肝臟超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范

肝臟超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)概述超聲檢測技術(shù)是各種肝病的首選檢查方法。二維實(shí)時(shí)超聲顯像主要用于肝臟形態(tài)的變化，二彩色多普勒血流顯像則用于肝臟血管病變與血流動(dòng)力學(xué)檢查。超聲檢查顯示肝臟的病變圖像，屬于聲學(xué)物理的性質(zhì)變化。同一病變，病程發(fā)展的不同階段，超聲圖像表現(xiàn)不同；而不同病變，其聲學(xué)物理性質(zhì)相似，超聲圖像的表現(xiàn)可能相同。因此超聲不能提示病理解剖學(xué)的診斷。小部分肝占位性病變超聲檢測不能鑒別良、惡性，如彌漫性肝硬化與彌漫性肝癌。有些肝內(nèi)小結(jié)節(jié)則難以區(qū)別為炎性或腫瘤。必要時(shí)可在超聲定位下行肝臟介入性活檢或其他檢查。臨床醫(yī)生對(duì)超聲檢查提示的結(jié)果，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查所見，全面餓飯年息后確定診斷。[適應(yīng)癥]1.肝硬化，門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成。2.膈下積液或膿腫。3.肝內(nèi)液性病變，如肝囊腫、多囊肝、肝包蟲病及肝膿腫形成期。4.脂肪肝。5.肝原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。6.肝內(nèi)明顯的血管異常，如淤血肝、門靜脈異常病變、動(dòng)脈瘤。7.肝先天性異常。8.血吸蟲性肝病。9.肝外傷出血。[檢查方法]1.使用常規(guī)檢查實(shí)時(shí)B型超聲儀，凸陣或線陣探頭，頻率2.5~5.0MHz。觀察肝血管血流狀態(tài)需用彩色多普勒超聲儀。檢查前一般不需特殊準(zhǔn)備。肝硬化、腹部氣體較多者可在飲水500~800ml后檢查。2.受檢查者常取平臥位，根據(jù)需要亦可取左右側(cè)臥位或坐位。平靜均勻呼吸，但測量肝肋下斜徑與左葉的長度和厚度時(shí)，深呼吸后屏氣。3.檢查肝臟大小、位置，常規(guī)觀察以下4組切面（1）自右側(cè)第五肋間隙開始，測量肝臟上界，沿肋間隙自右鎖骨中線至腋中線依次向下至肝下緣，顯示肝臟、但你、門靜脈主干至門靜脈右干和分支的長軸與下腔靜脈。（2）肝右下緣至橫膈間的肝區(qū)探測右肝靜脈長軸，測量肝右葉最大斜徑；腹部正中線兩側(cè)與其平行的矢狀切面或斜切面，顯示尾狀葉、肝段下腔靜脈；膽囊長軸、膽總管。（3）劍突下矢狀切面腹主動(dòng)脈前，測量肝左葉長度和厚度；探頭置于左肋緣下，聲束朝向左肩、左季肋部方向，顯示左外葉、左側(cè)角。（4）劍突下橫或半橫切面，探頭前后轉(zhuǎn)動(dòng)顯示第一肝門，門靜脈及其左干分支，肝圓韌帶，靜脈韌帶，三支肝靜脈，第二肝門與部分下腔靜脈。疑肝、脾易位時(shí)，左側(cè)肋間隙檢測并與右側(cè)比較，觀察膽囊的位置，門靜脈、總膽管與其分支肝內(nèi)走向及肝圓韌帶，確認(rèn)肝、脾位置。4.顯示肝血管。門靜脈系統(tǒng)與肝動(dòng)脈并行，由第一肝門進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，其主要分支在肝內(nèi)走行；三支肝靜脈由肝周邊回流，至第二肝門進(jìn)入下腔靜脈。5.檢測門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈及肝段下腔靜脈血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。6.顯示肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，一般膽管與門靜脈平行，多走行于門靜脈之前，內(nèi)徑約為門靜脈的1/3。7.對(duì)肝內(nèi)異常病灶，聲束需從三個(gè)方位確認(rèn)，以排除偽像干擾。另需標(biāo)記病變在肝臟的部位，相鄰的血管或組織。8.檢測肝與毗鄰臟器、周圍組織的關(guān)系?！緳z查內(nèi)容】1.觀察肝臟的大小、形態(tài)、邊緣、邊角、包膜光整及連續(xù)性，及右葉膈頂部、左外葉邊角部位。