血管超聲檢查指南

血管超聲檢查指南簡

介

《血管超聲檢查指南》由中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會起草，目的在于指導中國超聲醫(yī)師、超聲檢查技師或相關(guān)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲進行頭頸部、腹部和四肢血管的檢查。中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會將根據(jù)學科發(fā)展適時進行修改，

目

錄

第一部分

頭頸部血管

第一章經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南

第二章經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南

第三章頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查指南

第二部分

腹部血管

第一章腹主動脈瘤多普勒超聲檢查指南

第二章腸系膜血管多普勒超聲檢查指南

第三章下腔靜脈多普勒超聲檢查指南

第四章門靜脈多普勒超聲檢查指南

第五章肝移植術(shù)后并發(fā)癥的多普勒超聲檢查指南

第六章腎動脈多普勒超聲檢查指南

第七章移植腎多普勒超聲檢查指南

第三部分

四肢血管

第一章上肢動脈多普勒超聲檢查指南

第二章上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南

第三章髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查指南

第四章髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南

第五章下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南

第六章下肢淺靜脈超聲評價與標記指南

第七章動靜脈造瘺術(shù)前上肢血管多普勒超聲評價指南

第八章血液透析動靜脈內(nèi)瘺多普勒超聲檢查指南

附錄外周動脈脈沖多普勒頻譜采集

第一部分

頭頸部血管第一章

經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南

一、目的經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler,TCD）檢查是利用人類顱骨自然薄弱的部位作為檢測聲窗（如顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低頻率（1.6～2.0MHz）的脈沖波探頭對顱內(nèi)動脈病變所產(chǎn)生的顱底動脈血流動力學變化提供客觀的評價信息。同時通過4.0MHz連續(xù)波或2.0MHz脈沖波多普勒探頭檢測頸總動脈（commoncarotidartery,CCA）、頸外動脈(externalcarotidartery,ECA)及頸內(nèi)動脈(internalcarotidartery,ICA)顱外段全程獲得相關(guān)的血流動力學信息。1、通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數(shù)、血流音頻評估腦血管功能及病變。2、通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)的開放。

二、適應(yīng)證1、腦動脈狹窄和閉塞。2、頸動脈狹窄和閉塞。3、腦血管痙攣。4、腦血管畸形。5、顱內(nèi)壓增高。6、腦死亡。7、腦血流微栓子監(jiān)測。8、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測。9、冠狀動脈搭橋術(shù)中監(jiān)測。

三、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測通常無禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測時必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率5%～10%），當患者出現(xiàn)以下情況時，檢查存在一定的局限性：1、患者意識不清晰，不配合。2、檢測聲窗穿透不良，影響檢測結(jié)果準確性。

四、儀器設(shè)備1、超聲儀：TCD檢查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6MHz或2MHz脈沖波探頭，具有多普勒頻譜分析功能。2、檢查床：普通診查床，頭部枕依患者舒適要求調(diào)整。

五、檢查前準備TCD檢查前一般無需特殊準備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進餐適量飲水，以減少血液黏度升高導致腦血流速度減低，影響檢測結(jié)果的準確性。超聲檢查前應(yīng)簡略詢問相關(guān)病史及危險因素。相關(guān)信息：①既往是否接受過同類檢查及結(jié)果。②高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險因素的時間及用藥類型。③腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。④與腦血管病變相關(guān)的其他影像學檢查結(jié)果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。⑤是否進行過腦動脈介入治療及治療后時間和相關(guān)用藥、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度≤30°）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號噪音比、濾波的大小、音頻信號的強度、血流速度的量程等。六、檢查技術(shù)1、檢測部位及檢測動脈（1）顳窗：分前、中、后三個聲窗，通常后窗是檢測大腦半球動脈的最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測角度的調(diào)整，通過顳窗分別檢測大腦中動脈（MCA）、前動脈（ACA）、后動脈（PCA）和頸內(nèi)動脈末段（TICA），并可通過壓迫頸總動脈判斷前交通動脈(AcoA）和后交通動脈（PcoA）。（2）眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至5%～10%；通過眼窗可以檢測眼動脈(OA)、頸內(nèi)動脈虹吸部（CS）各段：海綿竇段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在顳窗透聲不良時可通過眼窗檢測對側(cè)ACA、MCA和TICA。（3）枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方，發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過枕窗檢測雙側(cè)椎動脈(VA)、小腦后下動脈(PICA)和基底動脈(BA)。2、動脈檢測鑒別MCA：經(jīng)顳窗檢測，取樣容積深度為30～65mm，主干位于40～60mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA，血流速度明顯減低但血流信號不消失。對于MCA的檢測要求在主干信號的基礎(chǔ)上逐漸減低深度連續(xù)探測到30～40mm的MCA遠端M2分支水平，要注意血流信號的連續(xù)性。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測深度在60～70mm范圍，調(diào)整聲束角度使負向血流信號ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側(cè)的CCA時TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負向血流信號即可確定TICA。當進一步向下調(diào)整探查角度時，可以獲得頸內(nèi)動脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗與同側(cè)的PCA相鑒別。ACA：在TICA水平深度在60～75mm的負向血流頻譜即為ACA。深度在75～85mm，可以檢測到對側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當AcoA發(fā)育正常時，同側(cè)CCA壓迫試驗，ACA血流頻譜從負向逆轉(zhuǎn)為正向，對側(cè)ACA血流速度明顯升高。當顳窗透聲不良時，可經(jīng)眼窗檢測，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀面的夾角為15°～30°，深度為60～75mm，通過CCA壓迫試驗鑒別。眼窗探測到對側(cè)ACA為正向血流頻譜，MCA為負向血流頻譜。PCA：經(jīng)顳窗檢測深度為55～70mm，以MCA/ACA為參考血流信號，將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當MCA/ACA血流信號消失，隨后出現(xiàn)的相對低流速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段（P1段），探頭方向進一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測到負向血流頻譜，PCA交通后段（P2段）。當PCA血流來自BA，PCoA發(fā)育正常時，壓迫同側(cè)CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供來自ICA，無P1段血流信號，僅獲得負向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時，P2段血流下降。OA：經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%～10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜10°～15°，檢測深度為40～50mm，血流頻譜為正向，PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時，OA血流速度減低或消失。CS：經(jīng)眼窗探測首先獲得OA血流信號后增加取樣容積深度為55～75mm，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段（C4段）血流為正向，膝部為雙向血流頻譜（C3段），床突上段（C2段）為負向血流頻譜。VA、PICA和BA：取坐位或側(cè)臥位均可，探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，選擇深度為55～90mm，通過調(diào)整檢測角度，分別獲得左右側(cè)椎動脈負向血流頻譜及小腦后下動脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動脈血流信號為基準，逐漸增加檢測深度，在90～120mm可以獲得負向、相對VA升高的基底動脈血流頻譜。3、正常腦動脈功能的評價TCD對腦動脈功能檢測評價主要通過以下幾方面完成。（1）取樣深度：雙側(cè)半球同名動脈檢測取樣深度基本對稱。（2）血流速度：通常血流速度的計量單位是cm/s，包括峰值流速（peakvelocity或systolicvelocity,Vp或Vs）、平均血流速度（meanvelocity,Vm）、舒張末期流速（endofdiastolicvelocity,Vd）。血流速度參考標準見表1、表2。（3）血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負向，頻譜位于基線下方；當多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時，可以檢測到雙向血流頻譜。（4）血管搏動指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）：PI和RI是評價顱內(nèi)動脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標，PI=Vp－Vd/Vm，RI=Vp－Vd/Vp；常規(guī)TCD檢測結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準確，正常顱內(nèi)動脈的PI值為0.65～1.10。（5）頸動脈壓迫試驗：壓迫頸動脈的位置，應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動脈的近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動脈球部，引起不良反應(yīng)。通過頸動脈壓迫試驗鑒別所檢查的動脈和顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。圖1

