冠心病自我管理量表CSMS

冠心病自我管理量表CSMS親愛(ài)的病友您好：本調(diào)查目的在于了解您的日常生活中的信息化健康教育自我管理能力及效果分析，一遍有效的知道我們的健康教育工作。本次調(diào)查不記名，資料完全保密，不涉及任何醫(yī)療問(wèn)題，請(qǐng)您在符合您意愿的選項(xiàng)上打√。衷心祝福您能快樂(lè)的享受美好生活。1.性別[單選題]*○男○女2.年齡（歲）[單選題]*○<60○60~○≥753.婚姻狀況[單選題]*○無(wú)配偶○有配偶4.居住地[單選題]*○農(nóng)村○城市5.文化程度[單選題]*○文盲○小學(xué)○初中○高中或中專○大專及以上6.家庭人均月收入(元)[單選題]*○<1000○1000~○2000~○≥30007.病程(確診冠心病)(年)[單選題]*○<0.5○0.5~1○1~5○5~10○≥108.冠心病家族史[單選題]*○無(wú)○有9.手術(shù)史[單選題]*○無(wú)○有10.既往因冠心病就診的次數(shù)[單選題]*○1○2~○≥311.是否需要長(zhǎng)期服藥[單選題]*○是○否12.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，您飲食鹽份的攝入情況？[單選題]*○每月鈉鹽>210g○每月鈉鹽180-210g○每月鈉鹽150-179g○每月鈉鹽120-149g○每月鈉鹽<120g13.過(guò)去一周內(nèi)，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況,您近一周吃肉是否＜75g/d?[單選題]*您近1周吃肉是否<75g/d○否○是14.您吃肉種類:[單選題]*○瘦肉○肥瘦肉○肥肉○內(nèi)臟15.您近1周吃蛋數(shù)量[單選題]*○0-3個(gè)/周○4-7個(gè)/周○7個(gè)以上/周16.您近1周吃煎炸食品數(shù)量(油餅?油條炸糕等)[單選題]*○未吃○1-4次/周○5-7次/周○7次以上/周17.您近1周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù)[單選題]*○5-7次/周○1-4次/周○未吃18.過(guò)去三個(gè)月中，您飲酒的情況怎樣？[單選題]*○每次>60ml純酒精量(啤酒>520ml，葡萄酒>180ml，白酒>45ml)○每次40ml～60ml純酒精量(啤酒350-520ml，葡萄酒120-I80ml，白酒30-45ml)○每次<40ml純酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且經(jīng)常飲酒○每次<40ml純酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且偶爾飲酒○從不飲酒19.過(guò)去三個(gè)月中，您吸煙的情況怎樣？[單選題]*○6支以上/日○3-5支/日○1-3支/日○偶爾○從來(lái)不吸20.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能合理搭配飲食營(yíng)養(yǎng)？[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?1.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能平衡工作?活動(dòng)和休息？[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?2.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能保持日常生活規(guī)律？[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?3.過(guò)去三個(gè)月中，您參予推薦的活動(dòng)和鍛煉的情況怎樣？[單選題]*○從來(lái)不參加參與推薦的活動(dòng)(如快走?游泳?跳舞?打太極拳?爬樓梯等)○參與推薦的活動(dòng)每周不到30分鐘○參與推薦的活動(dòng)每周30-60分鐘○參與推薦的活動(dòng)每周1-3小時(shí)○參與推薦的活動(dòng)每周3小時(shí)以上24.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能自己監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作的情況(次數(shù)?程度?持續(xù)時(shí)間)？[單選題]*○從不記錄心絞痛發(fā)作的情況○每15-30天記錄一次○每7-14天記錄一次○每3-7天記錄一次○每1-2天記錄一次25.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能自己定期監(jiān)測(cè)脈率和心率?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?6.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能定期監(jiān)測(cè)血壓?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是27.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫下需問(wèn)的問(wèn)題?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是28.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?9.過(guò)去三個(gè)月中，您是否關(guān)注藥物的作用?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?0.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能關(guān)注藥物副作用?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是31.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受(包括醫(yī)務(wù)人員、病友等)[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是32.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計(jì)劃和目標(biāo)?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是33.過(guò)去三個(gè)月中，您的復(fù)查次數(shù)為(除了第一個(gè)和最后一個(gè)都可以)?[單選題]*○0次○1次○2次○3次○>4次34.過(guò)去三個(gè)月中，您能嚴(yán)格按處方服藥嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是35.過(guò)去三個(gè)月中，您是否能隨身攜帶急救藥物?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?6.過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，您能識(shí)別并正確自救嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?7.您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識(shí)嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)?！鹂偸?8.過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)您緊張、激動(dòng)時(shí)，能采用自我放松的技巧嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是39.過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)您情緒低落時(shí)，能鼓勵(lì)自己振作嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○有時(shí)○經(jīng)常○總是40.過(guò)去三個(gè)月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○經(jīng)?！鹩袝r(shí)○總是41.過(guò)去三個(gè)月中，您能從事喜歡的休閑娛樂(lè)嗎?[單選題]*○從來(lái)不○幾乎不○經(jīng)常○有時(shí)○總是42.過(guò)去兩年中，您是否接種過(guò)免疫接種流感和肺炎疫苗