滯后1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、沈?qū)?，姚婉貞，朱紅,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):206-2083、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-1417第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基層醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病患者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普遍根據(jù)我國衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求10省(區(qū)市)調(diào)研材料匯編統(tǒng)計上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門診和住院醫(yī)療費用及其支付方式，門診住院時前5位檢查項目和常用藥物應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門診患者與住院患者的主要檢查項目往往不包含肺功能檢查第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療鐘南山院士呼吁：將肺功能檢查列入公眾常規(guī)體檢項目，并在社區(qū)醫(yī)院開展簡易篩查第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Contents第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三肺功能損害與氣促的關(guān)系02550氣促程度FEV1%（占預(yù)計值）75100閾值中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2014;37(6):402-658第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三中國慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2014;13(2):109-111.在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1初診為III期和IV期的患者比例較高的原因1患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，在癥狀明顯加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重時才就診醫(yī)護水平有限第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三鐘南山院士提出：我國COPD防治的主要研究方向是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)重視COPD早期干預(yù)第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三輕中度患者比重大且易漏診輕中度患者肺功能下降快、可逆性大COPD患者中，以輕中度患者為主，占總患病率的70.7％肺功能檢查率低，臨床漏診率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLDⅡ級患者FEV1下降速率最快吸入支氣管舒張劑后，中度COPD氣流受限可逆程度顯著大于重度和極重度患者重視COPD早期干預(yù)1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江漢等．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,8(2):110-113

5、張紓難，中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-116、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-362第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三無癥狀COPD患者已有肺功能異常及氣道炎癥輕中度患者開始出現(xiàn)急性加重增多、死亡率增加患者發(fā)病早期常無明顯癥狀，此時可能已存在肺過度充氣，然而直至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺過度充氣后才出現(xiàn)明顯臨床癥狀異常炎癥存在于COPD疾病各階段，即使在疾病早期也存在炎癥有研究表明：Ⅱ級COPD患者急性加重的發(fā)生為1.29次/人/年Eclipse研究：Ⅱ級患者急性加重在男性、女性患者的發(fā)病率分別為46％和58%Torch研究：II級患者3年全因死亡率達12％重視COPD早期干預(yù)1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江漢等．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,8(2):110-113

5、張紓難，中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-116、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-362第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Contents第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)生評估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘維持治療中，茶堿治療29.11%，ICS治療14.75%，OCS治療9.49%，LTRA治療3.1%，ICS+LABA治療6.39%我國成人哮喘的治療及控制情況第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三較多慢阻肺患者對病情嚴(yán)重程度認(rèn)知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805隨機電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個國家的265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支氣管炎的患者。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳

——約半數(shù)患者會自行停藥何權(quán)瀛,etal.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感覺良好時會停藥僅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會主動征求醫(yī)生意見第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳

可能影響疾病急性加重頻率和臨床癥狀P＜0.05P＜0.05張陽,etal.中國全科醫(yī)學(xué).2014;17(26):3101-3104.一項為期一年對慢性阻塞性肺疾病患者進行隨訪的調(diào)查研究，納入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者進行常規(guī)治療的同時每隔3個月對其進行隨訪。記錄慢性阻塞性肺疾病患者納入時和隨訪滿1年時1年內(nèi)急性加重次數(shù)和呼吸困難評分。隨訪依從率=整個隨訪過程中實際依從次數(shù)÷應(yīng)依從次數(shù)。計算中位隨訪依從率，將隨訪依從率超過中位隨訪率的患者定義為依從性好組，而將低于中位隨訪依從率的患者定義為依從性差組。第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基層醫(yī)生慢阻塞肺藥物治療知識欠缺張榮葆,何權(quán)瀛.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(1):61-63采用不記名閉卷筆試的方法對北京市10個城區(qū)與郊區(qū)共400名基層醫(yī)生進行慢性阻塞性肺疾病知識問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及慢性阻塞性肺疾病的定義和危險因素，常見臨床癥狀非藥物治療（康復(fù)鍛煉、戒煙、疫苗接種），藥物治療（吸入支氣管舒張劑、抗菌素治療、口服糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素）?；鶎俞t(yī)生對慢性阻塞性肺疾病主要治療藥物（支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素）知識的通過率均不過半數(shù)第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2014;13(1):5-9基層醫(yī)院慢阻肺治療不規(guī)范慢性阻塞性肺疾病治療用藥五花八門，雖然調(diào)查表中未顯示慢性阻塞性肺疾病患者是否處于急性加重期，但是抗生素在前5位，濫用已是不爭的事實第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Contents第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三規(guī)范化穩(wěn)定期治療第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三規(guī)范化穩(wěn)定期治療第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三哮喘治療含4部分A：哮喘管理的總體原則B：哮喘癥狀控制、降低風(fēng)險的藥物治療和管理策略C：指導(dǎo)哮喘自我管理教育和技能訓(xùn)練知識、吸入技術(shù)、依從性、寫哮喘行動計劃、自我檢測、定期評估D：管理具合并癥及在特殊人群的哮喘GINAupdated2015.第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三哮喘長期治療：