正常TCD血流頻譜圖。

（6）血流頻譜形態(tài)分析：TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅色或粉黃色），中間接近基線水平為相對低流速狀態(tài)，顯示為藍綠色或相對周邊色減低形成“頻窗”特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰（血液進入大動脈后出現(xiàn)的血管搏動波）及心臟舒張早期形成的波峰D峰（圖1），表1、2。表1顱內(nèi)動脈TCD檢測正常值（Aaslid1982）表2顱內(nèi)動脈血流速正常值(cm/s)（國內(nèi)參照標準）4．注意事項（1）注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小不斷調(diào)整檢測深度、聲束方向。（2）檢測動脈血流信號的連續(xù)性是觀察血流動力學正常與否的重要因素。（3）注意顱內(nèi)動脈的解剖位置關(guān)系。（4）注意動脈血流頻譜方向的改變。（5）比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動脈血流速度和血管搏動指數(shù)的對稱性。（6）正確利用頸動脈壓迫試驗，分析鑒別TCD檢測結(jié)果。（7）注意不同生理因素對腦血流速度的影響，見表3。

表3常見生理因素對腦血流速度的影響CBF:腦血流量

七、檢查報告TCD檢查報告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。1、超聲描述：①首先對所有被檢測顱內(nèi)動脈的血流速度、血管搏動指數(shù)（PI）進行兩兩比較是否對稱；若存在不對稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異常動脈的Vs/Vd。②血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。③血流方向的評價。④實施CCA壓迫試驗結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測依據(jù)。2、超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱（如大腦中動脈、前動脈、椎動脈等）和血流動力學異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣、顱內(nèi)壓升高等。八、臨床常見病變的TCD檢測（一）顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞1、適應(yīng)證（1）偏身感覺、運動障礙，交叉性感覺或運動障礙。（2）感覺性、運動性語言障礙。（3）頭痛、眩暈發(fā)作、平衡障礙、暈厥。（4）復視、視物不清、偏盲等。（5）吞咽困難、構(gòu)音障礙等。

2、操作方法及程序（1）檢測雙側(cè)大腦半球動脈、椎-基底動脈及顱外段頸動脈的流速，比較流速的對稱性。（2）檢測動脈血流頻譜，觀察峰形、頻譜內(nèi)部分布狀態(tài)。（3）監(jiān)聽血流音頻異常。（4）觀察血流信號的連續(xù)性。

3、顱內(nèi)動脈狹窄的檢測（1）血流速度的變化：典型血管狹窄的特點是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速升高，狹窄近端流速正?；蛳鄬p低，狹窄遠端流速減低（狹窄＞50%）。顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄＞50%，＞40歲年齡組）血流速度診斷標準參見表4。表4

40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄＞50%的流速參考值（cm/s）（2）狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進行分析判斷。（3）血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對稱分布的血管雜音所特有的高強度血流信號形成的特征性頻譜。（4）血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機械樣血流雜音形成的音頻特征。

4、顱內(nèi)動脈閉塞（1）MCA閉塞

MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠端M2段分支均無血流信號，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性閉塞：主干至遠端分支水平檢測范圍內(nèi)可以檢測到低流速、低搏動指數(shù)的血流頻譜，隨檢測深度變化血流信號不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和（或）PCA血流速度代償性增快。（2）VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高（代償），BA流速與健側(cè)VA流速一致。

5、注意事項（1）節(jié)段性流速改變是判斷顱內(nèi)動脈狹窄的重要因素。（2）注意血流信號的連續(xù)性。（3）對于大腦半球動脈閉塞的診斷，必須除外聲窗透聲不良或不透聲原因，并經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測結(jié)果一致才可證實MCA的閉塞。（4）判斷椎動脈閉塞，應(yīng)反復檢測，注意檢測角度不宜向?qū)?cè)傾斜。（二）顱外段頸內(nèi)動脈狹窄（重度）和閉塞1、適應(yīng)證（1）偏身感覺、運動障礙。（2）單眼一過性黑朦。（3）感覺性或運動性語言障礙。（3）頭痛、頭暈。（4）復視、視物不清等。

2、操作方法及程序（1）檢測顱外段CCA、ICA、ECA。（2）檢測雙側(cè)顱內(nèi)動脈和椎-基底動脈。（3）頸動脈壓迫試驗，判斷顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)的建立。（4）檢測眼動脈和頸內(nèi)動脈虹吸部血流信號。

3、顱外段頸內(nèi)動脈狹窄以頸內(nèi)動脈狹窄≥70%病變程度為標準所檢測到的典型血流動力學特征：（1）病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈血流速度異常升高，高于健側(cè)同名動脈流速1.5倍以上，患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對升高（AcoA開放），患側(cè)PCA流速升高（PcoA開放）。（2）患側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈可探測到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動脈血流頻譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。（3）患側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。（4）患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。（5）患側(cè)ACA血流方向由負向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開放）?；紓?cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負向（頸內(nèi)－外動脈側(cè)支循環(huán)開放），伴血流速度相對減低或升高（與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)）。（6）檢查患側(cè)MCA時，壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA流速明顯減低（前交通動脈開放征）。檢查患側(cè)PCA，壓迫健側(cè)CCA時，患側(cè)PCA相對升高，證實患側(cè)后交通動脈開放。

4、顱外段頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞與頸內(nèi)動脈重度狹窄（≥70%）的區(qū)別在于顱外段頸內(nèi)動脈血流信號消失，顱內(nèi)動脈血流動力學變化與頸內(nèi)動脈狹窄基本一致。5、注意事項（1）注意雙側(cè)半球同名動脈的流速、頻譜形態(tài)、PI值的比較。（2）正確采用頸動脈壓迫試驗，幫助鑒別側(cè)支循環(huán)建立的血流動力學改變。（3）正常人可以存在顱底動脈環(huán)（Willis環(huán)）發(fā)育不良，并非每一位顱外段頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的患者均能檢測到典型的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放血流特征，要根據(jù)血流動力學的變化綜合分析。

（三）腦血管痙攣1、適應(yīng)證（1）突發(fā)全腦頭痛伴惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血者。（2）腦動脈瘤術(shù)后或介入治療后患者出現(xiàn)突發(fā)一側(cè)肢體運動障礙等。（3）腦外傷患者臨床癥狀加重，疑腦血管痙攣。（4）各種腦腫瘤術(shù)后臨床出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血癥狀等（5）明確蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像學檢查結(jié)果提示無新鮮出血，但患者臨床癥狀加重者。

