疼痛科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程

疼痛科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程PAGE3疼痛科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程I．目的：此SOP的目的是描述蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的標(biāo)準(zhǔn)化操作。II．范圍：適用于疼痛科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作。=3\*ROMANIII．規(guī)程：1．定義：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。2．適應(yīng)證與禁忌證2.1適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢疼痛及手術(shù)。2.2禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌癥。3.麻醉前準(zhǔn)備3.1術(shù)前禁食、禁水6小時。3.2人室前肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克。3.3準(zhǔn)備好急救器具及藥品。4.操作方法4.1體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。4.2穿刺點：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。4.3穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點，患者緩慢的改平臥位。4.4調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。4.5常用局部麻醉藥濃度及劑量。4.5.1普魯卡因重比重液普羅卡因粉劑150mg，用腦脊液稀釋后加入0.1％腎上腺素0.2ml共計3ml(腦脊液比重為1.006)。4.5.2地卡因重比重液1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液。4.5.3布比卡因重比重液0.5％或0.75％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液0.8ml、0.1％腎上腺素0.2ml共計3m1。5.意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理5.1低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mgiv，合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。5.2呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時支持循環(huán)。5.3惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg、50mgiv；或胃復(fù)安10mg／氟哌利多2.5mgIV。5.4頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進(jìn)食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。5.5尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理