順德醫(yī)院健康管理中心生活方式調(diào)查問(wèn)卷（2023年順德圖書館專項(xiàng)）

順德醫(yī)院健康管理中心生活方式調(diào)查問(wèn)卷（2023年順德圖書館專項(xiàng)）您好！為了更好的了解您的生活狀況，配合您的體檢結(jié)果，幫助并指導(dǎo)您擁有一個(gè)健康的生活習(xí)慣。此表用于收集您的生活習(xí)慣信息，請(qǐng)您用幾分鐘時(shí)間幫忙填答這份調(diào)查表。題目選項(xiàng)無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)結(jié)合自己的實(shí)際情況填寫。非常感謝您的參與，祝您生活愉快！一、人員基本信息1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.身份證號(hào)碼[填空題]*_________________________________3.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________4.性別[單選題][單選題]*○男○女5.民族[單選題][單選題]*○漢族○其他（請(qǐng)注明）_________________*6.職業(yè)[單選題][單選題]*○專業(yè)人員（如教師/醫(yī)生/律師等）○服務(wù)業(yè)人員（餐飲服務(wù)員/司機(jī)/售貨員等）○自由職業(yè)者（如作家/藝術(shù)家/攝影師/導(dǎo)游等）○工人（如工廠工人/建筑工人/城市環(huán)衛(wèi)工人等）○公司職員○事業(yè)單位/公務(wù)員/政府工作人員○學(xué)生7.文化程度[單選題][單選題]*○小學(xué)○初中○高中（中專）○大專○本科及以上8.婚姻[單選題][單選題]*○未婚○已婚/同居○離異/喪偶9.您的疾病預(yù)防知識(shí)來(lái)源(選多可選擇多項(xiàng))[多選題][多選題]*□A醫(yī)生、護(hù)士□B網(wǎng)絡(luò)□C電視、廣播□D書籍、報(bào)刊□E衛(wèi)生服務(wù)宣傳海報(bào)□F家人□G同事、朋友□H無(wú)獲取渠道二、既往患病用藥史及家族史10.您曾經(jīng)是否被診斷患有某種疾病?[多選題][多選題]*□無(wú)□糖尿病□高血壓□高血脂□冠心病□腦卒中□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□其他11.您的家族成員是否患有某種疾病?[多選題][多選題]*□無(wú)□糖尿病□高血壓□高血脂□冠心病□腦卒中□慢性阻塞性肺疾病□惡性腫瘤□其他三、日常生活習(xí)慣12.吸煙情況：您吸煙嗎？[單選題][單選題]*○從不吸煙○現(xiàn)已戒煙○不吸煙但常吸入二手煙○現(xiàn)仍吸煙13.吸煙多少年了[填空題]*_________________________________依賴于第12題第4個(gè)選項(xiàng)14.每天吸煙多少支？[填空題]*_________________________________依賴于第12題第4個(gè)選項(xiàng)15.飲酒情況：

過(guò)去12個(gè)月里，您飲酒的頻率？[單選題][單選題]*○每天○經(jīng)常（每周1-3次）○偶爾（每月1-3次）○很少（小于1次/月）○基本不喝16.您每周至少5次及以上吃早餐？[單選題][單選題]*○是○否17.您是否有吃夜宵的習(xí)慣？[單選題][單選題]*○是○否18.過(guò)去一年內(nèi)您平均每日飲用咖啡[單選題][單選題]*○<250mL/日○250-499mL/日○500-749mL/日○750以上○基本不喝19.過(guò)去一年平均每日飲茶量[單選題][單選題]*○<250mL/日○250-499mL/日○500-749mL/日○750以上○基本不喝20.您平日喝茶的種類：[多選題][多選題]*□綠茶□紅茶□黑茶□烏龍茶□黃茶□花茶□藥茶□白茶□生普洱□熟普洱□其他_________________*依賴于第19題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)體力活動(dòng)量（IPQA）指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)回顧一下過(guò)去7天您的體力情況，包括日常工作、日常生活、日常交通、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及休閑運(yùn)動(dòng)的情況。21.最近7天內(nèi),您有做了劇烈的體育活動(dòng),像是搬重物、干農(nóng)活嗎？[單選題]*○有劇烈的體育活動(dòng)○無(wú)劇烈的體育活動(dòng)(請(qǐng)?zhí)恋?4題)22.這周有多少天進(jìn)行劇烈體育活動(dòng)的？[填空題]*_________________________________依賴于第21題第1個(gè)選項(xiàng)23.在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間（分鐘）在搬重物、干農(nóng)活上？（單位：分鐘）