2、操作方法及程序（1）了解患者發(fā)生腦血管痙攣的原發(fā)病變（原發(fā)性或繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）。多數(shù)患者在床邊完成TCD檢測或監(jiān)測。（2）動態(tài)觀察雙側(cè)顱內(nèi)動脈和顱外段頸內(nèi)動脈血流速度變化，TCD檢測1～2次/d，視患者病情采用連續(xù)或間斷血流速度檢測或監(jiān)測。（3）動態(tài)觀察血管搏動指數(shù)及MCA與顱外段ICA流速比值的變化。3、檢測分析指標（1）前循環(huán)重點觀察大腦中動脈主干（深度50～65mm）血流速度變化，平均血流速度大于120～150cm/s時可以認為輕-中度血管痙攣血流改變，當平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痙攣（表5）。（2）后循環(huán)動脈重點觀察椎-基底動脈的血流變化，血管痙攣的診斷速度低限分別是平均流速80cm/s和95cm/s。（3）在沒有全腦充血的情況下，大腦中動脈平均血流速度每天增加25～50cm/s可視為異常（血管痙攣程度加重）。（4）Lindegaard指數(shù)(血管痙攣指數(shù))，即顱內(nèi)大腦中動脈平均流速與顱外段頸內(nèi)動脈平均流速比值（MVMCA/MVEICA）,正常人為1.7±0.4，Lindegaard指數(shù)是輔助參考指標常用來作為判斷血流速度增快是腦血管痙攣還是全腦充血性血流動力學改變，當Lindegaard指數(shù)＞3時，常認為發(fā)生了血管痙攣，而≤3則認為是全腦充血狀態(tài)血流動力學無改變（表5）。4、注意事項（1）檢查腦動脈痙攣主要針對蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷或開顱手術(shù)的患者。（2）注意動態(tài)觀察血流速度變化。（3）血管搏動指數(shù)升高、血流速度下降并非血管痙攣的緩解，應(yīng)注意顱內(nèi)壓增加，腦灌注壓減低導致的血流速度下降。（4）根據(jù)顱內(nèi)MCA與顱外頸內(nèi)動脈流速比值（MCA/EICA）判斷腦血管痙攣程度，見表5。

表5腦血管痙攣程度分類

（四）腦動靜脈畸形1、適應(yīng)證（1）偏頭痛進行性加重。（2）進行性神經(jīng)功能障礙，一側(cè)肢體發(fā)育不良，反復發(fā)作的肢體功能異常等。（3）頭痛伴視乳頭水腫、顱內(nèi)壓升高。（4）CT、MRA提示顱內(nèi)血管畸形，臨床需要了解供血動脈血流動力學改變信息。（5）已經(jīng)診斷為腦動靜脈畸形或接受外科手術(shù)或介入治療的患者需要定期隨訪觀察者。

2、操作方法及程序（1）通過檢測雙側(cè)顱內(nèi)和椎-基底動脈血流，確定參與腦動靜脈畸形（arteriovenousmalformation,AVM）的供血動脈，記錄雙側(cè)顱內(nèi)前循環(huán)及后循環(huán)各支動脈血流速度。（2）分析記錄供血動脈的血流頻譜特征。（3）比較供血動脈與非供血動脈的血管搏動指數(shù)。（4）采用頸動脈壓迫試驗，觀察供血動脈的自動調(diào)節(jié)功能。（5）采用過度換氣和/或屏氣試驗，觀察供血動脈的血管舒縮反應(yīng)力。

3、檢測分析指標（1）AVM供血動脈的收縮期峰值流速（Vs）與舒張期（Vd）血流速度非對稱性增加，血流速度比值（Vs/Vd）＜2：1（正常動脈Vs/Vd為2.0：1～2.4：1）。（2）血流頻譜形態(tài)異常，舒張期流速的異常升高，出現(xiàn)頻譜增寬，舒張期血流下降無平滑線形特征，呈“毛刺樣”改變，頻譜內(nèi)部血流信號強度分布不均，基線上下方可出現(xiàn)渦流或湍流頻譜。（3）血流音頻紊亂，高低強度音頻混雜，似“機器房”樣。（4）供血動脈血管搏動指數(shù)明顯減低，呈低搏動性改變。（5）供血動脈血流速度于頸動脈壓迫試驗前后無明顯變化，自動調(diào)節(jié)功能減低或喪失。（6）供血動脈于過度換氣或屏氣試驗前后血流速度變化不明顯，說明AVM的供血動脈血管舒縮功能下降或喪失。（7）顱內(nèi)竊血征，非主要供血動脈的血流速度減低或血流方向逆轉(zhuǎn)。

4、注意事項（1）對AVM供血動脈的高流速應(yīng)與重度腦動脈狹窄性病變相鑒別。（2）應(yīng)全面檢查所有參與供血動脈的血流動力學特征，與非供血動脈血流特征參數(shù)進行比較。（3）可疑AVM血流改變時，應(yīng)通過頸動脈壓迫試驗和過度換氣或屏氣試驗前后腦血流動力學的變化進行綜合分析。（五）鎖骨下動脈竊血綜合征1、適應(yīng)證（1）一側(cè)上肢乏力、感覺異常、疼痛、發(fā)涼等。（2）頭暈、眩暈、暈厥、共濟失調(diào)等。（3）雙側(cè)視覺障礙、復視。（4）吞咽困難、飲水發(fā)嗆。（5）雙上肢血壓相差20mmHg以上、橈動脈搏動不對稱。（6）鎖骨上窩可聞收縮期血管雜音者。（7）無脈癥。2、操作方法及程序（1）選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動脈血流。（2）選擇連續(xù)波多普勒探頭檢測雙側(cè)上肢動脈血流，特別是橈動脈。（3）觀察病變側(cè)椎動脈血流方向的變化。（4）選擇連續(xù)波或脈沖波（需調(diào)整檢測深度和發(fā)射功率在5%～10%，探頭功率不宜過高）多普勒探頭檢測雙側(cè)鎖骨下動脈血流。（5）雙側(cè)上肢動脈血壓的測量。3、檢測分析指標（1）雙側(cè)椎動脈流速不對稱，患側(cè)椎動脈流速低于健側(cè)。（2）患側(cè)椎動脈血流頻譜出現(xiàn)①收縮期切跡（隱匿型竊血），②血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血），③血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血）。（3）健側(cè)椎動脈血流速度相對升高（代償），基底動脈血流速度與健側(cè)椎動脈流速高低一致。（4）患側(cè)上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏動性血流特征。（5）患側(cè)鎖骨下動脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號探測不到，遠段流速減低伴低搏動性改變（鎖骨下動脈閉塞）。（6）隱匿型竊血患者束臂試驗陽性（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗前后，椎動脈血流逆轉(zhuǎn)明顯）。

4、注意事項（1）注意椎動脈檢測角度調(diào)整，避免角度過大遺漏患側(cè)椎動脈的典型血流動力學特征。（2）可疑鎖骨下動脈竊血的患者，應(yīng)首先注意雙側(cè)橈動脈搏動的非對稱性及雙上肢動脈血壓的不對稱性。

（六）顱內(nèi)壓增高1、適應(yīng)證各種原因?qū)е碌闹匕Y腦病患者。

2、操作方法及程序（1）持續(xù)性監(jiān)測或間斷性檢測雙側(cè)顱內(nèi)腦動脈和椎-基底動脈血流。（2）持續(xù)監(jiān)測腦血流速度變化，通常采用雙側(cè)MCA為監(jiān)測血管，連續(xù)觀察各項血流參數(shù)變化。

