肝臟超聲檢查臨床技術操作規(guī)范

肝臟超聲檢查臨床技術操作規(guī)范第一節(jié)概述超聲檢測技術是各種肝病的首選檢查方法。二維實時超聲顯像主要用于肝臟形態(tài)的變化，二彩色多普勒血流顯像則用于肝臟血管病變與血流動力學檢查。超聲檢查顯示肝臟的病變圖像，屬于聲學物理的性質變化。同一病變，病程發(fā)展的不同階段，超聲圖像表現不同；而不同病變，其聲學物理性質相似，超聲圖像的表現可能相同。因此超聲不能提示病理解剖學的診斷。小部分肝占位性病變超聲檢測不能鑒別良、惡性，如彌漫性肝硬化與彌漫性肝癌。有些肝內小結節(jié)則難以區(qū)別為炎性或腫瘤。必要時可在超聲定位下行肝臟介入性活檢或其他檢查。臨床醫(yī)生對超聲檢查提示的結果，應密切結合臨床表現及其他檢查所見，全面餓飯年息后確定診斷。[適應癥]1.肝硬化，門靜脈高壓側枝循環(huán)形成。2.膈下積液或膿腫。3.肝內液性病變，如肝囊腫、多囊肝、肝包蟲病及肝膿腫形成期。4.脂肪肝。5.肝原發(fā)性或轉移性腫瘤。6.肝內明顯的血管異常，如淤血肝、門靜脈異常病變、動脈瘤。7.肝先天性異常。8.血吸蟲性肝病。9.肝外傷出血。[檢查方法]1.使用常規(guī)檢查實時B型超聲儀，凸陣或線陣探頭，頻率2.5~5.0MHz。觀察肝血管血流狀態(tài)需用彩色多普勒超聲儀。檢查前一般不需特殊準備。肝硬化、腹部氣體較多者可在飲水500~800ml后檢查。2.受檢查者常取平臥位，根據需要亦可取左右側臥位或坐位。平靜均勻呼吸，但測量肝肋下斜徑與左葉的長度和厚度時，深呼吸后屏氣。3.檢查肝臟大小、位置，常規(guī)觀察以下4組切面（1）自右側第五肋間隙開始，測量肝臟上界，沿肋間隙自右鎖骨中線至腋中線依次向下至肝下緣，顯示肝臟、但你、門靜脈主干至門靜脈右干和分支的長軸與下腔靜脈。（2）肝右下緣至橫膈間的肝區(qū)探測右肝靜脈長軸，測量肝右葉最大斜徑；腹部正中線兩側與其平行的矢狀切面或斜切面，顯示尾狀葉、肝段下腔靜脈；膽囊長軸、膽總管。（3）劍突下矢狀切面腹主動脈前，測量肝左葉長度和厚度；探頭置于左肋緣下，聲束朝向左肩、左季肋部方向，顯示左外葉、左側角。（4）劍突下橫或半橫切面，探頭前后轉動顯示第一肝門，門靜脈及其左干分支，肝圓韌帶，靜脈韌帶，三支肝靜脈，第二肝門與部分下腔靜脈。疑肝、脾易位時，左側肋間隙檢測并與右側比較，觀察膽囊的位置，門靜脈、總膽管與其分支肝內走向及肝圓韌帶，確認肝、脾位置。4.顯示肝血管。門靜脈系統(tǒng)與肝動脈并行，由第一肝門進入肝實質，其主要分支在肝內走行；三支肝靜脈由肝周邊回流，至第二肝門進入下腔靜脈。5.檢測門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈及肝段下腔靜脈血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。6.顯示肝內外膽管系統(tǒng)，一般膽管與門靜脈平行，多走行于門靜脈之前，內徑約為門靜脈的1/3。7.對肝內異常病灶，聲束需從三個方位確認，以排除偽像干擾。另需標記病變在肝臟的部位，相鄰的血管或組織。8.檢測肝與毗鄰臟器、周圍組織的關系?！