(提示：1小時(shí)=60分鐘；1.5小時(shí)=90分鐘；2小時(shí)=120分鐘；2.5小時(shí)=150分鐘；3小時(shí)180分鐘；3.5小時(shí)=210分鐘；4小時(shí)=240分鐘；4.5小時(shí)=270分鐘；5小時(shí)=300分鐘)[填空題]*_________________________________24.最近7天內(nèi)，您有做了適度的體育活動(dòng)嗎？像是提輕的物品、跳廣場(chǎng)舞、做操。請(qǐng)不要包括走路。[單選題]*○有適度體育活動(dòng)○無(wú)適度體育活動(dòng)(請(qǐng)?zhí)恋?7題)25.這周有多少天進(jìn)行適度體育活動(dòng)的？[填空題]*_________________________________依賴于第24題第1個(gè)選項(xiàng)26.在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間（分鐘）在跳廣場(chǎng)舞、做操等活動(dòng)？（單位：分鐘）

(提示：1小時(shí)=60分鐘；1.5小時(shí)=90分鐘；2小時(shí)=120分鐘；2.5小時(shí)=150分鐘；3小時(shí)180分鐘；3.5小時(shí)=210分鐘；4小時(shí)=240分鐘；4.5小時(shí)=270分鐘；5小時(shí)=300分鐘)[填空題]*_________________________________27.最近7天內(nèi)，您有散步，且一次散步至少10分鐘嗎？[單選題]*○有散步○沒(méi)有散步(請(qǐng)?zhí)恋?0題)28.這周有多少天進(jìn)行散步的？[填空題]*_________________________________依賴于第27題第1個(gè)選項(xiàng)29.在這其中一天您通?；ǘ嗌贂r(shí)間（分鐘）在散步上？（單位:分鐘）

(提示：1小時(shí)=60分鐘；1.5小時(shí)=90分鐘；2小時(shí)=120分鐘；2.5小時(shí)=150分鐘；3小時(shí)180分鐘；3.5小時(shí)=210分鐘；4小時(shí)=240分鐘；4.5小時(shí)=270分鐘；5小時(shí)=300分鐘)[填空題]*_________________________________30.最近七天內(nèi)，工作日里每天您有多久時(shí)間（分鐘）是坐著的？（單位：分鐘）