2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲的均勻程度，有無局灶性或彌漫性的增強(qiáng)、衰減、透聲性增強(qiáng)或降低。3.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異常病灶，斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、條索；部位、大小形態(tài)、數(shù)量、回聲性質(zhì)、有無包膜，內(nèi)部液化，聲暈、側(cè)壁失落效應(yīng)就后方增強(qiáng)或衰減。4.肝血管、膽管的分布，走向，紋理的清晰度；有無局限性或整體性的增粗、擴(kuò)張、扭曲、狹窄、移位、閉塞或消失；病灶內(nèi)、外的血流分布情況。5.體位移動(dòng)、深呼吸時(shí)觀察肝臟表面是否光滑，包膜與周圍組織活動(dòng)能否自如，有無粘連、形態(tài)失常、向外凸出或被臨近臟器擠壓、移位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.正常肝臟大小測值與個(gè)體差異、高矮胖瘦有關(guān)，影響因素較多。肝臟形態(tài)不規(guī)則，同一部位聲束稍傾斜測值即有不同；吸氣時(shí)肝左葉較長，厚度略小，呼氣時(shí)則稍短而略厚；進(jìn)餐后胃腔脹大向上推擠肝臟，門靜脈系統(tǒng)回流增加管徑增粗。故同一肝臟不同狀態(tài)的測值可由差異。2.分析圖像清晰度要考慮到，肥胖者壁厚者透聲差，可用2.5MHz探頭；肝硬化肝縮小向右上后移，結(jié)腸上移氣體較多影響較大；可從右腋中線第5肋間開始向下檢查。3.肝臟超聲分葉方法較多，可任選門靜脈、肝靜脈、8段或其他分葉方法。4.檢查前將儀器調(diào)整為最佳功能狀態(tài)；灰階、灰度、對(duì)比度及彩色多普勒檢查的速度標(biāo)尺要適宜。一般肝臟深、淺包膜亮度適中，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)小均勻，血管紋理清楚，門靜脈與肝靜脈血流清晰，彩色充盈管腔內(nèi)無溢出。5.彩超檢查血流顯示程度與儀器性能質(zhì)量關(guān)系密切。高性能彩超能顯示病灶內(nèi)微小血管（<1mm），中低檔彩超難以顯示。第二節(jié)肝膿腫【適應(yīng)癥】1.惡寒、高熱、肝臟腫大、壓痛及叩擊痛。2.原有膽囊、膽道結(jié)石及膽道蛔蟲病史，出現(xiàn)惡寒、高熱、黃疸者。3.近期或既往有阿米巴腸炎，有不明原因膿血便病史。4.既往有肝囊腫、肝包蟲?。怀霈F(xiàn)惡寒、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大。5.全身性感染性疾病、長期不明原因發(fā)熱、外傷、大手術(shù)后、糖尿病患者?！緳z查方法】1.常規(guī)肝臟超聲檢查法，凸陣或線陣探頭，2.5～5MHz。2.檢測肝臟大小形態(tài)，尋找肝內(nèi)異常病灶，特別肝右葉頂部近橫膈部位。3.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不清的低回聲區(qū)，膽管周圍顯示不規(guī)則的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，短期內(nèi)2～3天隨訪一次，至回聲性質(zhì)明確。【檢查內(nèi)容】1.肝臟腫大程度，形態(tài)正常、局部隆起，或全肝增大形態(tài)失常。2.常見肝實(shí)質(zhì)異?；芈曈幸韵聨追N：（1）膿腫前期（早期）：局限性不均勻低回聲，邊界不清。（2）膽道感染的肝膿腫：沿膽道分布多發(fā)性粗大的點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲，頗似多發(fā)性膽道結(jié)石的回聲，極易誤為膽道疾病。（3）膿腫形成期：發(fā)病10天～1個(gè)月左右，膿腔內(nèi)呈無回聲液性暗區(qū)，多為圓形、橢圓形，膿腔壁回聲較強(qiáng)，厚度為2～5mm，后壁及膿腫深部肝組織回聲增強(qiáng)。（4）肝臟多發(fā)性粟粒樣小膿腫：呈彌漫性或散在多發(fā)性點(diǎn)狀或斑片狀回聲，多無明確無回聲區(qū)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)多次超聲隨訪。