胸外科三種主要常見疾病診療規(guī)范

胸外科主要常見疾病診療規(guī)范原發(fā)性肺癌胸外科治療診療規(guī)范食管癌胸外科治療診療規(guī)范自發(fā)性氣胸手術(shù)治療診療規(guī)范

原發(fā)性肺癌胸外科治療診療規(guī)范一、參考依據(jù)醫(yī)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原發(fā)性癌診療規(guī)程2011年二、診斷依據(jù)（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（三）體格檢查。1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(四)影像檢查。1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。2.胸部CT檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、顱腦有無轉(zhuǎn)移。5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。(五)內(nèi)窺鏡檢查。1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。2.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。(六)其他檢查技術(shù)。1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。3.胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時，可以進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。4.胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。(七)血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。（3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。(八)組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認(rèn)病理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。三、肺癌的分期（一）非小細(xì)胞肺癌。目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC2009）。1.肺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。2.肺癌TNM分期（IASLC2009）。肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0

T2a，N1，M0

T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0

T3，N0，M0

IIIAT1，N2，M0

T2，N2，M0

T3，N1，M0

T3，N2，M0

T4，N0，M0

T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0

任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。四、治療（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：（1）全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。（3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。（6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。（8）肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（9）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療以及藥物治療等。2.手術(shù)適應(yīng)證。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3.手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。五、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程。

肺癌診斷與治療的一般流程見附件。（二）隨訪。對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估生活質(zhì)量等。隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3～6個月隨訪一次，2～5年內(nèi)每6個月隨訪一次，5年后每年隨XXX疾病XXX治療診療規(guī)范相關(guān)檢查表檢查類別檢查項(xiàng)目可選項(xiàng)說明輔助診斷12導(dǎo)聯(lián)心電圖（入院前）胃鏡及病理（入院前）胸部（入院前）術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)+血型尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血生化全項(xiàng)+離子HIV抗體術(shù)前免疫七項(xiàng)凝血四項(xiàng)肺功能肝膽胰脾彩超胸片腎上腺彩超頭部CT全身骨顯像心臟超聲心電圖異常的患者血?dú)夥治龇喂δ墚惓５幕颊咝g(shù)后觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖（至少一次）生化全項(xiàng)+離子胸部X線正位片胸部CT出院前★：醫(yī)保患者在門診完成。

