2022年11月6日mj健康信息管理填報(bào)

2022年11月6日mj健康信息管理填報(bào)請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)。請(qǐng)上傳“粵核酸3”圖片：應(yīng)檢盡檢類(lèi)別請(qǐng)選擇：（密切接觸者）。[上傳文件題]*

你的姓名：（涉及你的解除隔離證明內(nèi)容，請(qǐng)認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)）[填空題]*_________________________________你入住酒店的房號(hào):（排隊(duì)拿到房卡之后，填寫(xiě)完畢后提交）[填空題]*_________________________________是否有中華人民共和國(guó)身份證?

[單選題]*○有○無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)你的中國(guó)身份證號(hào)碼：（涉及你的解除隔離證明內(nèi)容，請(qǐng)認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)）[填空題]*_________________________________依賴于（題目：是否有中華...）第1個(gè)選項(xiàng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)你的護(hù)照號(hào)或港澳通行證號(hào)碼或其他法定有效證件號(hào)碼:（涉及你的解除隔離證明內(nèi)容，請(qǐng)認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)）[填空題]*_________________________________依賴于（題目：是否有中華...）第2個(gè)選項(xiàng)您的性別:

[單選題]*○男○女是否有懷孕?

[單選題]*○否○是依賴于（題目：您的性別:...）第2個(gè)選項(xiàng)如有懷孕，現(xiàn)在是否有不適?

[單選題]*○無(wú)○有，現(xiàn)在有腹痛和（或）陰道流血。依賴于（題目：是否有懷孕...）第2個(gè)選項(xiàng)末次月經(jīng)日期?末次月經(jīng)是指懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。[填空題]*_________________________________依賴于（題目：如有懷孕，...）第1;2個(gè)選項(xiàng)是否有產(chǎn)檢?

[單選題]*○是，已經(jīng)產(chǎn)檢過(guò)?！鸱?，從沒(méi)產(chǎn)檢過(guò)。依賴于（題目：如有懷孕，...）第1;2個(gè)選項(xiàng)最近一次產(chǎn)檢日期?[填空題]*_________________________________依賴于（題目：是否有產(chǎn)檢...）第1個(gè)選項(xiàng)你現(xiàn)在是否有不適?(如:發(fā)熱大于37.3°C，干咳，乏力，鼻塞流涕，咽痛，嗅覺(jué)，味覺(jué)減退，結(jié)膜炎，肌痛，腹瀉）如有請(qǐng)?jiān)谙旅嫣顚?xiě)。[多選題]*□無(wú)□有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體癥狀_________________*你的既往病史：（如高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、腦梗塞、抑郁癥、慢性阻塞性肺疾病等）[單選題]*○身體健康，無(wú)傳染性疾病、慢性病及重大疾病病史○有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體疾病_________________*是否有服藥情況？[單選題]*○否○是藥物的名稱(chēng)；服藥的頻次？[填空題]*_________________________________依賴于（題目：是否有服藥...）第2個(gè)選項(xiàng)你目前會(huì)有傷害自己的想法嗎?

[單選題]*○無(wú)明顯自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)○有自傷自殺觀念○有自傷自殺企圖○有自殺自殺行為你目前的心理狀況如何?

[單選題]*○快樂(lè)○平靜○無(wú)聊○抑郁和或焦慮23.PHQ-91.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)興趣**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于（題目：你目前的心...）第4個(gè)選項(xiàng)24.PHQ-92.感到心情低落，沮喪或絕望**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第23.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)25.PHQ-93.入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第24.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)26.PHQ-94.覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第25.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)27.PHQ-95.食欲不振或吃太多**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第26.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)28.PHQ-96.感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第27.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)29.PHQ-97.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第28.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)30.PHQ-98.行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)?或剛好相反——變得比平日更煩燥或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第29.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)31.PHQ-99.對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第30.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)32.GAD-71.感到不安，擔(dān)心及煩躁**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第31.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)33.GAD-72.不能停止或無(wú)法控制擔(dān)心**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第32.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)34.GAD-73.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第33.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)35.GAD-74.很緊張，很難放松下來(lái)**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第34.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)36.GAD-75.非常焦躁，以至無(wú)法靜坐**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第35.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)37.GAD-76.變得容易煩惱或易被激怒**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第36.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)38.GAD-77.感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生**[單選題]*○○沒(méi)有0○○有幾天1○○一半以上時(shí)間2○○幾乎天天3依賴于第37.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)39.ISI-7-1.是否出現(xiàn)入睡困難？[單選題]*根據(jù)近1個(gè)月情況○無(wú)0○輕度1○中度2○重度3○極重度4依賴于第38.題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)40.ISI-7-2.是否有睡眠維持困難？[單選題]*○無(wú)0○輕度1○中度2○重度3○極重度4依賴于第39.題第1;2;3;4;5個(gè)選項(xiàng)41.ISI-7-3.是否有早醒？[單選題]*○無(wú)0○輕度1○中度2○重度3○極重度4依賴于第40.題第1;2;3;4;5個(gè)選項(xiàng)42.ISI-7-4.對(duì)您目前的睡眠模式滿意／不滿意程度如何？[單選題]*○無(wú)0○輕度1○中度2○重度3○極重度4依賴于第41.題第1;2;3;4;5個(gè)選項(xiàng)43.ISI-7-5.您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了你的日常功能？[單選題]*○無(wú)0○輕度1○中度2○重度3○極重度4依賴于第42.題第1;2;3;4;5個(gè)選項(xiàng)44.ISI-7-6.你的失眠問(wèn)