多個(gè)小膿腫液化、融合形成不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)后，經(jīng)超聲定位穿刺可抽出黏稠膿液。（5）膿腫恢復(fù)期：穿刺排膿后，無回聲區(qū)變小，散在的中小點(diǎn)狀或斑片狀回聲，殘腔內(nèi)少量液體；最后殘腔消失，遺留增強(qiáng)的中小點(diǎn)或纖維條索。3.彩色多普勒檢查膿腫病灶，其周圍肝血管顯示彩色血流信號(hào)，膿液內(nèi)則無此征象。4.急性肝膿腫病灶回聲較模糊，呈中小光點(diǎn)，分界不清。膿腫形成時(shí)，腔壁回聲增強(qiáng)與周圍肝組織易分辨。巨大肝膿腫，肝內(nèi)血管可受壓移位，周圍臟器右腎、膽囊等可隨肝臟腫大而移位。5.慢性肝膿腫的膿腔壁回聲強(qiáng)，厚可達(dá)3～8m，內(nèi)膜面高低不等，可能有少許彩色血流；膿腔內(nèi)回聲與內(nèi)容物有關(guān)，稀薄膿汁呈無回聲，含有壞死組織時(shí)，液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂的斑點(diǎn)、絮狀條索與團(tuán)塊、黏液膿液者近似低回聲。6.肝膿腫伴右胸積液，右后葉或巨大肝膿腫可伴有右胸膜腔滲出性積液，小量積液在右肋膈角，大量積液右胸腔見液性無回聲?！咀⒁馐马?xiàng)】1.右前葉肝膿腫應(yīng)與肝內(nèi)異位膽囊伴泥沙樣結(jié)石鑒別。2.右葉頂部肝膿腫應(yīng)與膈下膿腫、肺下積液及小量胸腔積液鑒別。3.左葉肝臟膿腫應(yīng)與胰腺假性囊腫鑒別。第三節(jié)膈下膿腫橫膈以下肝與結(jié)腸之間統(tǒng)稱為膈下區(qū)，相當(dāng)于肝周圍區(qū)。由肝臟分為肝上及肝下兩個(gè)間隙；鐮狀韌帶將肝上間隙分為右上及左上間隙。此外還有腹膜外間隙。肝圓韌帶和靜脈韌帶將肝下間隙分為右下與左下兩間隙。發(fā)生在這些區(qū)的膿腫稱膈下膿腫。【適應(yīng)癥】1.肝、脾、消化管、腹腔病變手術(shù)后。2.胃、腸、膽囊、闌尾炎或臟器化膿性病灶穿孔，引起局限性或彌漫性腹膜炎，盆腔積液、積膿。3.腹部臟器外傷后感染。4.患者有上述病史，在出現(xiàn)高熱、上腹部疼痛、痛脹不適、叩擊痛時(shí)，應(yīng)檢查有否膈下膿腫?！緳z查方法】1.使用常規(guī)腹部超聲儀，探頭頻譜2.5～5.0MHVz。2.受檢查者取平臥位。聲束于左右肋緣下指向橫膈膜；探頭先與腹壁平行，然后緩慢弧形向下轉(zhuǎn)動(dòng)至垂直腹壁，觀察橫隔膜于肝、脾上緣之間肝上間隙，以及肝、腎和脾、腎間隙之間的肝下間隙。3.探測側(cè)面、背部，受檢者取左側(cè)和右側(cè)臥位，探頭于左、右季肋部腋中線、腋后線和肩胛線區(qū)域，觀察肝臟上、下間隙?！緳z查內(nèi)容】1.橫膈與肝、脾上緣之間出現(xiàn)梭形、月牙形，或不規(guī)則形液性暗區(qū)；多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。注意液性暗區(qū)是否局限，抑或向下延伸至肝腎或脾腎之間。2.液性暗區(qū)內(nèi)可有點(diǎn)狀、斑片狀或絮狀的中強(qiáng)回聲。膈下膿腫未完全液化時(shí)呈現(xiàn)較密中小點(diǎn)狀回聲，需連續(xù)觀察，注意有無膿腫形成。慢性者邊緣較明顯，回聲不均勻。3.呼吸時(shí)病側(cè)橫膈活動(dòng)減弱或消失；較大的膈下膿腫，其肝或脾的膈面可受壓。4.膈下膿腫是否伴有同側(cè)胸腔積液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.少量膈下積液、積膿不易顯示，可取頭低腳高位使液體集中。2.左側(cè)膈下積液應(yīng)與胃內(nèi)液體鑒別，飲水后出現(xiàn)液氣泡則為胃腔。3.注意與肺下或心包積液鑒別。第四節(jié)肝囊腫肝囊腫分為先天性和后天性兩種類型。先天性有單發(fā)性、多發(fā)性（多囊肝）和彌漫性。后天性有創(chuàng)傷性、炎癥性；腫瘤所致者有皮樣囊腫、囊腺瘤及惡性腫瘤的退形性變?！具m應(yīng)癥】1.肝臟局部或全肝腫大，無癥狀或上腹部不適，隱痛。2.其他檢查疑有肝囊腫。3.發(fā)現(xiàn)多囊腎者應(yīng)注意可能合并多囊肝?！緳z查內(nèi)容】1.