緳z查內容】1.觀察肝臟的大小、形態(tài)、邊緣、邊角、包膜光整及連續(xù)性，及右葉膈頂部、左外葉邊角部位。2.肝實質內回聲的均勻程度，有無局灶性或彌漫性的增強、衰減、透聲性增強或降低。3.肝實質內異常病灶，斑點、結節(jié)、團塊、條索；部位、大小形態(tài)、數量、回聲性質、有無包膜，內部液化，聲暈、側壁失落效應就后方增強或衰減。4.肝血管、膽管的分布，走向，紋理的清晰度；有無局限性或整體性的增粗、擴張、扭曲、狹窄、移位、閉塞或消失；病灶內、外的血流分布情況。5.體位移動、深呼吸時觀察肝臟表面是否光滑，包膜與周圍組織活動能否自如，有無粘連、形態(tài)失常、向外凸出或被臨近臟器擠壓、移位?！咀⒁馐马棥?.正常肝臟大小測值與個體差異、高矮胖瘦有關，影響因素較多。肝臟形態(tài)不規(guī)則，同一部位聲束稍傾斜測值即有不同；吸氣時肝左葉較長，厚度略小，呼氣時則稍短而略厚；進餐后胃腔脹大向上推擠肝臟，門靜脈系統(tǒng)回流增加管徑增粗。故同一肝臟不同狀態(tài)的測值可由差異。2.分析圖像清晰度要考慮到，肥胖者壁厚者透聲差，可用2.5MHz探頭；肝硬化肝縮小向右上后移，結腸上移氣體較多影響較大；可從右腋中線第5肋間開始向下檢查。3.肝臟超聲分葉方法較多，可任選門靜脈、肝靜脈、8段或其他分葉方法。4.檢查前將儀器調整為最佳功能狀態(tài)；灰階、灰度、對比度及彩色多普勒檢查的速度標尺要適宜。一般肝臟深、淺包膜亮度適中，肝實質回聲細小均勻，血管紋理清楚，門靜脈與肝靜脈血流清晰，彩色充盈管腔內無溢出。5.彩超檢查血流顯示程度與儀器性能質量關系密切。高性能彩超能顯示病灶內微小血管（<1mm），中低檔彩超難以顯示。第二節(jié)肝膿腫【適應癥】1.惡寒、高熱、肝臟腫大、壓痛及叩擊痛。2.原有膽囊、膽道結石及膽道蛔蟲病史，出現惡寒、高熱、黃疸者。3.近期或既往有阿米巴腸炎，有不明原因膿血便病史。4.既往有肝囊腫、肝包蟲??；出現惡寒、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大。5.全身性感染性疾病、長期不明原因發(fā)熱、外傷、大手術后、糖尿病患者?！緳z查方法】1.常規(guī)肝臟超聲檢查法，凸陣或線陣探頭，2.5～5MHz。2.檢測肝臟大小形態(tài)，尋找肝內異常病灶，特別肝右葉頂部近橫膈部位。3.肝實質內顯示邊緣不清的低回聲區(qū)，膽管周圍顯示不規(guī)則的斑點狀強回聲，短期內2～3天隨訪一次，至回聲性質明確。【檢查內容】1.肝臟腫大程度，形態(tài)正常、局部隆起，或全肝增大形態(tài)失常。2.常見肝實質異?；芈曈幸韵聨追N：（1）膿腫前期（早期）：局限性不均勻低回聲，邊界不清。（2）膽道感染的肝膿腫：沿膽道分布多發(fā)性粗大的點狀或團狀強回聲，頗似多發(fā)性膽道結石的回聲，極易誤為膽道疾病。（3）膿腫形成期：發(fā)病10天～1個月左右，膿腔內呈無回聲液性暗區(qū)，多為圓形、橢圓形，膿腔壁回聲較強，厚度為2～5mm，后壁及膿腫深部肝組織回聲增強。（4）肝臟多發(fā)性粟粒樣小膿腫：呈彌漫性或散在多發(fā)性點狀或斑片狀回聲，多無明確無回聲區(qū)，應在短時間內多次超聲隨訪。