循證醫(yī)學在基層

循證醫(yī)學在基層

循證醫(yī)學，又稱實證醫(yī)學。其含義為：有目的正確地運用現(xiàn)有最好的科學依據(jù)來指導對每位病人的治療。它是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制訂醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從而能夠提供經(jīng)濟高效醫(yī)療服務的科學。說明每位臨床醫(yī)生有責任也有必要去應用高質(zhì)量的研究結(jié)果，使自己為病人做出的各種決策更加科學合理、有效、安全和經(jīng)濟，這就是實踐循證醫(yī)學的基本內(nèi)容。醫(yī)生對病人的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究證據(jù)，與臨床專業(yè)知識技能以及病人的需求三者有機結(jié)合的基礎(chǔ)上。新的更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)，這就是現(xiàn)代醫(yī)學研究非常活躍，很少有永恒不變的真理的根本原因?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生只有終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務?；鶎俞t(yī)生特別是內(nèi)科領(lǐng)域的醫(yī)生，基本上都擔任了全科醫(yī)生的責任。就其在醫(yī)療服務過程中面臨的一些問題及各系統(tǒng)相關(guān)知識綜述如下。

1呼吸系統(tǒng)

比如哮喘的干預：Meta分析表明：急性哮喘患者就診于急診室1h內(nèi)，使用皮質(zhì)激素能顯著減少患者入院率，尤其對嚴重的哮喘者和未用激素者效果更佳，而且兒童對口服激素反應好，短程皮質(zhì)激素能明顯降低需要額外照護的復發(fā)次數(shù)，并減少β激動劑的使用，而并未增加其副作用，肌肉途徑與口服途徑效果相同，大劑量并未顯示療效優(yōu)勢。目前無證據(jù)表明針灸對哮喘和哮喘樣癥狀的治療有效［1］。

2心血管系統(tǒng)

心力衰竭一直是心血管疾病治療的一個難題，盡管過去的治療方法如洋地黃和利尿劑的使用能改善患者的癥狀，卻不能延長患者的壽命和預后，根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學模式，具有負性肌力作用的β阻滯劑是絕對禁用的。然而大規(guī)模的臨床實驗均證明，β阻滯劑不僅能改善心肌功能，縮短住院日，提高生存質(zhì)量，而且能降低患者的病死率。其作用主要是通過抑制β腎上腺受體的活性，防止交感神經(jīng)對已衰竭的心肌的惡性刺激。因此，在心力衰竭患者的治療中，建議在無禁忌證時，對心功能3～4級心力衰竭患者，應考慮使用β阻滯劑。1994年公布4S試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)他汀藥物能降低高膽固醇血癥患者的冠心病事件或總病死率。說明降低膽固醇在冠心病一級預防方面也有重要意義。Ⅰ類抗心律失常藥物能有效地減少心肌梗死患者頻發(fā)，復雜的室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)作，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類抗心律失常藥物明顯增加患者猝死和死亡風險［2］。而且這種風險始終持續(xù)存在于整個用藥的過程之中。硝苯地平等短效第一代二氫吡啶類鈣拮劑曾經(jīng)被廣泛應用于治療高血壓，雖然能有效地降低血壓水平，卻可能增加患者發(fā)生心肌梗死和死亡的風險。而且用藥劑量越大，此危險也越大［3］。因而一種廣泛應用了20年的藥物，最終被發(fā)現(xiàn)其安全性存在問題。70年代后期，雖然累積起來的多項臨床試驗資料已經(jīng)能夠得出溶栓療法對急性心肌梗死有效的結(jié)論，然而當時溶栓療法卻面臨被淘汰的危險，直到80年代后期，兩項大規(guī)模的臨床試驗報告結(jié)果以后，人們才清楚地得知，溶栓療法對急性心肌梗死有效。

3消化系統(tǒng)

抗生素治療消化性潰瘍的幽門螺桿菌(Hp)感染。循證醫(yī)學證明，胃及十二指腸潰瘍可以用抗生素根治［4］。美國1994年有統(tǒng)計表明，只有30%全科醫(yī)師，70%?？漆t(yī)師在治療消化性潰瘍中應用四聯(lián)藥物治療幽門螺桿菌。食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化最常見，最危險的并發(fā)癥之一。目前認為生長抑素是一個與垂體后葉素相同療效且副作用小的藥物，但價格較貴，治療食管胃底靜脈曲張出血的作用遠遠不如人們原先公認的好。在我國，特別是基層醫(yī)院應用受到限制。有報道垂體后葉素與擴血管藥物聯(lián)合應用可降低垂體后葉素的副作用。若我們能采用就可以為病人節(jié)約開支，減少醫(yī)療費用。但按循證醫(yī)學方法去尋找證據(jù)，沒有系統(tǒng)評價。