肝內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，大小不等；囊腔透聲性好，后壁及后方肝組織回聲增強(qiáng)。有組織碎片、脫落細(xì)胞、脂肪組織及油脂時(shí)，無回聲區(qū)中有不同程度的增強(qiáng)的點(diǎn)狀、斑片狀或絮狀漂浮物。2.囊壁光滑多有包膜、呈環(huán)狀強(qiáng)回聲。囊腫近似圓形或橢圓形，外緣有側(cè)壁回聲失落。3.鄰近囊腫的血管可受壓、移位或變窄。4.彩色多普勒顯示囊壁或邊緣有彩色血流信號(hào)，囊腔內(nèi)則無。5.多囊肝為多個(gè)、彌漫性分布的液性無回聲囊腔，大小不等，形態(tài)多樣。多囊肝患者兩側(cè)腎臟可能有多囊病變（51.6％合并多囊腎）。6.粟粒樣彌漫性多囊肝，囊腔極小而密集，回聲圖像不易顯示囊腔形態(tài)，常為密集點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲，或0.5cm以下的小透聲區(qū)。肝臟增大，邊緣不光滑，超聲不易確診。7.肝臟瘤樣囊腫，肝大，輪廓失常，局部隆起呈駝峰狀。肝內(nèi)可見無回聲區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)，無回內(nèi)含有不同組織結(jié)構(gòu)，回聲多樣，壁不光整。8.肝臟皮樣囊腫，薄膜完整、邊界清晰、回聲強(qiáng)，腫瘤內(nèi)部低回聲，分布較勻，或有局限性強(qiáng)回聲，及不規(guī)則的混合性回聲；內(nèi)容物混濁，多數(shù)呈彌漫性光點(diǎn)，呼吸或加壓時(shí)腫塊漂動(dòng)。9.肝乳頭狀囊腺瘤，內(nèi)壁不整齊，某一局部有乳頭狀相對(duì)強(qiáng)回聲，由囊壁突入腔內(nèi)，常易誤診為一般囊腫。10肝臟囊腺癌由含液無回聲區(qū)，變?yōu)槟覍?shí)性混合性的非均質(zhì)雜亂回聲。11.癌腫液化，無回聲區(qū)位于癌腫中心部位，腔內(nèi)常有壞死組織碎屑，回聲雜亂，邊緣不整；囊腔外仍可見癌腫的表現(xiàn)。12.肝轉(zhuǎn)移性肉瘤為多發(fā)性，轉(zhuǎn)移灶中心壞死液化，壁甚厚，患者有原發(fā)肉瘤病史?！咀⒁馐马?xiàng)】1.超聲發(fā)現(xiàn)不典型肝囊腫如壁厚、內(nèi)膜面不光整，應(yīng)仔細(xì)詢問外傷、腫瘤、發(fā)熱及腹部突發(fā)性疼痛等病史。2.肝囊腫繼發(fā)性感染形成膿腫，與原發(fā)肝膿腫聲象圖無法區(qū)別。3.巨大的外生性肝囊腫由肝包膜向外生長，壓迫正常部分的肝臟、腎臟或相鄰臟器，可誤診為肝外病變，應(yīng)注意鑒別。4.粟粒樣彌漫性多囊肝、肝腫瘤性囊腫，超聲僅能提示肝大小、形態(tài)，病灶回聲；但不能作出明確診斷。5.肝囊腫較小者需與血管的橫切面鑒別；年長者隨訪時(shí)可見隨年齡增長，肝囊腫增大或數(shù)量增多。第五節(jié)肝包蟲病肝包蟲病即肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲寄生肝臟所致的寄生蟲病。細(xì)粒棘球絳蟲卵感染為單房性包蟲囊腫；另一種多房性或泡狀棘球絳蟲感染為濾泡型肝棘球蚴病?！具m應(yīng)癥】1.肝臟局部或全肝增大，無癥狀或有上腹部不適，隱痛。2.有牧區(qū)生活史，或與犬、羊等畜生接觸史。3.肝外任何部位發(fā)現(xiàn)包蟲病或包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)?！緳z查方法】1.使用常規(guī)腹部超聲儀，探頭頻譜2.5～5.0MHVz。2.超聲發(fā)現(xiàn)肝包蟲病，擴(kuò)大檢查部位（胸、腹）有無異常囊性或囊實(shí)性混合性腫塊?！緳z查內(nèi)容】1.肝局限性彭出，或全肝腫大者。2.肝包蟲囊腫呈無回聲液性暗區(qū)，病灶外肝臟回聲正常，血管紋理清楚。大囊腔內(nèi)可見多個(gè)大小不等的囊腔，典型者呈為“大囊套小囊”。小子囊、孫囊在大（母）囊內(nèi)呈點(diǎn)狀漂浮或蜂窩狀聚集。包蟲囊顯示為點(diǎn)狀或成簇狀的強(qiáng)回聲沉積物，體位轉(zhuǎn)動(dòng)或探頭加壓時(shí)有移動(dòng)現(xiàn)象。3.囊壁多呈雙層，外囊為纖維包膜，較光滑。內(nèi)囊膜欠整齊，可不同程度分離，脫入液性囊腔，呈漂浮狀。內(nèi)囊膜破裂脫落，完全分離可皺摺卷曲在囊內(nèi)。