多個小膿腫液化、融合形成不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)后，經超聲定位穿刺可抽出黏稠膿液。（5）膿腫恢復期：穿刺排膿后，無回聲區(qū)變小，散在的中小點狀或斑片狀回聲，殘腔內少量液體；最后殘腔消失，遺留增強的中小點或纖維條索。3.彩色多普勒檢查膿腫病灶，其周圍肝血管顯示彩色血流信號，膿液內則無此征象。4.急性肝膿腫病灶回聲較模糊，呈中小光點，分界不清。膿腫形成時，腔壁回聲增強與周圍肝組織易分辨。巨大肝膿腫，肝內血管可受壓移位，周圍臟器右腎、膽囊等可隨肝臟腫大而移位。5.慢性肝膿腫的膿腔壁回聲強，厚可達3～8m，內膜面高低不等，可能有少許彩色血流；膿腔內回聲與內容物有關，稀薄膿汁呈無回聲，含有壞死組織時，液性暗區(qū)內有雜亂的斑點、絮狀條索與團塊、黏液膿液者近似低回聲。6.肝膿腫伴右胸積液，右后葉或巨大肝膿腫可伴有右胸膜腔滲出性積液，小量積液在右肋膈角，大量積液右胸腔見液性無回聲?！咀⒁馐马棥?.右前葉肝膿腫應與肝內異位膽囊伴泥沙樣結石鑒別。2.右葉頂部肝膿腫應與膈下膿腫、肺下積液及小量胸腔積液鑒別。3.左葉肝臟膿腫應與胰腺假性囊腫鑒別。第三節(jié)膈下膿腫橫膈以下肝與結腸之間統(tǒng)稱為膈下區(qū)，相當于肝周圍區(qū)。由肝臟分為肝上及肝下兩個間隙；鐮狀韌帶將肝上間隙分為右上及左上間隙。此外還有腹膜外間隙。肝圓韌帶和靜脈韌帶將肝下間隙分為右下與左下兩間隙。發(fā)生在這些區(qū)的膿腫稱膈下膿腫?！具m應癥】1.肝、脾、消化管、腹腔病變手術后。2.胃、腸、膽囊、闌尾炎或臟器化膿性病灶穿孔，引起局限性或彌漫性腹膜炎，盆腔積液、積膿。3.腹部臟器外傷后感染。4.患者有上述病史，在出現高熱、上腹部疼痛、痛脹不適、叩擊痛時，應檢查有否膈下膿腫?！緳z查方法】1.使用常規(guī)腹部超聲儀，探頭頻譜2.5～5.0MHVz。2.受檢查者取平臥位。聲束于左右肋緣下指向橫膈膜；探頭先與腹壁平行，然后緩慢弧形向下轉動至垂直腹壁，觀察橫隔膜于肝、脾上緣之間肝上間隙，以及肝、腎和脾、腎間隙之間的肝下間隙。3.探測側面、背部，受檢者取左側和右側臥位，探頭于左、右季肋部腋中線、腋后線和肩胛線區(qū)域，觀察肝臟上、下間隙?！緳z查內容】1.橫膈與肝、脾上緣之間出現梭形、月牙形，或不規(guī)則形液性暗區(qū)；多為單側，偶有雙側同時出現。注意液性暗區(qū)是否局限，抑或向下延伸至肝腎或脾腎之間。2.液性暗區(qū)內可有點狀、斑片狀或絮狀的中強回聲。膈下膿腫未完全液化時呈現較密中小點狀回聲，需連續(xù)觀察，注意有無膿腫形成。慢性者邊緣較明顯，回聲不均勻。3.呼吸時病側橫膈活動減弱或消失；較大的膈下膿腫，其肝或脾的膈面可受壓。4.膈下膿腫是否伴有同側胸腔積液。【注意事項】1.少量膈下積液、積膿不易顯示，可取頭低腳高位使液體集中。2.左側膈下積液應與胃內液體鑒別，飲水后出現液氣泡則為胃腔。3.注意與肺下或心包積液鑒別。第四節(jié)肝囊腫肝囊腫分為先天性和后天性兩種類型。先天性有單發(fā)性、多發(fā)性（多囊肝）和彌漫性。