3、檢測分析指標（1）血流速度變化隨顱內(nèi)壓增加，腦動脈血流速度逐漸減低。早期以舒張末期流速下降明顯，平均流速相對減低。晚期收縮期流速明顯下降，舒張期血流速度接近基線水平。（2）隨顱內(nèi)壓增高PI值呈進行性增加。（3）隨顱內(nèi)壓增高，TCD血流頻譜呈現(xiàn)高阻力型改變，正常的收縮峰（S1峰與動脈搏動波S2峰融合）呈單一高尖峰；舒張期波峰出現(xiàn)動態(tài)改變，初期明顯升高，晚期消失。

4、注意事項（1）動態(tài)觀察腦血流參數(shù)變化。（2）注意患者臨床癥狀和體征的變化，區(qū)分非顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)的高阻力型血流頻譜改變。（3）注意鑒別平均動脈壓下降產(chǎn)生的相對顱內(nèi)壓增高的血流動力學變化。

（七）腦死亡1、適應(yīng)證無論何種原因?qū)е碌哪X細胞功能不可逆性喪失，而腦以外的生命功能如心臟搏動、呼吸功能在藥物或儀器的維持下尚存，此種狀態(tài)即為腦死亡。各種原因引起的重癥昏迷的患者，都有可能因病情的加重進入腦死亡狀態(tài)。

2、操作方法及程序（1）首先檢查患者是否實施去骨瓣減壓術(shù)對雙側(cè)顱內(nèi)血流速度的對稱性影響。（2）檢測顱內(nèi)、外所有動脈的血流信號。（3）前循環(huán)以MCA、后循環(huán)以BA為主要判斷血管。

3、檢測分析指標（1）收縮期流速逐漸下降隨呼吸節(jié)律（人工呼吸機節(jié)律）呈現(xiàn)高低不同改變的特征。舒張期血流呈現(xiàn)消失、逆轉(zhuǎn)、消失的動態(tài)變化。（2）血流頻譜出現(xiàn)單純低流速性高尖型收縮峰，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰谖挥诨€下方，出現(xiàn)收縮—舒張“振蕩型”頻譜，最后出現(xiàn)單純尖小的“釘子波型”及血流信號完全消失。（3）腦死亡血流指數(shù)（DFI）＜0.8可以判定腦死亡血流改變。DFI（DFI=1－R/F），R為負向血流速度，F(xiàn)為正向血流速度。4、注意事項（1）經(jīng)顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流信號時，必須排除因顳窗不佳或操作技術(shù)造成的假象，對首次被檢病人做出無血流信號結(jié)論時要非常謹慎。（2）在顳窗透聲不良時，于閉合眼瞼上檢測同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部各段、對側(cè)MCA和ACA。（3）重復檢測(間隔時間不少于2小時)均檢測到上述頻譜改變之一。（4）除外腦室引流、開顱減壓術(shù)和外周動脈收縮壓<90mmHg等因素對腦血流的影響。（八）腦血流微栓子的檢測1、適應(yīng)證：（1）潛在心臟源性栓塞的疾病，如房顫、瓣膜性心臟病、房間隔缺損和卵圓孔未閉等。（2）動脈-動脈栓塞源性疾病，如頸內(nèi)動脈狹窄、頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后）、顱內(nèi)大血管狹窄。（3）血管檢查或介入治療的患者，腦血管造影和血管內(nèi)成形術(shù)等。

2、操作方法及程序：（1）確定監(jiān)測血管：雖然從原則上來說任何一條顱內(nèi)外動脈都可以作為被檢血管，但通常用來監(jiān)測微栓子的血管是顱內(nèi)大動脈，尤其是大腦中動脈，選取哪一條顱內(nèi)血管作為監(jiān)測血管與所要檢查的目的和栓子源的位置有關(guān)。（2）監(jiān)護儀器選擇：具有微栓子監(jiān)護軟件的TCD儀器。（3）監(jiān)護探頭選擇：單通道、單深度監(jiān)護探頭及探頭架或雙通道、多深度探頭及探頭架。（4）安裝探頭架：將裝有探頭的監(jiān)護頭架安置在眉弓上和枕骨下方，并固定。（5）血流信號檢測：分別探測雙側(cè)大腦中動脈（或其他要監(jiān)測的血管），血流信號清晰穩(wěn)定后固定頭架及探頭。（6）參數(shù)設(shè)置：采用小取樣容積（5～10mm），取消包絡(luò)線，調(diào)整增益至血流背景信號剛能看清楚，調(diào)整血流標尺比例至血流頻譜能完整地顯示在屏幕中，加快屏幕掃描速度，確定快速傅立葉轉(zhuǎn)換（FFT）時間窗覆蓋率＞60%，設(shè)定自動檢測的分貝閾值(如6dB)或可信限。（7）微栓子信號記錄方式：由于微栓子自動監(jiān)測技術(shù)尚未完全成熟，在監(jiān)測過程中采用自動+手動方式。啟動自動監(jiān)護軟件后，如果聽到或看到可疑的未被自動監(jiān)測系統(tǒng)識別為微栓子信號的事件，通過手動記錄。（8）監(jiān)測時間：有癥狀患者持續(xù)監(jiān)測記錄30min，無癥狀的30～60min。（9）微栓子的確認：脫機狀態(tài)下回放記錄到的全部可疑信號，逐個鑒別。

3、檢測分析指標（1）微栓子信號：短時程＜300ms，信號強度大于或等于背景3dB，單方向出現(xiàn)在頻譜中，伴有尖銳的鳥鳴音，應(yīng)用雙深度探頭監(jiān)測時在雙深度之間有時間差，應(yīng)用M波功能模式則微栓子信號會留下一道斜行的高強度軌跡，而偽差信號呈雙向，出現(xiàn)在基線上下方，音頻較低，雙深度探頭監(jiān)測時在雙深度之間沒有時間差。（2）當監(jiān)測動脈如大腦中動脈是微栓子的起源時，需要觀察在記錄到微栓子時是否同時有血流速度或頻譜形態(tài)的變化。4、注意事項因為微栓子最后的確定標準是專家而不是機器，因此初次進行微栓子監(jiān)測的操作者最好經(jīng)過培訓，學會識別微栓子信號與偽差；每次監(jiān)測時間要適當。第二章經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南一、目的經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranialcolor-coderealtimesonography，TCCS）是利用低頻探頭，使聲束通過成人顱骨透聲窗（顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、顱骨缺損區(qū)）而顯示顱內(nèi)實質(zhì)及血管結(jié)構(gòu)，無創(chuàng)評價顱底血管血流動力學的檢查方法。

二、適應(yīng)證1.

腦動靜脈畸形2.

顱內(nèi)動脈瘤3.

頸動脈海綿竇瘺4.

腦動脈狹窄和閉塞5.

煙霧病6.

硬腦膜動靜脈瘺7.