食管癌胸外科治療診療規(guī)范一、參考依據(jù)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院食管癌診療規(guī)程2010年8月二、診斷依據(jù)（一）診斷依據(jù)1.高危因素食管癌高發(fā)區(qū),年齡在45歲以上，長期大量飲酒者，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。2.癥狀吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。3.體征（1）大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。（2）臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。4.輔助檢查①纖維食管鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目①食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像診斷的首選，進(jìn)一步仍需細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診。②CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期和術(shù)后隨訪。關(guān)于臨床分期，CT判斷T分級的準(zhǔn)確性58%左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性54%左右，判斷遠(yuǎn)隔部位如肝、肺等處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性37%-66%。③B超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，有時也用于頸深部淋巴結(jié)的檢查。其他：如頭部CT和全身骨顯像，均是檢查食管癌是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢查方法。④血液生化檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。血清腫瘤標(biāo)志物具有檢測方便、微創(chuàng)等特點(diǎn)，目前應(yīng)用于食管癌檢測和早期診斷的血清標(biāo)志物尚不成熟。用于食管癌輔助診斷的標(biāo)志物有組織多肽抗原（tissuepolypeptideantigen,TPA）、細(xì)胞角質(zhì)素片段19（cytokeratinfragment,cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）等。臨床報道較多的為cyfra21-1，陽性率達(dá)45%。多用于食管癌的輔助診斷、預(yù)后判斷和放療敏感性的預(yù)測。⑤應(yīng)積極建議病人到上級醫(yī)院行食管超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound,EUS）檢查，以利于治療前分期，比較治療效果。文獻(xiàn)表明，EUS判斷T分級的準(zhǔn)確性85%左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性75%左右，優(yōu)于CT檢查。⑥PET，目前均不作為常規(guī)應(yīng)用。有條件的病人可到上級醫(yī)院行PET-CT檢查。同胸部CT相比，PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織。PET檢查較胸部CT能發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)檢查陰性的患者中，PET可以發(fā)現(xiàn)15%~20%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）診斷1.臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：（1）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。（2）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。2.病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。（1）纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽性。（2）臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。（三）食管癌的分類和分期1.食管癌的分段：（1）頸段食管，上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙15～20cm。（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之上）。其前面被氣管、主動脈弓的三個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙20～25cm。（3）胸中段食管，上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動脈為鄰，后方毗鄰脊椎，右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測量距上切牙25～30cm。（4）胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至胃（即肺門水平之下）。內(nèi)鏡下測量距上切牙30～40cm。2.食管癌的分類（1）食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。（2）WHO食管癌組織學(xué)分類（見附錄A）為了便于將起源于遠(yuǎn)端食管和賁門部的腫瘤進(jìn)行分類，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）建議如下：如腫瘤超過50%累及食管，分類為食管癌，反之分類為胃癌；如果根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行分類有困難，則根據(jù)病理類型進(jìn)行分類。即病理類型為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌和未分化癌，分類為食管癌；如病理類型為腺癌和印戒細(xì)胞癌，分類為胃癌。3.食管癌的分期（1）治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和EUS進(jìn)行分期，具體見食管癌的影像檢查。（2）治療后分期：目前食管癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期（附錄B）。因?yàn)樾路制诓糠謨?nèi)容尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，所以UICC2002分期作為資料性附錄供參考（附錄F）。（四）鑒別診斷1.食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般由誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。2.賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。4.食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。5.食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。6.其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。治療方案（一）治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對食管癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。由胸外科外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法，相對早期的食管病變患者也可以考慮胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除15個淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。淋巴結(jié)清掃：有二野淋巴結(jié)清掃和三野淋巴結(jié)清掃，目前下段食管癌常用二野淋巴結(jié)清掃，中上段食管癌考慮三野淋巴結(jié)清掃的研究。食管癌手術(shù)數(shù)量（volume）是影響食管癌術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，接受胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行食管癌切除，食管癌病人術(shù)后病死率低。2.手術(shù)適應(yīng)證（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病變，ⅣA期中遠(yuǎn)端食管癌病變伴可切除的腹腔淋巴結(jié)（淋巴結(jié)未累及腹腔動脈干、主動脈或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a,N1-2,M0）。（2）食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。3.手術(shù)禁忌證（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及腹腔干動脈、主動脈等；以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b,任何N,M0）（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。4.術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后注意病人生命體征、胃管引流和胸腔閉式引流的引流量及引流性質(zhì)。如果術(shù)前病人合并其他基礎(chǔ)疾病如冠心病、慢支、糖尿病等時則需要注意原有疾病是否有加重或者變化的情況發(fā)生。一般情況下術(shù)后6-8日左右病人可從口進(jìn)流食，術(shù)后兩周左右可進(jìn)半流食，術(shù)后三周可逐漸轉(zhuǎn)為普食。待確定病人切口愈合良好，進(jìn)食后無吻合口瘺后患者則達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。5.術(shù)后并發(fā)癥：常見的術(shù)后并發(fā)癥為切口感染、術(shù)后心率失常、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后阻塞性肺炎、術(shù)后胃腸功能不恢復(fù)等等，這些常見的并發(fā)癥給予對癥處理后一般治療效果較滿意。而吻合口瘺、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥雖然發(fā)生率較低（1%-3%左右），但處理較困難，嚴(yán)重者可能危機(jī)患者生命，如出現(xiàn)吻合口瘺根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為胸腔內(nèi)充分引流、增強(qiáng)病人營養(yǎng)狀態(tài)等保守治療方式能使約40-50%的患者瘺口自愈。吻合口狹窄的患者應(yīng)在術(shù)后7個月后給予球囊擴(kuò)張術(shù)，如仍不能緩解吻合口狹窄可考慮植入食管支架或者再次手術(shù)。（三）放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。1.原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和（或）討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。（四）化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。1.原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。（2）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。2.治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（五）食管癌分期治療模式食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科等多科會診后提出治療方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并結(jié)合UICC分期（2009）。1.Ⅰ期（T1N0M0）即UICC分期（2009）ⅠA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2-3N0M0食管鱗癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T1-2N1M0食管鱗癌，術(shù)后行輔助放療可提高5年生存率。對于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，術(shù)后可不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0）即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。對于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療的研究。與單純手術(shù)相比較，術(shù)前化療的價值未定，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。對于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于完全性切除的食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后輔助放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療。4.Ⅳ期（任何T,任何N,M1a、任何T,任何N,M1b）即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治療為主要手段，對于一般狀況較好者(ECOG評分≤2或Karnofsky評分≥60%),可加用加化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。隨訪對于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。所有病人應(yīng)終生隨診。對于無癥狀的食管癌病人，第1年內(nèi)每4個月1次，第2-3年每6個月1次，此后每年1次；隨診內(nèi)容包括病史和體檢，根據(jù)臨床情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查；對于接受內(nèi)鏡下粘膜切除（endoscopicmucosalresection,EMR）的病人，第1年內(nèi)每3個月1次，此后每年1次；隨診內(nèi)容包括病史、體檢和內(nèi)鏡，其他根據(jù)情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化和影像學(xué)檢查。XXX疾病XXX治療診療規(guī)范相關(guān)檢查表檢查類別檢查項(xiàng)目可選項(xiàng)說明輔助診斷12導(dǎo)聯(lián)心電圖（入院前）胃鏡及病理（入院前）胸部及上腹部增強(qiáng)CT（入院前）術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)+血型尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血生化全項(xiàng)+離子HIV抗體術(shù)前免疫七項(xiàng)凝血四項(xiàng)肺功能肝膽胰脾彩超胸片腎上腺彩超頭部CT全身骨顯像心臟超聲心電圖異常的患者血?dú)夥治龇喂δ墚惓５幕颊咝g(shù)后觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖（至少一次）生化全項(xiàng)+離子胸部X線正位片胸部CT出院前★：醫(yī)保患者在門診完成。

自發(fā)性氣胸手術(shù)治療診療規(guī)范一、參考依據(jù)（參照哪個部門哪一年制定的哪些指南與規(guī)范的哪個版本）二、診斷依據(jù)1．詢問病史：起病急緩；是否有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因；但多數(shù)患者在正活動或安靜休息時發(fā)生，偶有在睡眠中發(fā)病者大多數(shù)患者突感一側(cè)胸痛，呈針刺陽或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，發(fā)生雙側(cè)氣胸或積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾者以呼吸困難為突出表現(xiàn)，張力性氣胸時胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，表現(xiàn)為表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，嚴(yán)重出現(xiàn)意識不清、呼吸衰竭等。

2．體格檢查：少量氣胸的體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時，有時可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。液氣胸時，胸內(nèi)有振水聲。血?dú)庑厝缡а窟^多，可使血壓下降，甚至失血性休克。3．輔助檢查①x線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為被壓縮肺邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸，常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫時在縱隔旁可見透光帶。肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時，多呈局限性包裹，有時包裹互相通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時，顯示氣液平面，**下變動體位可見液面亦隨之移動。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，或在x線**下轉(zhuǎn)動體位可發(fā)現(xiàn)氣胸。②CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。③氣胸容量的大小可依據(jù)后前位x線胸片判斷。從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量