后天性有創(chuàng)傷性、炎癥性；腫瘤所致者有皮樣囊腫、囊腺瘤及惡性腫瘤的退形性變?！具m應癥】1.肝臟局部或全肝腫大，無癥狀或上腹部不適，隱痛。2.其他檢查疑有肝囊腫。3.發(fā)現多囊腎者應注意可能合并多囊肝?！緳z查內容】1.肝內出現液性暗區(qū)，大小不等；囊腔透聲性好，后壁及后方肝組織回聲增強。有組織碎片、脫落細胞、脂肪組織及油脂時，無回聲區(qū)中有不同程度的增強的點狀、斑片狀或絮狀漂浮物。2.囊壁光滑多有包膜、呈環(huán)狀強回聲。囊腫近似圓形或橢圓形，外緣有側壁回聲失落。3.鄰近囊腫的血管可受壓、移位或變窄。4.彩色多普勒顯示囊壁或邊緣有彩色血流信號，囊腔內則無。5.多囊肝為多個、彌漫性分布的液性無回聲囊腔，大小不等，形態(tài)多樣。多囊肝患者兩側腎臟可能有多囊病變（51.6％合并多囊腎）。6.粟粒樣彌漫性多囊肝，囊腔極小而密集，回聲圖像不易顯示囊腔形態(tài)，常為密集點狀增強回聲，或0.5cm以下的小透聲區(qū)。肝臟增大，邊緣不光滑，超聲不易確診。7.肝臟瘤樣囊腫，肝大，輪廓失常，局部隆起呈駝峰狀。肝內可見無回聲區(qū)，后壁回聲增強，無回內含有不同組織結構，回聲多樣，壁不光整。8.肝臟皮樣囊腫，薄膜完整、邊界清晰、回聲強，腫瘤內部低回聲，分布較勻，或有局限性強回聲，及不規(guī)則的混合性回聲；內容物混濁，多數呈彌漫性光點，呼吸或加壓時腫塊漂動。9.肝乳頭狀囊腺瘤，內壁不整齊，某一局部有乳頭狀相對強回聲，由囊壁突入腔內，常易誤診為一般囊腫。10肝臟囊腺癌由含液無回聲區(qū)，變?yōu)槟覍嵭曰旌闲缘姆蔷|雜亂回聲。11.癌腫液化，無回聲區(qū)位于癌腫中心部位，腔內常有壞死組織碎屑，回聲雜亂，邊緣不整；囊腔外仍可見癌腫的表現。12.肝轉移性肉瘤為多發(fā)性，轉移灶中心壞死液化，壁甚厚，患者有原發(fā)肉瘤病史。【注意事項】1.超聲發(fā)現不典型肝囊腫如壁厚、內膜面不光整，應仔細詢問外傷、腫瘤、發(fā)熱及腹部突發(fā)性疼痛等病史。2.肝囊腫繼發(fā)性感染形成膿腫，與原發(fā)肝膿腫聲象圖無法區(qū)別。3.巨大的外生性肝囊腫由肝包膜向外生長，壓迫正常部分的肝臟、腎臟或相鄰臟器，可誤診為肝外病變，應注意鑒別。4.粟粒樣彌漫性多囊肝、肝腫瘤性囊腫，超聲僅能提示肝大小、形態(tài)，病灶回聲；但不能作出明確診斷。5.肝囊腫較小者需與血管的橫切面鑒別；年長者隨訪時可見隨年齡增長，肝囊腫增大或數量增多。第五節(jié)肝包蟲病肝包蟲病即肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲寄生肝臟所致的寄生蟲病。細粒棘球絳蟲卵感染為單房性包蟲囊腫；另一種多房性或泡狀棘球絳蟲感染為濾泡型肝棘球蚴病?！具m應癥】1.肝臟局部或全肝增大，無癥狀或有上腹部不適，隱痛。2.有牧區(qū)生活史，或與犬、羊等畜生接觸史。3.肝外任何部位發(fā)現包蟲病或包蟲抗原皮內試驗呈陽性反應?！緳z查方法】1.使用常規(guī)腹部超聲儀，探頭頻譜2.5～5.0MHVz。2.超聲發(fā)現肝包蟲病，擴大檢查部位（胸、腹）有無異常囊性或囊實性混合性腫塊?！