其它腦血管病。廣義上腦血管病均可用彩色多普勒超聲檢查，了解血流動力學信息。

三、禁忌證和局限性成人顱骨較厚，超聲衰減嚴重，透聲窗有限，存在一定盲區(qū)，對額、頂、枕葉及小腦的部分血管病變顯示亦較困難。

四、檢查前準備1、儀器：各種類型的彩色多普勒超聲儀均可使用，經(jīng)顳窗、枕窗檢查探頭頻率為1.8～2.0MHz，選用儀器配備專門經(jīng)顱探條件，一般深度范圍100～140mm。經(jīng)眶窗探測、頸部表淺部位探測選用高頻探頭。2、患者：一般無需特殊準備，神志不清患者需家屬陪同，近期有腦出血患者需臨床醫(yī)生陪同。

五、檢查技術(shù)1、檢查部位及方法兒童及成人透聲窗采用顳、枕、眶窗及顱骨缺損區(qū)。①顳窗：患者取側(cè)臥位，探頭置于顴弓上方,眼眶外側(cè)緣到耳前的區(qū)域,一般在耳前1～5cm顳骨嶙部范圍內(nèi),又可將此區(qū)劃分前、中、后3個檢測區(qū)域，稱顳前、顳中和顳后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。探頭與顱骨表面垂直，進行橫斷面掃查，首先顯示典型中腦水平切面，二維圖像標志為“心形”低回聲結(jié)構(gòu)，開通彩色多普勒顯示，調(diào)整彩色標尺及彩色增益到合適的信噪比，同時適當調(diào)整探頭位置及角度，尋找Willis環(huán)血管的彩色血流圖像，采用能量多普勒功能可使血管顯像更佳，然后以頻譜多普勒取樣測量血流速度參數(shù)。該透聲窗可以顯示大腦中（MCA）、大腦前（ACA）、大腦后（PCA）動脈及頸內(nèi)動脈（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA終末段為紅色血流影像，ACA及PCA的P2段為藍色血流影像，ICA顯示多節(jié)段的橫斷面，為圓形血流影像，面積＜0.5cm2。②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，項中線左右旁開2cm區(qū)域內(nèi)，受檢者取俯臥位或坐位，盡量頭頸前屈，探頭置于枕外隆突下方的凹陷部位，經(jīng)枕骨大孔，顯示低回聲的延腦斜切面，稍作角度和方向調(diào)整，彩色多普勒顯示“Y”字型兩側(cè)椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。該窗主要探測VA和BA近段。③眶窗：位于眼眶眼球上方。選擇高頻探頭、小器官條件，受檢者取仰臥位，眼瞼閉合，將探頭輕置于眼瞼上，聲束對準眶上裂，清晰顯示球后三角，啟用CDFI，調(diào)節(jié)速度標尺到適宜范圍，根據(jù)探頭放置位置分眶前后窗及眶斜窗，顯示眼動脈、眼靜脈、ICA虹吸部。正常的眼動脈呈紅色的血流信號，為外周血管高阻型頻譜。正常的眼上靜脈呈藍色血流影像，為低速連續(xù)的靜脈頻譜。④經(jīng)顱骨缺損處檢查，按照缺損部位采取適當?shù)捏w位后，探頭輕置于缺損處，沿手術(shù)骨縫多方向轉(zhuǎn)動探頭，往往能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，獲取血流動力學資料。⑤超聲造影可明顯增強經(jīng)顱彩色及能量多普勒血流信號顯示強度，使因顱骨聲窗所致的衰減明顯減輕，并能明確地提高腦血管病超聲診斷正確率。造影增強彩色多普勒技術(shù)可應(yīng)用于腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞等腦血管病的診斷與鑒別診斷。

2、測量血流參數(shù)及正常值彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動脈內(nèi)徑，只能通過彩色血流顯像、頻譜形態(tài)及血流速度參數(shù)變化，了解腦血管血流動力學信息。正常血流頻譜圖在心動周期開始首先出現(xiàn)一陡直上升的曲線稱為上升支，達頂點形成頻譜圖最高峰為收縮峰(S1)。高峰后緩斜坡度下降形成下降支，約在下降支的上2/3處有一明顯向下的切跡，切跡后下降支又再次上升形成一明顯的小波峰，稱為D峰，上升支起點至切跡間為收縮期，下降支切跡至下一個心動周期上升支起點為舒張期。一些健康人尤其是青年人在收縮期下降支可見一凹陷，其后又出現(xiàn)稍低的收縮峰稱為血管搏動波(S2)。常用觀察參數(shù)有：采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒張末期流速）、平均流速Vmean、阻力指數(shù)RI、搏動指數(shù)PI等。表1是正常人血流參數(shù)參考標準。表1

正常顱內(nèi)動脈血流參數(shù)正常值（±s）

六、常見腦血管病診斷標準1、腦動靜脈畸形（1）多切面顯示團塊狀、網(wǎng)狀或其它形狀的異常五彩鑲嵌樣血流信號。（2）朝向和/或背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜，音頻信號伴或不伴有強弱不等類似“機器房樣”雜音。（3）主要供血動脈呈高速低阻頻譜，引流靜脈為搏動性血流頻譜改變（由于供血動脈的大部分壓力通過AVM病灶傳送給引流靜脈側(cè)，有時難與動脈樣頻譜鑒別）。

2、顱內(nèi)動脈瘤（1）彩色多普勒顯示動脈血管局部呈圓或橢圓形血流信號。（2）與正常動脈血流相連，其內(nèi)并存紅、藍血流影像呈現(xiàn)渦流樣流動。（3）瘤體內(nèi)呈單方向性，向上湍流頻譜。

3、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（1）患側(cè)海綿竇出現(xiàn)五彩樣異常血流信號。（2）多普勒檢測顯示異常紊亂血流頻譜,可聞及粗糙的血流音頻信號。（3）眼上靜脈增寬，血流方向逆轉(zhuǎn)呈現(xiàn)低阻型動脈樣血流頻譜。

4、顱內(nèi)血管狹窄或閉塞（1）狹窄處血流束變細，色彩明亮或“五彩”相間，典型者呈“束腰征”；狹窄較重者出現(xiàn)彩色血流信號連續(xù)性中斷。血管閉塞者，聲窗良好，在其他血管顯像良好的情況下，閉塞血管不顯像。（2）輕度狹窄只表現(xiàn)為速度的相對增高，彩色血流束分布形態(tài)基本正常；中－重度狹窄血流速度明顯增高，出現(xiàn)五彩相間的湍流血流影像；極重度或狹窄節(jié)段較長時血流速度相對下降，彩色血流信號無明顯的中心亮帶，無典型流速增快特征，血流頻譜形態(tài)異常。5、煙霧?。?）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)ICA末端或ACA、MCA血流信號完全消失，或有極低血流信號或階段性流速升高特征。（2）累及PCA時，PCA與ACA、MCA呈相同表現(xiàn)，如未累及PCA，則血流速度明顯上升，阻力下降。（3）顱外ICA、CCA阻力升高，流速下降。（4）顱底煙霧血管呈星點樣血流信號，頻譜顯示低速低搏動血流特征。

6、硬腦膜動靜脈瘺（1）彩色多普勒顯示瘺口部位表現(xiàn)為異常不規(guī)則團狀血流影像。（2）內(nèi)呈多方向、高速低阻的湍流頻譜。（3）供血動脈流速異常增高，阻力指數(shù)明顯降低；引流靜脈流速增快，血流頻譜呈現(xiàn)低阻力動脈樣血流頻譜改變。（4）顱外患側(cè)頸外動脈、枕動脈、顳淺動脈的流速增快，阻力指數(shù)降低。