4泌尿系統(tǒng)

在延緩腎臟功能衰竭方面。傳統(tǒng)觀點認為限制飲食蛋白可能是有益的。以后陸續(xù)有一些隨機對照實驗和薈萃分析證實了低蛋白飲食對非糖尿病腎病患者延緩腎臟功能衰竭的有效性。循證醫(yī)學表明，并非對所有的患者低蛋白飲食均有效。飲食蛋白控制對延緩腎功的作用是相對較小的。故我們需要更有效的其他治療來延緩腎臟病的進展，如血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。噻嗪類利尿劑能夠明顯減少鈣鹽結(jié)石的復發(fā)。其他藥物如別嘌呤醇對尿路結(jié)石并沒有特別的療效。為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白病人常規(guī)補充白蛋白，而導致英格蘭和威爾士每年增加1000～3000人死亡的一篇報道得到廣泛關(guān)注。醫(yī)學界據(jù)此呼吁禁止常規(guī)使用白蛋白［5］。最新循征醫(yī)學表明，IgA腎病治療時：IgA腎病伴輕度組織病理學改變，蛋白尿每日大于3g者，應用強的松治療4～6個月，初始劑量每日每公斤體重1mg。有效者，8周后改為隔日服用，并緩慢減量，激素能減輕蛋白尿，穩(wěn)定腎功；對IgA腎病患者，建議不聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺、潘生丁和華法令。也不主張使用環(huán)孢素A；對肌酐清除率緩慢進行性下降者可以服用魚油；目前無足夠證據(jù)推薦聯(lián)合使用硫唑嘌呤和激素；扁桃體切除對反復發(fā)作的IgA腎病伴有扁桃體炎者可能有效；對伴高血壓的IgA腎病，主張降壓治療，如可能則選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑［6］。

5神經(jīng)系統(tǒng)［7］

(1)沒有證據(jù)表明鈣通道阻滯劑，GABA能改善缺血性中風患者的預后，甘露醇治療急性缺血性中風尚無常規(guī)使用的理由。專家建議：①不主張常規(guī)應用肝類素藥物治療缺血性中風；②有下列情況者可應用肝素：心房顫動及因心臟原因可能引起的再次栓塞；③所有缺血性中風患者均可應用阿司匹林；④不主張應用血液稀釋及神經(jīng)保護藥物。顱內(nèi)壓增高時可用高滲性脫水劑。壓迫腦干的大面積腦梗死，可行外科手術(shù)減壓或切除之。大面積大腦半球梗死，采取外科去骨瓣減壓術(shù)及部分腦葉切除術(shù)是挽救生命的措施。高血壓的監(jiān)控及治療是一個重要的問題。不主張積極降血壓治療，以使維持適度的腦灌注壓，但若心絞痛發(fā)作，心力衰竭，急性腎功衰或高血壓腦病應抗高血壓治療，但注意降低不可過快。

(2)沒有證據(jù)表明在帕金森病早期使用左旋多巴控釋劑5年后能減少運動并發(fā)癥或改善對疾病的控制。

(3)首次癲癇發(fā)作后使用抗癲癇藥物治療，可將癲癇再發(fā)作的危險降低50%，但沒有證據(jù)表明該療法對長期預后有作用。

(4)使用激素的Bell面癱患者與安慰劑組對比，在運動功能改善和后遺癥方面差異無顯著性?？共《舅幬锇⑽袈屙f有利于面部運動功能的恢復，但對后遺癥無作用。循證醫(yī)學的最大特點就是在評價藥物或治療方式的有效性和安全性時，必須以病人的預后為指標。要求醫(yī)生對病人的診斷及治療以科學證據(jù)為指導原則，而科學研究的證據(jù)則來源于以預后為指標的大樣本隨機化的臨床試驗及同類研究的合理匯總分析。循證醫(yī)學要求醫(yī)生和保健工作者始終緊跟最新的醫(yī)學進展，以最新的臨床證據(jù)指導臨床治療和用藥，使病人在治療的同時，提高生活質(zhì)量，延長期望壽命。同時應用循證醫(yī)學模式進行藥物應用評價研究，可為臨床提供準確的藥物信息。不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品的制度。使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學的態(tài)度，堅持對癥給藥，有據(jù)可循。

【參考文獻】

1董碧蓉.循證醫(yī)學在呼吸系統(tǒng)疾病中的應用.中國實用內(nèi)科雜志，2001，21：194.

2李靜.循證醫(yī)學在心血管疾病中的應用.中國實用內(nèi)科雜志，2004，21：193.

3Thesixthreportofthejointnationalcommitteeeonprevention，detection,evaluation,andtrreatmentofhighbloodPublication,1997,98-4080.

4王曾禮.經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變的必然.WestChinaMedicalJoural,