緳z查內容】1.肝局限性彭出，或全肝腫大者。2.肝包蟲囊腫呈無回聲液性暗區(qū)，病灶外肝臟回聲正常，血管紋理清楚。大囊腔內可見多個大小不等的囊腔，典型者呈為“大囊套小囊”。小子囊、孫囊在大（母）囊內呈點狀漂浮或蜂窩狀聚集。包蟲囊顯示為點狀或成簇狀的強回聲沉積物，體位轉動或探頭加壓時有移動現象。3.囊壁多呈雙層，外囊為纖維包膜，較光滑。內囊膜欠整齊，可不同程度分離，脫入液性囊腔，呈漂浮狀。內囊膜破裂脫落，完全分離可皺摺卷曲在囊內。鈣化的囊壁呈強回聲，輕度鈣化為點狀或斑片狀，重度鈣化時呈厚型蛋殼狀，切伴聲影。4.濾泡型肝棘球蚴病，多房囊腔之間有強回聲，大、小囊壁回聲均增強、增厚似為實質性回聲。小囊周圍填充強回聲光團，壞死液化的病灶，邊緣茅草，菜花樣增強的回聲似厚壁，內部為不規(guī)則液性暗區(qū)。5.包蟲囊腫繼發(fā)性感染，形成膿腫河北壞死液化，呈不規(guī)則、強弱不等、雜亂的回聲團塊，可伴有鈣化。【注意事項】1.單發(fā)性包蟲囊腫無子囊要與孤立性肝囊腫鑒別；多發(fā)或含有子囊、孫囊型包蟲病，要與多發(fā)性干囊腫及多囊肝鑒別。包蟲囊腫繼發(fā)性感染與肝膿腫超聲不易鑒別。2.濾泡型棘球蚴病或內部回聲雜亂的包蟲，要與肝癌或其他肝內實質性占位病變如血管瘤、結核瘤、鈣化灶等鑒別。3.診斷時應結合流行區(qū)居住史，畜牧史、包蟲皮試陽性等資料綜合分析。第六節(jié)肝硬化【適應癥】1.曾有患肝炎、血吸蟲病、酒精性肝病、脂肪肝病史者。2.肝大、肝功能減退、黃疸、腹水。3.脾臟大、脾臟功能亢進、食管靜脈曲張、嘔血、便血及腹水。4.門靜脈高壓分流術、TIPS內引流后療效觀察?！緳z查方法】1.肝臟、膽囊、脾臟腹部常規(guī)二維超聲檢查。2.有條件者可采用彩色血流圖檢查肝內外門靜脈系統(tǒng)、肝動脈、肝靜脈與門靜脈高壓側枝循環(huán)形成相關血管。3.分流術后二維彩超檢查吻合口、TIPS通暢情況?！緳z查內容】1.中晚期肝硬化（1）肝臟體積縮小，上、下徑變短，厚度變薄，移向后上；左葉可代償性增大。（2）肝包膜回聲增強、厚薄不均，肝表面凹凸不平，呈鋸齒狀，小結節(jié)狀，或粗結節(jié)狀，邊緣角變鈍或不規(guī)則。（3）肝區(qū)回聲呈彌漫性、粗顆粒樣增強，伴纖維條索與結節(jié)，鵝卵石或地圖樣回聲，深部回聲降低。門靜脈主干增粗，肝靜脈變細或形態(tài)失常。（4）脾臟增大程度常與肝硬化程度一致。（5）膽囊壁增厚，或呈雙層，其間為低回聲或強回聲，此為肝性膽囊病變所致。（6）腹水少量者，液性暗區(qū)多在肝臟周圍；大量者充盈全腹。2.門靜脈高壓門靜脈血流相對或絕對阻塞而淤滯，致門靜脈壓力升高，出現脾臟大、脾臟功能亢進、食管胃底靜脈曲張，嘔血、便血，腹水。需使用彩色多普勒血流圖觀察肝內外血管與側枝循環(huán)狀況。（1）具有肝硬化聲象圖表現，脾臟大顯著，腹水明顯。（2）注意檢查有無門靜脈、脾靜脈血栓或癌栓。（3）肝靜脈變細不均勻，紋理紊亂，扭曲，甚至閉塞。門靜脈血流淤滯，肝內、外門靜脈血管增粗。進肝血流減少，肝動脈代償性增粗。門靜脈高壓可見門靜脈贈寬，有雙向血流；臍靜脈從新開放；肝內靜脈局部擴張；腹、胸壁曲張靜脈；肝門區(qū)門靜脈側枝開放及胃左、右、腸系膜上靜脈增粗等。