七、操作注意事項（1）腦血管疾病檢查，同一位置時間不宜過長。（2）取樣線與彩色血流束盡量平行，取樣角度＜45°。（3）在各條血管上應(yīng)每隔0.3～0.5cm逐點取樣，觀察各取樣點的血流頻譜形態(tài)改變。（4）測量分析時要注意與對側(cè)同名動脈相對比。（5）注意腦血管狹窄與腦血管痙攣的鑒別診斷。

八、報告基本內(nèi)容和要求腦血管彩色多普勒超聲檢查報告包括臨床簡述、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。超聲描述：分別描述血管的各項血流參數(shù)（血流速度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、測量角度等），病灶處描述應(yīng)包括有無病變（不規(guī)則片狀血流影像等）；病變范圍（單側(cè)或雙側(cè)大腦中動脈、基底動脈等）；病變嚴重程度（每側(cè)病變范圍；異常血流影像的面積；血管有無狹窄、狹窄程度等）；相關(guān)血流動力學變化信息（如狹窄處、狹窄前、后的血流速度；參與供血動脈；顱外段相關(guān)血管血流參數(shù)等）；其他信息。超聲診斷：對于腦血管病的診斷，部分疾病可提供診斷性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右側(cè)頸內(nèi)動脈－海綿竇瘺，左大腦中動脈瘤等）、定量信息（如右側(cè)大腦中動脈起始段中度狹窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左側(cè)腦動靜脈畸形，左側(cè)大腦后動脈參與供血），或描述性信息（左側(cè)大腦后動脈血流速度增高，阻力明顯減低，建議進一步檢查）。

第三章頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查指南一、目的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴重程度以及顱外腦循環(huán)異常作客觀評估。1、評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學信息，血管走行是否正常，管腔有無擴張、狹窄、扭曲和受壓。2、評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導致血管結(jié)構(gòu)及血流動力學的變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級。3、評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學改變等信息。4、超聲引導下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學改變的隨訪評估。5、評價鎖骨下動脈竊血綜合征。6、評價頸部血管的先天性發(fā)育不良。7、檢測動脈瘤、動靜脈瘺等血管結(jié)構(gòu)及血流動力學變化。8、利用超聲造影檢查進一步評估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。

二、適應(yīng)證1、正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查。2、對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進行評價。3、對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進行評價。4、對實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評價及隨訪。5、對實施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進行評價及隨訪。6、對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法。7、對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動脈狹窄患者進行評價及隨訪。

三、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢查通常無禁忌證。但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性。1、

重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查者。2、

頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。

四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～10MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。

五、檢查前準備頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學檢查資料。

六、檢查技術(shù)及診斷標準1、正常頸動脈超聲檢查步驟：（1）正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠段）、頸外動脈主干及分支。②觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。③縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈的血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠段）、頸總動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動脈（表1）表1

頸內(nèi)、外動脈的鑒別

（2）正常椎動脈的超聲檢查步驟①椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。②以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。③以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。（3）正常鎖骨下動脈的超聲檢查步驟①以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。②以CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。③以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口水平的關(guān)系。（4）存儲動脈病變部位的灰階、彩色多普勒、頻譜多普勒圖像。（5）常規(guī)頸動脈超聲檢查報告內(nèi)容①雙側(cè)頸總動脈、球部、頸內(nèi)動脈近段、椎動脈、鎖骨下動脈管徑、內(nèi)膜、斑塊位置、大小、形態(tài)、回聲特征。②上述檢測動脈各部位血流速度檢測結(jié)果分析。

2、頸動脈狹窄診斷標準（1）IMT及斑塊的界定

頸動脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。（2）斑塊的評價1）根據(jù)斑塊聲學特征：①均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強回聲斑塊。②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強、中、低回聲。2）根據(jù)斑塊形態(tài)學特征：①規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則。②不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣缺損。3）根據(jù)斑塊超聲造影后增強特點：①易損斑塊：斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點狀及短線狀增強。②穩(wěn)定斑塊：斑塊無增強或周邊及內(nèi)部呈稀疏點狀增強。3、頸內(nèi)動脈狹窄診斷標準目前國際采用的標準是2003美國放射年會超聲會議公布的標準（表2）。表2

頸動脈狹窄超聲評價標準4、常見頸動脈狹窄和閉塞性病變（1）頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞

①檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性。②采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。③測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計算狹窄段/狹窄近段（或遠段）比值。④同側(cè)頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。⑤鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。（2）椎動脈狹窄和閉塞①狹窄程度分類椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價標準，表3為參考標準：表3椎動脈起始段狹窄評價標準②閉塞分類A、全程閉塞

B、節(jié)段閉塞

C、顱內(nèi)段閉塞（3）鎖骨下動脈狹窄和閉塞①狹窄程度分類A、狹窄小于50%

局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當狹窄率接近50%時，患側(cè)椎動脈收縮期加速度時間延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征。B、狹窄50%～69%

狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達峰時間延長，伴切跡加深或低速逆轉(zhuǎn)血流信號。健側(cè)椎動脈血流速度相對升高。C、狹窄70%～99%

狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)典型的振蕩型頻譜。當狹窄≥90%時，患側(cè)椎動脈以逆轉(zhuǎn)的負向血流信號為主，舒張期正向血流信號微弱。D、鎖骨下動脈閉塞（開口處）

血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲，血流信號消失，開口以遠探及低速低阻力類似顱內(nèi)動脈血流信號。患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)。②鎖骨下動脈竊血分級Ⅰ級：隱匿型竊血Ⅱ級：部分型竊血Ⅲ級：完全型竊血七、操作注意事項1、注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流之間的角度≤60°。2、注意重度狹窄與閉塞的鑒別。3、對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。

八、報告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：1、超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。2、超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。

第二部分腹部血管第一章

腹主動脈瘤多普勒超聲檢查指南

一、目的1、評估腹主動脈瘤部位、類型、大小、瘤內(nèi)情況及其與周圍組織的關(guān)系。2、腹主動脈瘤治療前和治療后隨訪。二、適應(yīng)證1、腹主動脈瘤的診斷。2、腹主動脈瘤的監(jiān)測。3、腹主動脈瘤術(shù)后評估。三、禁忌證和局限性一般無禁忌證。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5MHz。五、檢查前準備一般無需要特殊準備，必要時清晨空腹檢查。六、檢查技術(shù)及注意事項（一）檢查技術(shù)1、灰階超聲（1）先掃查腹主動脈各段的橫斷面，而后縱斷面掃查，觀察管壁、管腔情況，測量管徑。存在狹窄時，應(yīng)測量殘腔內(nèi)徑，包括最窄處前后徑和最窄處橫徑。（2）測量瘤頸（即瘤體入口）距腎動脈開口的距離，觀察瘤頸的形態(tài)；測量瘤體出口距左右髂總動脈分叉的距離。（3）評價腹主動脈瘤，需檢查腹主動脈及主要分支近端，包括腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及髂總動脈。2、彩色多普勒提供血流空間特征信息，可以識別血流的存在、方向、特征和分流等。3、脈沖多普勒必要時分析脈沖多普勒頻譜及測量血流動力學參數(shù)。圖1