鈣化的囊壁呈強(qiáng)回聲，輕度鈣化為點(diǎn)狀或斑片狀，重度鈣化時(shí)呈厚型蛋殼狀，切伴聲影。4.濾泡型肝棘球蚴病，多房囊腔之間有強(qiáng)回聲，大、小囊壁回聲均增強(qiáng)、增厚似為實(shí)質(zhì)性回聲。小囊周圍填充強(qiáng)回聲光團(tuán)，壞死液化的病灶，邊緣茅草，菜花樣增強(qiáng)的回聲似厚壁，內(nèi)部為不規(guī)則液性暗區(qū)。5.包蟲囊腫繼發(fā)性感染，形成膿腫河北壞死液化，呈不規(guī)則、強(qiáng)弱不等、雜亂的回聲團(tuán)塊，可伴有鈣化?！咀⒁馐马?xiàng)】1.單發(fā)性包蟲囊腫無子囊要與孤立性肝囊腫鑒別；多發(fā)或含有子囊、孫囊型包蟲病，要與多發(fā)性干囊腫及多囊肝鑒別。包蟲囊腫繼發(fā)性感染與肝膿腫超聲不易鑒別。2.濾泡型棘球蚴病或內(nèi)部回聲雜亂的包蟲，要與肝癌或其他肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變?nèi)缪芰?、結(jié)核瘤、鈣化灶等鑒別。3.診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合流行區(qū)居住史，畜牧史、包蟲皮試陽性等資料綜合分析。第六節(jié)肝硬化【適應(yīng)癥】1.曾有患肝炎、血吸蟲病、酒精性肝病、脂肪肝病史者。2.肝大、肝功能減退、黃疸、腹水。3.脾臟大、脾臟功能亢進(jìn)、食管靜脈曲張、嘔血、便血及腹水。4.門靜脈高壓分流術(shù)、TIPS內(nèi)引流后療效觀察?！緳z查方法】1.肝臟、膽囊、脾臟腹部常規(guī)二維超聲檢查。2.有條件者可采用彩色血流圖檢查肝內(nèi)外門靜脈系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、肝靜脈與門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成相關(guān)血管。3.分流術(shù)后二維彩超檢查吻合口、TIPS通暢情況?！緳z查內(nèi)容】1.中晚期肝硬化（1）肝臟體積縮小，上、下徑變短，厚度變薄，移向后上；左葉可代償性增大。（2）肝包膜回聲增強(qiáng)、厚薄不均，肝表面凹凸不平，呈鋸齒狀，小結(jié)節(jié)狀，或粗結(jié)節(jié)狀，邊緣角變鈍或不規(guī)則。（3）肝區(qū)回聲呈彌漫性、粗顆粒樣增強(qiáng)，伴纖維條索與結(jié)節(jié)，鵝卵石或地圖樣回聲，深部回聲降低。門靜脈主干增粗，肝靜脈變細(xì)或形態(tài)失常。（4）脾臟增大程度常與肝硬化程度一致。（5）膽囊壁增厚，或呈雙層，其間為低回聲或強(qiáng)回聲，此為肝性膽囊病變所致。（6）腹水少量者，液性暗區(qū)多在肝臟周圍；大量者充盈全腹。2.門靜脈高壓門靜脈血流相對(duì)或絕對(duì)阻塞而淤滯，致門靜脈壓力升高，出現(xiàn)脾臟大、脾臟功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張，嘔血、便血，腹水。需使用彩色多普勒血流圖觀察肝內(nèi)外血管與側(cè)枝循環(huán)狀況。（1）具有肝硬化聲象圖表現(xiàn)，脾臟大顯著，腹水明顯。（2）注意檢查有無門靜脈、脾靜脈血栓或癌栓。（3）肝靜脈變細(xì)不均勻，紋理紊亂，扭曲，甚至閉塞。門靜脈血流淤滯，肝內(nèi)、外門靜脈血管增粗。進(jìn)肝血流減少，肝動(dòng)脈代償性增粗。門靜脈高壓可見門靜脈贈(zèng)寬，有雙向血流；臍靜脈從新開放；肝內(nèi)靜脈局部擴(kuò)張；腹、胸壁曲張靜脈；肝門區(qū)門靜脈側(cè)枝開放及胃左、右、腸系膜上靜脈增粗等。（4）脾臟大脾靜脈擴(kuò)張，由脾門伸入脾實(shí)質(zhì)，呈樹枝狀分布，血流呈藍(lán)色，增粗的脾動(dòng)脈呈橘紅色，與靜脈伴行。（5）腹水液性暗區(qū)在縮小的肝周圍，襯托出肝表面的高低不平的各種結(jié)節(jié)。大量腹水者，腸管似海藻樣漂浮其中。【注意事項(xiàng)】1.聲像圖對(duì)彌漫性結(jié)節(jié)性肝硬化與彌漫性肝癌，肝硬化再生結(jié)節(jié)與肝癌多發(fā)性小結(jié)節(jié)等不易區(qū)分。2.側(cè)枝循環(huán)出現(xiàn)的多少與病情輕重由一定關(guān)系。3.