常州市北港街道中心幼兒園肥胖兒檔案管理調(diào)查表

常州市北港街道中心幼兒園肥胖兒檔案管理調(diào)查表編號(hào):[填空題]*_________________________________一、基本情況姓名:[填空題]*_________________________________性別[填空題]*_________________________________出生日期：[填空題]*_________________________________年齡[填空題]*_________________________________身高:cm;[填空題]*_________________________________體重:kg;[填空題]*_________________________________腰圍:cm;[填空題]*_________________________________臀圍:cm;[填空題]*_________________________________出生體重:kg;[填空題]*_________________________________分娩方式:[單選題]*○順產(chǎn)○剖宮產(chǎn)母親年齡:：_________

身高

：___________cm

體重：____________kg

孕期增重：____________kg[填空題]*父親年齡:：_________

身高

：___________cm

體重：____________kg

[填空題]*妊娠糖尿病:[單選題]*○無○有孕期有無吸煙:[單選題]*○無○有妊娠期高血壓:[單選題]*○無○有家族肥胖史:[單選題]*○無○父親肥胖○母親肥胖○兄弟姐妹肥胖家族心血管疾病及2型糖尿病病史:[單選題]*○無○有二、家庭情況1.家庭類型[單選題]*○(1)核心家庭(指三口之家)○(2)三代同堂○(3)單親家庭2.母親文化程度[單選題]*○(1)研究生○(2)大學(xué)○(3)大?！?4)高中(中專)○(5)初中○(6)小學(xué)○(7)文盲3.母親職業(yè)[單選題]*○(1)工人○(2)農(nóng)民○(3)公務(wù)員○(4)文教衛(wèi)科技○(5)經(jīng)商○(6)無○(7)其他4.父親文化程度[單選題]*○(1)研究生○(2)大學(xué)○(3)大專○(4)高中(中專)○(5)初中○(6)小學(xué)○(7)文盲5.父親職業(yè)[單選題]*○(1)工人○(2)農(nóng)民○(3)公務(wù)員○(4)文教衛(wèi)科技○(5)經(jīng)商○(6)無○(7)其他三、生活習(xí)慣1.孩子每日平均戶外活動(dòng)時(shí)間:[單選題]*○＜0.5小時(shí)○0.

5-1小時(shí)○1-2小時(shí)○>2小時(shí)2.孩子戶外活動(dòng)的主要方式是（可多選）

[多選題]*□(1)追逐跑跳□（2）登高爬梯□(3)踢球□(4)散步□(5)騎車□(6)少運(yùn)動(dòng)□(7)不愛動(dòng)□(8)其他3.每日平均看電視玩電腦時(shí)間:[單選題]*○＜0.5小時(shí)○0.

5-1小時(shí)○1-2小時(shí)○>2小時(shí)4.每日睡眠時(shí)間：_________小時(shí)

其中白天睡：_________小時(shí)

夜間睡：____________小時(shí)[填空題]*5.您認(rèn)為您孩子目前的體重:[單選題]*○（1）正常○（2）稍胖○（3）過胖○（4）不胖6.被動(dòng)吸煙:[單選題]*○①從不○②偶爾四、生活方式1.飲食:[單選題]*○進(jìn)食正?！疬^快慢○添飯欲望強(qiáng)○狼吞虎咽○厭食○喜歡食物2.睡眠:[單選題]*○正常○入睡困難○不愛午睡○睡不安穩(wěn)○煩躁○汗多大小便:[單選題]*○正?！甬惓Ｇ闆r○大便干○排便困難○其他_________________4.運(yùn)動(dòng):[單選題]*○正?！疬\(yùn)動(dòng)量大○運(yùn)動(dòng)量小○喜歡靜坐○運(yùn)動(dòng)少○不喜歡做移動(dòng)身體的運(yùn)動(dòng)。5.飲食喜好：[矩陣單選題]*不喜歡一般喜歡零食:○○○甜食:○○○冷飲:○○○飲料:○○○油炸食品:○○○高脂食品:○○○蔬菜:○○○粗糧:○○○進(jìn)食:[單選題]*○快○一般○慢運(yùn)動(dòng):[單選題]*○多○一般○少睡前加餐:[單選題]*○經(jīng)常○偶爾○從不母乳喂養(yǎng)史:[單選題]*○母乳喂養(yǎng)為主○人工喂養(yǎng)為主○純?nèi)斯の桂B(yǎng)五、心理行為集體活動(dòng):[單選題]*○喜歡參加○勉強(qiáng)參加○很少參加○不喜歡參加脾氣性格:[單選題]*○正?！鹉懶　鸩粣壅f話○任性○話多○暴躁○喜歡攻擊別人○多動(dòng)生活能力:[單選題]*○能完成○完成慢○不能完成○粗心對(duì)別人議論自己胖:[單選題]*○不喜歡○無所謂六、生理狀況是否出現(xiàn)下列情況[矩陣單選題]*無有平時(shí)幼兒是否汗多○○動(dòng)則氣喘○○睡眠中有呼吸窘迫現(xiàn)象○○疲勞乏力○○睡眠困難○○關(guān)節(jié)疼痛○○皮膚摩擦受損○○焦慮抑郁○○容易呼吸道感染○○大便干○○便秘○○有口臭現(xiàn)象○○鼾