腹主動脈的測量方法LongitudinalAbdominalAorta腹主動脈縱切面；TransverseAbdominalAorta腹主動脈橫切面；Proximal近段；Mid中段；Distal遠段（二）注意事項1.多普勒取樣容積放置于血管中心，使用較小取樣容積（取樣門寬度多為1.5mm～2mm）進行多普勒檢查，這樣可以僅得到感興趣血管的血流信息。測量流速時必須作多普勒角度校正。要求：校正線與血流方向平行；校正后角度顯示值≤60°。不要使用＞60°的取樣角度，因為這會使收縮期峰值流速假性增高。2.腹主動脈測量注意三點：①在縱切和橫切時測量前后徑和橫徑；②測量方法為從腹主動脈的一側(cè)管壁的外緣至對側(cè)管壁的外緣；③由于動脈擴張后常扭曲，測量時應(yīng)以所測動脈的解剖位置為標準，而不是以患者本身為標準。

3.必須熟悉腹主動脈解剖。腹主動脈分三段：胸骨下緣至腸系膜上動脈起始處水平為腹主動脈近段，腸系膜上動脈起始處至腎動脈水平為腹主動脈中段，腎動脈水平至腹主動脈分叉處為腹主動脈遠段（圖1）。正常腹主動脈從近段至遠段逐漸變細，至分叉處最細。腹主動脈平均直徑1.5～2.5cm，近段的管徑是1.1～2.8cm，中段1.1～2.5cm,遠段常小于2cm。七、腹主動脈瘤超聲診斷要點（一）真性腹主動脈瘤1.真性動脈瘤診斷標準：（1）腹主動脈最寬處外徑較相鄰正常段外徑增大1.5倍以上；（2）最大徑（外徑）＞3.0cm。符合以上兩標準之一可診斷。2.局部囊樣擴張。用來描述動脈擴大，但尚未達到動脈瘤的診斷標準。3.對于腹主動脈狹窄，沒有特定的診斷標準。如果局部收縮期峰值流速升高100%，可以診斷直徑狹窄率＞50%。圖2

真性動脈瘤測量方法LargestAPMeasurement最大前后徑測量；LargestTRVMeasurement最大橫徑測量；LongitudinalAAALength縱切面腹主動脈瘤長徑圖3

動脈瘤合并血栓時內(nèi)徑的測量方法NarrowestAPMeasurement最狹窄處前后徑測量；NarrowestTRVMeasurement最狹窄處橫徑測量

（二）假性動脈瘤診斷標準1.在血管外形成的搏動性血腫，沒有動脈壁回聲。最常見的原因是醫(yī)源性的。例如，動脈穿刺術(shù)后。2.CDFI可見腔內(nèi)有隨心動周期變化的血流信號。當瘤體內(nèi)完全血栓形成后，可無血流信號。（三）動脈夾層診斷標準灰階超聲：顯示腹主動脈管腔被分成兩部分，即真腔和假腔，假腔內(nèi)徑一般大于真腔。彩色多普勒和脈沖多普勒：顯示真腔和假腔內(nèi)不同類型的血流，包括血流方向、流速可能不同。真腔內(nèi)血流快，方向與正常動脈相似，假腔內(nèi)血流慢而不規(guī)則。

（四）腹主動脈瘤治療后并發(fā)癥的診斷（如內(nèi)支架、人工血管）1.支架內(nèi)瘺灰階超聲：動脈瘤內(nèi)見網(wǎng)狀強回聲支架（單管型、分叉型），支架外的瘤腔血栓低回聲內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，瘤腔增大。彩色多普勒：支架內(nèi)見彩色血流信號。內(nèi)瘺的分型：根據(jù)彩色多普勒檢查所見血流進入瘤體內(nèi)的部位，分為四型。I型：血流從腹主動脈支架端附著處流向瘤腔Ⅰa型：血流從腹主動脈支架近端流向瘤腔。Ⅰb型：血流從腹主動脈支架遠端流向瘤腔。II型：血流從腹主動脈分支反流進入瘤腔。Ⅲ型：血流從二個內(nèi)支架連接部或破裂處流向瘤腔。Ⅳ型：血流從內(nèi)支架的孔隙處流向瘤腔。此外，尚有在無內(nèi)瘺的情況下動脈瘤體增大，稱為瘤體張力。

2.支架內(nèi)血栓形成和狹窄狹窄處血流信號細而亮，多普勒頻譜顯示支架內(nèi)收縮期峰值血流速度異常增高或明顯降低甚至無血流頻譜（閉塞）。3.支架扭曲或移位

灰階超聲顯示植入支架變形或離開最初位置，CDFI顯示異常血流。4.超聲造影對支架內(nèi)瘺、血栓和狹窄有重要診斷價值。

八、報告描述、內(nèi)容和要求腹主動脈瘤多普勒超聲檢查報告包括超聲描述、超聲診斷及可能提出的建議，前兩者為必須內(nèi)容。超聲描述應(yīng)包括：1.

常規(guī)描述腹主動脈的二維聲像圖特征（位置、有無畸形、橫斷面形態(tài)）；腔內(nèi)有無異常回聲。記錄腹主動脈前后徑和橫徑。2.

發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，應(yīng)記錄動脈瘤前后徑、橫徑和長度。3.

腹主動脈瘤內(nèi)有狹窄時，應(yīng)記錄殘腔內(nèi)徑，包括最窄處前后徑和橫徑。4.

彩色多普勒血流信號的分布和特征。5.

脈沖多普勒頻譜特征（三相波、二相波、單相波）。6.

任何累及器官超聲檢查所見的簡要描述。7.

應(yīng)該報告腎動脈、髂動脈和腘動脈情況。8.

若評價腹主動脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓、有無內(nèi)瘺及內(nèi)瘺分型。支架近端及遠端的血流速度。9.

記錄支持和排除診斷的圖像資料。

超聲診斷：1.

有無腹主動脈瘤。2.

動脈瘤的類型（真性、假性、動脈夾層）。3.

動脈瘤的部位、程度。4.

受累器官（如腎）的形態(tài)、大小。5.

有無治療后并發(fā)癥及其類型。九．注意事項：1.檢查較大的動脈瘤時避免過度加壓。2.對假性動脈瘤要仔細用彩色多普勒超聲從多切面觀察，以免漏診小的破裂口。3.接受過血管手術(shù)，檢查前必須了解手術(shù)的細節(jié)。4.支架的搏動可以在動脈瘤內(nèi)造成彩色偽像，酷似血流信號。注意鑒別。第二章腹腔干（CA）、腸系膜上動脈（SMA）和腸系膜下動脈（IMA）疾病多普勒超聲檢查指南一、

目的腸系膜動脈（CA/SMA/IMA）多普勒超聲檢查的目的是為了診斷腸系膜動脈狹窄、動脈瘤和其它病變，并確定其病變類型、部位、嚴重程度和波及范圍。二、

適應(yīng)證1.

與進食有關(guān)的腹痛。2.

持續(xù)性腹瀉。3.

明顯的、不能解釋的體重減輕。4.

腹部聽診聞及雜音。5.

術(shù)后評價。6.

疑似腸系膜動脈、肝動脈或脾動脈瘤。7.

疑似中弓韌帶壓迫綜合征。8.

疑似腸道缺血性病變。三、禁忌證和局限性通常無禁忌證。但對下列患者，超聲檢查有一定的局限性。1.

嚴重肥胖患者;2.

腹部手術(shù)影響檢查的患者;3.

有引流管的患者;4.

呼吸急促;5.

嚴重腸道積氣;6.