門靜脈高壓的病因較多，如疑有心源性或者其他原因者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)檢查。第七節(jié)脂肪肝【適應(yīng)癥】1.肥胖。2.高血脂。3.嗜酒。4.藥物中毒。5.肝區(qū)不適。6.糖尿病。7.代謝障礙。8.化療患者?！緳z查方法】1.超聲用凸陣或線陣探頭，頻率2.5～5.0MHz。2.取仰臥位或左側(cè)臥位。3.探頭置右肋間、右肋下及劍突下，聲束由前向后顯示第一肝門和第二肝門等斷面。4.具有彩色多普勒血流成像功能者，應(yīng)顯示肝臟主要血管的分布及走向?！緳z查內(nèi)容】1.測量肝臟徑線了解有無明顯肝腫大征象。2.觀察肝實(shí)質(zhì)回聲散射情況及肝內(nèi)管道清晰度。3.肝內(nèi)回聲彌漫性增強(qiáng)，增密，呈散射狀，深部回聲減低，管道顯示模糊甚至消失，應(yīng)為脂肪肝的表現(xiàn)。4.肝內(nèi)散射增強(qiáng)局限于某葉或局部，而其他肝組織回聲正常應(yīng)考慮局限性脂肪肝，包括局灶、段葉型及不均勻型。5.如用彩色多普勒血流成像，則可顯示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少甚至顯示不清?！咀⒁馐马?xiàng)】1.由于脂肪肝衰減，可致后方結(jié)構(gòu)顯示不清，必要時(shí)應(yīng)提示哪些部位不清以免病灶遺漏。2.有無合并其他疾病如肝硬化、肝內(nèi)占位病變，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早予以提示。3.局限性脂肪肝有時(shí)與肝內(nèi)占位病變較難鑒別，可建議行其他檢查或密切隨訪。第八節(jié)肝臟彌漫性病變【適應(yīng)癥】1.病毒性肝炎后。2.化學(xué)品或藥物中毒。3.血吸蟲性肝病。4.膽道梗阻。5.充血性心臟病。6.布－加綜合癥。7.代謝性疾病。8.免疫性疾病。9.肝功能不良者。10.肝腫瘤?！緳z查方法】1.超聲用凸陣或線陣探頭，頻率2.5～5.0MHz。2.觀察肝臟外形及包膜。3.觀察肝內(nèi)各管道分布情況。4.觀察肝內(nèi)回聲改變。5.如有彩色多普勒血流成像功能者，應(yīng)顯示肝內(nèi)血管情況。【檢查內(nèi)容】1.肝臟彌漫性病變，肝區(qū)回聲增強(qiáng)增粗，分布不均，右時(shí)肝內(nèi)可出現(xiàn)10mm左右的高或低回聲結(jié)節(jié)，肝包膜可不平整，如有彩色多普勒成像功能，肝內(nèi)血管可變細(xì)或增粗，流速可發(fā)生變化。2.肝炎后及血吸蟲性肝硬化。3.重度脂肪肝伴發(fā)肝硬化，肝實(shí)質(zhì)聲像圖主要仍為脂肪肝典型表現(xiàn)，可伴門靜脈高壓并可能出現(xiàn)腹水。4.彌漫性肝癌，肝區(qū)回聲增粗、凌亂不均，可無明確的團(tuán)塊樣表現(xiàn)，但多可出現(xiàn)門靜脈內(nèi)癌栓。【注意事項(xiàng)】1.肝臟彌漫性病變除有某些較特異的征象可提示某種疾病外，大多缺乏特異性表現(xiàn)，超聲只能提示彌漫性病變，常難以提示具體疾病，應(yīng)建議進(jìn)行其他檢查。2.某些彌漫性病變?nèi)狈μ禺惐憩F(xiàn)，如肝炎、肝纖維化、肝豆?fàn)詈俗冃?、糖原貯積病等，應(yīng)主要通過血生化或肝穿刺活檢進(jìn)行診斷。第九節(jié)肝臟良性腫瘤【適應(yīng)癥】1.上腹部不適。2.發(fā)現(xiàn)有腹部腫塊者。3.其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)質(zhì)性占位者。4.血生化等檢查中懷疑肝臟實(shí)質(zhì)性占位者。【檢查方法】1.儀器：用線陣探頭、凸陣探頭或相控陣扇掃探頭，頻率2.5～5.0MHz，觀察腫瘤血供情況應(yīng)選用彩色多普勒血流成像。2.受檢者取平臥位、左側(cè)臥位，必要時(shí)可采取右側(cè)臥位或俯臥位。3.應(yīng)在右肋間、肋下、劍突下從不同角度進(jìn)行矢狀切面、橫切面、斜切面系列掃查，務(wù)必使聲束掃查經(jīng)過肝臟各區(qū)，盡力避免遺漏。4.深呼氣后屏氣時(shí)右肋間掃查及深吸氣后屏氣于肋下橫切向頭端掃查，以顯示肝臟膈頂區(qū)及右后區(qū)。5.細(xì)調(diào)深度增益補(bǔ)償（DCG）曲線對(duì)比度以及聚焦點(diǎn)，以顯示位于靠近肝臟包膜下1～2mm區(qū)的稍高或稍低回聲的實(shí)質(zhì)性小占位，必要時(shí)可選用高頻線陣探頭。