（4）脾臟大脾靜脈擴張，由脾門伸入脾實質，呈樹枝狀分布，血流呈藍色，增粗的脾動脈呈橘紅色，與靜脈伴行。（5）腹水液性暗區(qū)在縮小的肝周圍，襯托出肝表面的高低不平的各種結節(jié)。大量腹水者，腸管似海藻樣漂浮其中?！咀⒁馐马棥?.聲像圖對彌漫性結節(jié)性肝硬化與彌漫性肝癌，肝硬化再生結節(jié)與肝癌多發(fā)性小結節(jié)等不易區(qū)分。2.側枝循環(huán)出現的多少與病情輕重由一定關系。3.門靜脈高壓的病因較多，如疑有心源性或者其他原因者應進一步進行相應檢查。第七節(jié)脂肪肝【適應癥】1.肥胖。2.高血脂。3.嗜酒。4.藥物中毒。5.肝區(qū)不適。6.糖尿病。7.代謝障礙。8.化療患者?！緳z查方法】1.超聲用凸陣或線陣探頭，頻率2.5～5.0MHz。2.取仰臥位或左側臥位。3.探頭置右肋間、右肋下及劍突下，聲束由前向后顯示第一肝門和第二肝門等斷面。4.具有彩色多普勒血流成像功能者，應顯示肝臟主要血管的分布及走向?！緳z查內容】1.測量肝臟徑線了解有無明顯肝腫大征象。2.觀察肝實質回聲散射情況及肝內管道清晰度。3.肝內回聲彌漫性增強，增密，呈散射狀，深部回聲減低，管道顯示模糊甚至消失，應為脂肪肝的表現。4.肝內散射增強局限于某葉或局部，而其他肝組織回聲正常應考慮局限性脂肪肝，包括局灶、段葉型及不均勻型。5.如用彩色多普勒血流成像，則可顯示肝內彩色血流信號減少甚至顯示不清。【注意事項】1.由于脂肪肝衰減，可致后方結構顯示不清，必要時應提示哪些部位不清以免病灶遺漏。2.有無合并其他疾病如肝硬化、肝內占位病變，一旦發(fā)現，應及早予以提示。3.局限性脂肪肝有時與肝內占位病變較難鑒別，可建議行其他檢查或密切隨訪。第八節(jié)肝臟彌漫性病變【適應癥】1.病毒性肝炎后。2.化學品或藥物中毒。3.血吸蟲性肝病。4.膽道梗阻。5.充血性心臟病。6.布－加綜合癥。7.代謝性疾病。8.免疫性疾病。9.肝功能不良者。10.肝腫瘤。【檢查方法】1.超聲用凸陣或線陣探頭，頻率2.5～5.0MHz。2.觀察肝臟外形及包膜。3.觀察肝內各管道分布情況。4.觀察肝內回聲改變。5.如有彩色多普勒血流成像功能者，應顯示肝內血管情況?！緳z查內容】1.肝臟彌漫性病變，肝區(qū)回聲增強增粗，分布不均，右時肝內可出現10mm左右的高或低回聲結節(jié)，肝包膜可不平整，如有彩色多普勒成像功能，肝內血管可變細或增粗，流速可發(fā)生變化。2.肝炎后及血吸蟲性肝硬化。3.重度脂肪肝伴發(fā)肝硬化，肝實質聲像圖主要仍為脂肪肝典型表現，可伴門靜脈高壓并可能出現腹水。4.彌漫性肝癌，肝區(qū)回聲增粗、凌亂不均，可無明確的團塊樣表現，但多可出現門靜脈內癌栓。【注意事項】1.肝臟彌漫性病變除有某些較特異的征象可提示某種疾病外，大多缺乏特異性表現，超聲只能提示彌漫性病變，常難以提示具體疾病，應建議進行其他檢查。2.某些彌漫性病變缺乏特異表現，如肝炎、肝纖維化、肝豆狀核變性、糖原貯積病等，應主要通過血生化或肝穿刺活檢進行診斷。第九節(jié)肝臟良性腫瘤【適應癥】1.上腹部不適。2.