不能合作的患者;四、儀器彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5MHz。

五、病人準備檢查前晚清淡飲食，檢查前12小時內(nèi)禁食，禁吸煙，禁咀嚼口香糖等；禁食后，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈為高阻血流，進食后變成低阻血流。對于正常人而言，無論進食與否，腹腔動脈均為低阻血流，因為腹腔動脈主要供應(yīng)低阻的肝和脾毛細血管床。患者一般取平臥位。

六、檢查技術(shù)1、灰階超聲（1）腹腔動脈恰位于肝尾狀葉下方，腸系膜上動脈和胰腺上方。橫切時，腹腔動脈的分支呈“海鷗征”，左翅膀是脾動脈，右翅膀是肝總動脈。（2）腸系膜上動脈起始部在腹腔動脈起始處下方，向下走行。（3）腸系膜下動脈在左右髂總動脈分叉處上方約3.5cm處由腹主動脈左前壁發(fā)出，向左下走行。并不是所有患者都能顯示該動脈。2、彩色多普勒超聲（1）腹腔動脈和腸系膜上動脈長軸觀。如果腸系膜下動脈能顯示，也要顯示其長軸觀。（2）尋找提示動脈狹窄的征象：鮮亮的高速血流、彩色混疊等。（3）記錄靠近腹腔動脈分叉處或第一肝門處的肝總動脈血流方向。如肝總動脈或胃十二指腸動脈的血流反向，提示腹腔動脈阻塞。（4）記錄腹主動脈和髂動脈的情況。3、脈沖多普勒（1）先用彩色多普勒檢查腹腔動脈和腸系膜上動脈，尋找彩色混疊處，然后用脈沖多普勒測量混疊處的峰值流速，以及其近段和遠段的峰值流速。（2）取得吸氣和呼氣時腹腔動脈的多普勒頻譜，測量呼氣時腹腔動脈峰值流速（PSV)和吸氣時腹腔動脈峰值流速（PSV)。（3）距腹腔動脈起始處1～2cm的腹腔動脈遠心段內(nèi)測量平靜呼吸時的峰值流速。（4）測量腸系膜上動脈起始處、遠段1cm處和遠段2cm處的峰值流速（PSV）和舒張末流速（EDV）。（5）測量腹腔動脈起始平面的腹主動脈峰值流速（PSV），注意有無小慢波。七、診斷標準1、腸系膜動脈狹窄診斷標準（1）禁食時，腹腔動脈峰值流速（PSV）≥200cm/s提示直徑狹窄率＞70%。（2）禁食時腸系膜上動脈峰值流速（PSV）≥275cm/s提示直徑狹窄率＞70%。（3）腸系膜上動脈舒張末期流速（EDV）＞45cm/s提示直徑的狹窄＞70%，與峰值流速比較，前者敏感性更高，但特異性稍差。然而，腸系膜上動脈峰值流速（PSV）＞300cm/s提示大于50%的狹窄具有很高特異性。腸系膜上動脈或腹腔動脈的峰值流速（PSV）與腹主動脈峰值流速（PSV）的比值＞3.5高度提示動脈直徑狹窄率＞60%。超聲的主要作用是篩選可疑患者，進一步作CTA、MRA或動脈造影。2、中弓韌帶壓迫綜合征如果吸氣時，腹腔動脈峰值流速明顯下降，呼氣時流速又明顯加快，應(yīng)考慮中弓韌帶壓迫綜合征（medianarcuateligamentsyndrome）（圖1）。圖1

中弓韌帶壓迫綜合征示意圖呼氣時，中弓韌帶對腹腔動脈的壓迫；吸氣時，壓迫解除3、腸系膜動脈瘤病變處瘤樣增寬，或呈卵圓形、囊袋狀局部向外突出。彩色多普勒顯示動脈瘤內(nèi)呈湍流。

八、報告內(nèi)容和要求腸系膜血管多普勒超聲檢查報告包括超聲描述、超聲診斷及可能提出的建議，前兩者為必須內(nèi)容。超聲描述應(yīng)包括：1.

常規(guī)描述腹腔動脈和腸系膜上動脈的灰階聲像圖特征（位置、有無畸形、橫斷面形態(tài)）；腔內(nèi)有無異?；芈?。2.

肝總動脈的血流方向。3.

發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應(yīng)記錄動脈瘤的大小。4.

彩色多普勒血流信號是否完全充盈腹腔動脈和腸系膜上動脈，若有充盈缺失，報告其位置和范圍。是否有混疊現(xiàn)象。5.

脈沖多普勒頻譜特征，峰值流速（PSV）和舒張末期流速（EDV）。6.

任何累及器官超聲檢查所見的簡要描述。7.

若評價動脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠端的血流速度。8.

記錄支持和排除診斷的圖像資料。

超聲診斷：重點提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。1.

腸系膜動脈有無狹窄或擴張。2.

狹窄程度。3.

有無中弓韌帶壓迫綜合征。4.

有無動脈瘤。5.

動脈瘤的部位、程度。6.

受累器官（如腎）的形態(tài)、大小。7.

血管支架是否通暢或狹窄程度。第三章下腔靜脈（IVC）多普勒超聲檢查指南

一、目的1.IVC及其屬支是否通暢，有無栓塞及狹窄。2.IVC及其屬支是否存在畸形。3.是否存在IVC側(cè)支循環(huán)及其部位。4.IVC疾病治療后的監(jiān)測。

二、適應(yīng)證1.可疑IVC梗阻。2.IVC畸形。3.IVC內(nèi)支架或濾器的監(jiān)測。4.可疑動脈-靜脈瘺。5.可疑縮窄性心包炎。6.遺傳性出血性毛細血管擴張癥（Osler-Rendu-Weber?。?。7.治療后評估。

三、禁忌證和局限性

無禁忌證。四、檢查儀器彩色多普勒超聲診斷儀，2～5MHz凸陣或線陣探頭。五、檢查前準備空腹8小時以上為宜。若腹水過多，必要時在檢查前抽吸腹水。六、檢查技術(shù)1.IVC灰階超聲：從右心房到髂靜脈觀測IVC位置、走向、管壁波動；在可疑管腔狹窄處測量IVC前后徑和橫徑。CDFI：檢查IVC是否通暢、血流方向及充盈程度。PW：觀察血流頻譜形態(tài)及其隨心動和呼吸周期的變化，測量最大血流速度。如果IVC腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?；芈暎ㄈ缪?、濾器等），應(yīng)確定其部位，測量其大小和范圍、檢測異常處及其近端和遠端的多普勒血流頻譜。

2.髂靜脈灰階超聲：顯示髂總動脈后髂靜脈，觀測靜脈腔是否受壓狹窄；在管腔狹窄處測量髂靜脈前后徑和橫徑。CDFI：檢查髂靜脈是否通暢、血流方向及充盈程度。PW：觀察血流頻譜形態(tài)及其遠端隨心動和呼吸周期的變化。如果髂靜脈腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常（如血栓等），應(yīng)確定其部位，測量其大小和范圍、檢測異常處及其近端和遠端的多普勒血流頻譜。

3.肝靜脈灰階超聲：觀測肝靜脈是否閉塞或擴張，需同時行肝常規(guī)掃查并特別注意尾葉大小。CDFI及PW：檢測肝靜脈匯入下腔靜脈處的