6.病情需要時(shí)應(yīng)使用彩色多普勒血流成像檢查，觀察瘤周及瘤內(nèi)有無血管分布病測量血流參數(shù)。【檢查內(nèi)容】1.肝內(nèi)良性占位性病變可顯示，高回聲或低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲分布均勻，周圍肝組織多正常。2.肝血管瘤，高回聲者邊界清晰，內(nèi)部回聲分布均勻，可呈篩孔征，具邊緣裂縫征；低回聲或混合回聲者，可具有較厚較高回聲的外緣，內(nèi)部可間圓形、橢圓形或管狀暗區(qū)，亦可呈網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。若再行彩色多普勒血流成像檢查，則病灶常無彩色血流信號(hào)或僅有少許點(diǎn)、線狀血流信號(hào)。3.肝腺瘤，邊界清，內(nèi)部回聲稍增強(qiáng)但均勻，可出現(xiàn)0.8～1.5cm左右的圓形或不規(guī)則高回聲區(qū)。4.肝血管平滑肌脂肪瘤，包膜清晰，圓球形，內(nèi)部可呈致密的高回聲或高低回聲與無回聲相雜，邊界可清晰，后方可具衰減現(xiàn)象。如具鈣化點(diǎn)則呈強(qiáng)反射且伴有后方聲影。5.肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生，多呈低回聲，分布可不均勻，邊界清晰且可見淺淡暗環(huán)。如用彩色多普勒成像可見星狀或輪輻狀彩色血流信號(hào)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.肝內(nèi)占位病變檢查，應(yīng)首先明確有無占位，而后應(yīng)盡可能定性，主要為良性或惡性，對(duì)較典型的病變應(yīng)根據(jù)臨床要求提出具體的疾病診斷。2.對(duì)常規(guī)二維超聲不明確定性的肝內(nèi)占位病變，可建議進(jìn)行彩超、超聲造影及活檢等檢查。第十節(jié)肝臟惡性腫瘤【適應(yīng)癥】1.多年乙肝史，反復(fù)肝功能異常。2.生活在肝癌高發(fā)區(qū)。3.近期肝臟大伴顯著乏力及體重減輕。4.血清甲胎球蛋白明顯增高。5.CT、MRI檢出肝內(nèi)占位難以確認(rèn)者。6.其他臟器內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤者。7.肝硬化。8.肝腫大。9.上腹部不適。10.上腹部捫及腫塊者。【檢查方法】除按肝良性腫瘤的檢查方法外，還應(yīng)根據(jù)臨床需要觀察。1.門靜脈近腫瘤支及門靜脈主干內(nèi)有無癌栓。如發(fā)現(xiàn)，應(yīng)追蹤至脾靜脈及腸系膜上靜脈。2.肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)有無癌栓。如有，應(yīng)追蹤至右心房。3.肝總管、膽總管內(nèi)有無癌栓。如有，應(yīng)觀察左、右肝管及肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張。4.第一肝門附近有無淋巴結(jié)腫大。5.腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、胰周及其他腹膜后區(qū)有無淋巴結(jié)腫大。6膀胱直腸窩內(nèi)有無腫塊或淋巴結(jié)腫大及腹水等?！緳z查內(nèi)容】1.肝惡性腫瘤以低回聲或高低回聲混雜為主，內(nèi)部回聲不均或結(jié)節(jié)狀，邊界不規(guī)則，可見聲暈，如用彩色多普勒血流成像技術(shù)檢測則多可測及彩色血流信號(hào)及動(dòng)脈血流頻譜曲線。2.原發(fā)性肝癌，低回聲小結(jié)節(jié)伴細(xì)薄包膜；高回聲小結(jié)節(jié)周圍暗環(huán)或聲暈，內(nèi)部回聲呈鑲嵌狀或結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)，易伴發(fā)門靜脈內(nèi)癌栓，亦可伴肝靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓，第一肝門區(qū)或腹膜后了出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。