發(fā)現有腹部腫塊者。3.其他醫(yī)學影像學檢查中發(fā)現肝臟實質性占位者。4.血生化等檢查中懷疑肝臟實質性占位者?！緳z查方法】1.儀器：用線陣探頭、凸陣探頭或相控陣扇掃探頭，頻率2.5～5.0MHz，觀察腫瘤血供情況應選用彩色多普勒血流成像。2.受檢者取平臥位、左側臥位，必要時可采取右側臥位或俯臥位。3.應在右肋間、肋下、劍突下從不同角度進行矢狀切面、橫切面、斜切面系列掃查，務必使聲束掃查經過肝臟各區(qū)，盡力避免遺漏。4.深呼氣后屏氣時右肋間掃查及深吸氣后屏氣于肋下橫切向頭端掃查，以顯示肝臟膈頂區(qū)及右后區(qū)。5.細調深度增益補償（DCG）曲線對比度以及聚焦點，以顯示位于靠近肝臟包膜下1～2mm區(qū)的稍高或稍低回聲的實質性小占位，必要時可選用高頻線陣探頭。6.病情需要時應使用彩色多普勒血流成像檢查，觀察瘤周及瘤內有無血管分布病測量血流參數。【檢查內容】1.肝內良性占位性病變可顯示，高回聲或低回聲團塊，邊界清晰，內部回聲分布均勻，周圍肝組織多正常。2.肝血管瘤，高回聲者邊界清晰，內部回聲分布均勻，可呈篩孔征，具邊緣裂縫征；低回聲或混合回聲者，可具有較厚較高回聲的外緣，內部可間圓形、橢圓形或管狀暗區(qū)，亦可呈網格狀結構。若再行彩色多普勒血流成像檢查，則病灶常無彩色血流信號或僅有少許點、線狀血流信號。3.肝腺瘤，邊界清，內部回聲稍增強但均勻，可出現0.8～1.5cm左右的圓形或不規(guī)則高回聲區(qū)。4.肝血管平滑肌脂肪瘤，包膜清晰，圓球形，內部可呈致密的高回聲或高低回聲與無回聲相雜，邊界可清晰，后方可具衰減現象。如具鈣化點則呈強反射且伴有后方聲影。5.肝局灶性結節(jié)樣增生，多呈低回聲，分布可不均勻，邊界清晰且可見淺淡暗環(huán)。如用彩色多普勒成像可見星狀或輪輻狀彩色血流信號?！咀⒁馐马棥?.肝內占位病變檢查，應首先明確有無占位，而后應盡可能定性，主要為良性或惡性，對較典型的病變應根據臨床要求提出具體的疾病診斷。2.對常規(guī)二維超聲不明確定性的肝內占位病變，可建議進行彩超、超聲造影及活檢等檢查。第十節(jié)肝臟惡性腫瘤【適應癥】1.多年乙肝史，反復肝功能異常。2.生活在肝癌高發(fā)區(qū)。3.近期肝臟大伴顯著乏力及體重減輕。4.血清甲胎球蛋白明顯增高。5.CT、MRI檢出肝內占位難以確認者。6.其他臟器內發(fā)現惡性腫瘤者。7.肝硬化。8.肝腫大。9.上腹部不適。10.上腹部捫及腫塊者?！緳z查方法】除按肝良性腫瘤的檢查方法外，還應根據臨床需要觀察。1.門靜脈近腫瘤支及門靜脈主干內有無癌栓。如發(fā)現，應追蹤至脾靜脈及腸系膜上靜脈。2.肝靜脈及下腔靜脈內有無癌栓。如有，應追蹤至右心房。3.肝總管、膽總管內有無癌栓。如有，應觀察左、右肝管及肝內膽管有無擴張。4.第一肝門附近有無淋巴結腫大。5.腹主動脈、下腔靜脈、胰周及其他腹膜后區(qū)有無淋巴結腫大。6膀胱直腸窩內有無腫塊或淋巴結腫大及腹水等?！緳z查內容】1.肝惡性腫瘤以低回聲或高低回聲混雜為主，內部回聲不均或結節(jié)狀，邊界不規(guī)則，可見聲暈，如用彩色多普勒血流成像技術檢測則多可測及彩色血流信號及動脈血流頻譜曲線。