GINA2015哮喘管理長期目標(biāo)降低達到GINA2015在需要接受ICS/LABA治療或ICS/FM維持和維持治療的患者中，以及較嚴(yán)重的哮喘患者中，可能存在癥狀控制和急性發(fā)作不一致的現(xiàn)象，一些患者即使癥狀控制良好，仍有急性發(fā)作而且，對于有持續(xù)癥狀的患者，若ICS劑量不斷增加，可能出現(xiàn)激素副反應(yīng)的問題因此，基于控制的哮喘管理，在選擇哮喘治療和回顧治療反應(yīng)時，應(yīng)同時考慮哮喘控制的2個方面，即癥狀控制和未來風(fēng)險。GINAupdated2015.第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA考率附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加噻托溴銨#高劑量ICS

+LTRA

(or+茶堿*)加噻托溴銨#+低劑量口服激素緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABAGINA2015階梯治療方案*對于6-11歲兒童，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS**對于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者#噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于<18歲兒童GINAupdated2015.第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三按需使用β2受體激動劑

按需使用布地奈德/福莫特羅每日用藥

(維持和緩解治療)有癥狀日數(shù)維持維持時間SMART策略：

布地奈德/福莫特羅維持緩解治療布地奈德/福莫特羅維持+緩解ICS/LABA維持+SABA緩解布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SMART策略的臨床研究薈萃

7項全球大型多中心研究+2項真實臨床實踐研究1.O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005；2.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004；3.RabeKF,etal.Chest2006；4.RabeKF,etal.Lancet2006；5.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2005；6.KunaP,etal.IntJClinPract2007；7.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2007；8.AubierM,etal.EurRespirJ2010；9.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2013STAY1，STEP2，STEAM3n=2760,n=1890,n=697；BUD/FMSMARTvsBUD治療策略探索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量固定復(fù)方劑量+SABASMILE，COSMOS4-5n=3394,n=2143；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABA或FMvs.SAL/FM+SABASMARTASIA9n=862；12周；BUD/FM（160/4.51吸Bid）真實臨床探索：驗證SMART療法在真實臨床實踐中的療效EUROSMRT8n=8424；6個月；BUD/FM（160/4.51吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.52吸Bid）

COMPASS，AHEAD6-7n=3335,n=2309；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABAvs.SAL/FM+SABA2004-20062013201020072005-2006治療策略探索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量ICS+SABA第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三GINA2014：充分肯定SMART療法

在哮喘治療中的地位，GINA2015保持不變1、Bateman,ED,etal.RespirRes2011;12;382、CatesCJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013;4:CD0073133、PatelM,etal.LancetRespirMed.2013;1(1)32-424、GINAreport20145、GINAreport2015GINA2014STEP3：在高風(fēng)險患者中，ICS/FM維持和緩解治療方案與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療+SABA按需治療的方案相比，可顯著減少急性發(fā)作，并以相對更低的ICS劑量達到相同水平的哮喘控制（證據(jù)級別A）STEP4：在過去1年急性發(fā)作≥1次的患者中，ICS/福莫特羅維持和緩解治療比同等劑量ICS/LABA維持治療在減少急性發(fā)作方面更有效。Bateman20111匯總分析Patel20133RCTCates20132Meta分析第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三規(guī)范化穩(wěn)定期治療第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

緩解癥狀提高運動耐力

改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險慢阻肺長期治療：

GOLD穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三慢阻肺長期治療策略COPD綜合管理

戒煙，尼古丁替代療法

避免吸入煙霧

職業(yè)暴露：強調(diào)初級預(yù)防的重要性

室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免

體育活動

第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三COPD穩(wěn)定期藥物治療患者組第一選擇第二選擇備選ASAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶堿BLAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或

SAMA茶堿DICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶堿第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ICS/LABA降低急性加重顯著高于LAMA25%14%25%ICS/LABA強力抗炎，減少COPD急性加重第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三噻托溴銨噻托溴銨+BUD/FORM噻托溴銨+FLU/SAL加重率（事件數(shù)/患者-年）CI：可信區(qū)間；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長效β2受體拮抗劑；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；CI：可信區(qū)間；COPD：慢性阻塞性肺疾??；FLU/SAL：氟替卡松沙美特羅;LABA：長效β2受體拮抗劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；RR:率比；△：差值布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨

與單用噻托溴銨相比，顯著降低急性加重62%1.81.61.41.210.80.60.40.201.300.501.611.37Welte1Aaron2