其余肝區(qū)呈肝硬化表現(xiàn)。3.來自不同臟器、不同病理組織的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤其聲像圖各異，可具高回聲、低回聲、混合回聲、牛眼狀、鈣化斑或中心壞死等。亦有呈多個(gè)小片無回聲區(qū)（腺瘤肝轉(zhuǎn)移、具分泌功能時(shí)）。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤很少在門靜脈或肝靜脈中出現(xiàn)癌栓。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤常在短期內(nèi)迅速惡化?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)超聲不能明確但又不除外肝癌占位性病變，應(yīng)密切定期隨訪。2.對(duì)不能明確肝惡性腫瘤或原發(fā)或繼發(fā)者，應(yīng)根據(jù)臨床要求對(duì)其他臟器進(jìn)行掃查。3.彩色多普勒血流成像檢查時(shí)，可顯示肝腫瘤內(nèi)部及其周圍血管的彩色血流信號(hào)，包括動(dòng)脈或靜脈。如用脈沖多普勒還可測及動(dòng)脈血流信號(hào)，阻力指數(shù)通常多較高。這有助于判明腫瘤的良惡性。第十一節(jié)門靜脈【適應(yīng)癥】1.肝硬化2.脾切除術(shù)后。3.腸系膜上靜脈血栓形成。4.急性全身性凝血性疾病。5.肝癌患者。6.門腔分流術(shù)。7.TIPS術(shù)后。8.移植肝。9.布－加綜合癥?！緳z查方法】1.應(yīng)用凸陣探頭，2.5～5.0MHz，線陣探頭亦可。2.顯示門靜脈主干及左、右支長軸與短軸切面，并顯示左支橫斷和矢狀段，矢狀段與肝圓韌帶相連，應(yīng)觀察有無臍靜脈重新開放。左側(cè)臥位時(shí)于第一肝門下方1～2cm處測量門靜脈肝外段內(nèi)徑。必要時(shí)應(yīng)追蹤至胰腺后方的脾靜脈及與脾靜脈呈直角相匯的腸系膜上靜脈。3.門靜脈的顯示常需綜合彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)還應(yīng)檢測與門靜脈相關(guān)的靜脈血流改變?！緳z查內(nèi)容】1.正常門靜脈，主干內(nèi)徑≤14mm，門靜脈腔內(nèi)清晰，內(nèi)模光滑，走向正常，無擴(kuò)張或狹窄征象。彩色多普勒血流成像檢查時(shí)，可顯示門靜脈內(nèi)彩色均勻，為向肝血流，無臍靜脈重新開放征象。2.門靜脈高壓癥，需結(jié)合彩色多普勒血流成像進(jìn)行。肝外段門靜脈內(nèi)徑可增寬（>14mm）；脾靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)徑增寬，脾腫大，可能伴臍靜脈重開、胃賁門部及下段食管靜脈曲張、胃短靜脈開放等。門靜脈主干內(nèi)血流流速可在正常范圍。3.門靜脈栓子形成的病變段門靜脈內(nèi)腔增寬及阻塞，腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性回聲，應(yīng)檢查其栓子的分布和范圍，必要時(shí)追蹤至腸系膜上靜脈及脾靜脈段。應(yīng)盡可能明確門靜脈栓子是血栓還是癌栓。癌栓內(nèi)用彩色多普勒血流成像可顯示動(dòng)脈血流信號(hào)，存在癌栓者常有原發(fā)性肝癌的病灶存在。部分門靜脈血栓可來自脾切除術(shù)后脾靜脈血栓延伸。如用彩色多普勒可觀察門禁賣栓子阻塞屬完全性或不完全性。如栓子與門靜脈壁間有狹窄小通道可測及血流速度明顯增快。4.門靜脈海綿樣變性，因其某段（多在主干）阻塞，超聲可觀察到阻塞段內(nèi)再管化情況，有無多數(shù)細(xì)小管道在阻塞段中迂曲分布，彩色多普勒血流成像可顯示細(xì)小管道中的彩色血流信號(hào)，用頻譜多普勒顯示再管化小血管中的血流類型。有門靜脈血流者多為門靜脈血栓再管化，具豐富動(dòng)脈型血流者則傾向于癌栓內(nèi)動(dòng)脈的長入。5.門靜脈瘤樣增寬，可在肝內(nèi)門靜脈段出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，用彩色多普勒血流成像可顯示瘤內(nèi)血流信號(hào)及與門靜脈相連?？梢娪陂T靜脈高壓或先天性所致。6.門腔分