2.原發(fā)性肝癌，低回聲小結節(jié)伴細薄包膜；高回聲小結節(jié)周圍暗環(huán)或聲暈，內部回聲呈鑲嵌狀或結節(jié)中結節(jié)，易伴發(fā)門靜脈內癌栓，亦可伴肝靜脈或下腔靜脈內癌栓，第一肝門區(qū)或腹膜后了出現淋巴結腫大。其余肝區(qū)呈肝硬化表現。3.來自不同臟器、不同病理組織的轉移性肝腫瘤其聲像圖各異，可具高回聲、低回聲、混合回聲、牛眼狀、鈣化斑或中心壞死等。亦有呈多個小片無回聲區(qū)（腺瘤肝轉移、具分泌功能時）。轉移性肝腫瘤很少在門靜脈或肝靜脈中出現癌栓。轉移性肝腫瘤常在短期內迅速惡化?！咀⒁馐马棥?.對超聲不能明確但又不除外肝癌占位性病變，應密切定期隨訪。2.對不能明確肝惡性腫瘤或原發(fā)或繼發(fā)者，應根據臨床要求對其他臟器進行掃查。3.彩色多普勒血流成像檢查時，可顯示肝腫瘤內部及其周圍血管的彩色血流信號，包括動脈或靜脈。如用脈沖多普勒還可測及動脈血流信號，阻力指數通常多較高。這有助于判明腫瘤的良惡性。第十一節(jié)門靜脈【適應癥】1.肝硬化2.脾切除術后。3.腸系膜上靜脈血栓形成。4.急性全身性凝血性疾病。5.肝癌患者。6.門腔分流術。7.TIPS術后。8.移植肝。9.布－加綜合癥。【檢查方法】1.應用凸陣探頭，2.5～5.0MHz，線陣探頭亦可。2.顯示門靜脈主干及左、右支長軸與短軸切面，并顯示左支橫斷和矢狀段，矢狀段與肝圓韌帶相連，應觀察有無臍靜脈重新開放。左側臥位時于第一肝門下方1～2cm處測量門靜脈肝外段內徑。必要時應追蹤至胰腺后方的脾靜脈及與脾靜脈呈直角相匯的腸系膜上靜脈。3.門靜脈的顯示常需綜合彩色多普勒超聲檢查，必要時還應檢測與門靜脈相關的靜脈血流改變?！緳z查內容】1.正常門靜脈，主干內徑≤14mm，門靜脈腔內清晰，內模光滑，走向正常，無擴張或狹窄征象。彩色多普勒血流成像檢查時，可顯示門靜脈內彩色均勻，為向肝血流，無臍靜脈重新開放征象。2.門靜脈高壓癥，需結合彩色多普勒血流成像進行。肝外段門靜脈內徑可增寬（>14mm）；脾靜脈、腸系膜上靜脈內徑增寬，脾腫大，可能伴臍靜脈重開、胃賁門部及下段食管靜脈曲張、胃短靜脈開放等。門靜脈主干內血流流速可在正常范圍。3.門靜脈栓子形成的病變段門靜脈內腔增寬及阻塞，腔內可見實質性回聲，應檢查其栓子的分布和范圍，必要時追蹤至腸系膜上靜脈及脾靜脈段。應盡可能明確門靜脈栓子是血栓還是癌栓。癌栓內用彩色多普勒血流成像可顯示動脈血流信號，存在癌栓者常有原發(fā)性肝癌的病灶存在。部分門靜脈血栓可來自脾切除術后脾靜脈血栓延伸。如用彩色多普勒可觀察門禁賣栓子阻塞屬完全性或不完全性。如栓子與門靜脈壁間有狹窄小通道可測及血流速度明顯增快。4.門靜脈海綿樣變性，因其某段（多在主干）阻塞，超聲可觀察到阻塞段內再管化情況，有無多數細小管道在阻塞段中迂曲分布，彩色多普勒血流成像可顯示細小管道中的彩色血流信號，用頻譜多普勒顯示再管化小血管中的血流類型。有門靜脈血流者多為門靜脈血栓再管化，具豐富動脈型血流者則傾向于癌栓內動脈的長入。5.門靜脈瘤樣增寬，可在肝內門靜脈段出現瘤樣擴張，用彩色多普勒血流成像可顯示瘤內血流信號及與門靜脈相連?？梢娪陂T靜脈高壓或先天性所致。6.門腔分