(提示：1小時(shí)=60分鐘；1.5小時(shí)=90分鐘；2小時(shí)=120分鐘；2.5小時(shí)=150分鐘；3小時(shí)180分鐘；3.5小時(shí)=210分鐘；4小時(shí)=240分鐘；4.5小時(shí)=270分鐘；5小時(shí)=300分鐘)[填空題]*_________________________________四、睡眠情況指導(dǎo)語(yǔ)：下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的答案。請(qǐng)回答下列問(wèn)題！31.近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常___點(diǎn)鐘（請(qǐng)按24小時(shí)制填寫，提示：晚上8點(diǎn)=20；晚上9點(diǎn)=21；晚上10點(diǎn)=22；晚上11點(diǎn)=23；晚上12點(diǎn)=24；凌晨1點(diǎn)=1；凌晨2點(diǎn)=2）[填空題]*32.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要____分鐘。[填空題]*33.近1個(gè)月，通常早上____點(diǎn)起床（（請(qǐng)按24小時(shí)制填寫，提示：早上6點(diǎn)=6；早上7點(diǎn)=7；早上8點(diǎn)=8；早上9點(diǎn)=9）[填空題]*34.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）[填空題]*35.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：[矩陣單選題]*無(wú)＜1次/周1-2次/周≥3次/周a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）○○○○b.夜間易醒或早醒○○○○c.夜間去廁所○○○○d.呼吸不暢○○○○e.咳嗽或鼾聲高○○○○f.感覺(jué)冷○○○○g.感覺(jué)熱○○○○h.做惡夢(mèng)○○○○i.疼痛不適○○○○j.其它影響睡眠的事情（如有，請(qǐng)說(shuō)明：）○○○○36.近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量[單選題]*○很好○較好○較差○很差37.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況[單選題]*○無(wú)○＜1次/周○1-2次/周○≥3次/周38.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎[單選題]*○無(wú)○＜1次/周○1-2次/周○≥3次/周39.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎[單選題]*○沒(méi)有○偶爾有○有時(shí)有○經(jīng)常五、心理測(cè)評(píng)40.指導(dǎo)語(yǔ)：仔細(xì)閱讀下面每個(gè)句子，“過(guò)去一周”您是否出現(xiàn)過(guò)這些情況，請(qǐng)選擇適合您的選項(xiàng)。[矩陣單選題]*不符合有時(shí)符合常常符合總是符合我覺(jué)得很難讓自己安靜下來(lái)?！稹稹稹鹞腋械娇诟缮嘣??！稹稹稹鹞液孟癫辉儆腥魏斡淇?、舒暢的感覺(jué)?！稹稹稹鹞腋械胶粑щy（例如：不做運(yùn)動(dòng)時(shí)也感到氣促或透不過(guò)氣來(lái)）?！稹稹稹鹞腋械胶茈y主動(dòng)去開始工作?！稹稹稹鹞覍?duì)事情往往做出過(guò)敏反應(yīng)。○○○○我感到顫抖（例如手震）?！稹稹稹鹞矣X(jué)得自己消耗很多精神?！稹稹稹鹞覔?dān)心一些令自己恐慌或出丑的場(chǎng)合。○○○○我覺(jué)得自己對(duì)將來(lái)沒(méi)有什么可盼望。○○○○我感到忐忑不安?！稹稹稹鹞腋械胶茈y放松自己?！稹稹稹鹞腋械綉n郁沮喪○○○○我無(wú)法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情?！稹稹稹鹞腋械娇煲只帕??！稹稹稹鹞覍?duì)任何事也不熱衷?！稹稹稹鹞矣X(jué)得自己不怎么配做人?！稹稹稹鹞野l(fā)覺(jué)自己很容易被觸怒?！稹稹稹鹞也煊X(jué)自己在沒(méi)有明顯的體力勞動(dòng)時(shí)，也感到心律不正常?！稹稹稹鹞覠o(wú)緣無(wú)故地感到害怕?！稹稹稹鹞腋械缴翢o(wú)意義?！稹稹稹鹆?、歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）41.請(qǐng)您給自己今天的健康狀況打分，100分代表您想象中最好的健康狀況，0分代表您想象中最差的健康狀況。[矩陣文本題][輸入0到100的數(shù)字]*您今天的健康狀況________________________42.請(qǐng)?jiān)谀茏钋‘?dāng)?shù)拿枋瞿裉斓慕】禒顩r的一個(gè)方格上打√[矩陣單選題]*沒(méi)有困難有一點(diǎn)困難有中度的困難有嚴(yán)重的困難無(wú)法進(jìn)行行動(dòng)能力：四處走動(dòng)○○○○○自我照顧：自己洗澡或穿衣服○○○○○日常生活：如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng)○○○○○43.請(qǐng)?jiān)谀茏钋‘?dāng)?shù)拿枋瞿裉斓慕】禒顩r的一個(gè)方格上打√[矩陣單選題]*沒(méi)有有一點(diǎn)有中度的有嚴(yán)重的有非常嚴(yán)重的疼痛或不舒服○○○○○焦慮或沮喪○○○○○七、2型糖尿病知識(shí)、態(tài)度和行為

調(diào)查2型糖尿病預(yù)防相關(guān)知識(shí)44.說(shuō)明:此部分全面了解您對(duì)預(yù)防2型糖尿病相關(guān)知識(shí)情況。請(qǐng)您在所選擇的序號(hào)上打“√”。[矩陣單選題]*非常清楚清楚一般不清楚您對(duì)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)○○○○您對(duì)2型糖尿病“三多一少”(多尿、多食、多飲，體重減輕)的典型癥狀○○○○您對(duì)年齡≥40歲的人群容易患2型糖尿病○○○○您對(duì)父母患有糖尿病，子女也容易患糖尿病○○○○您對(duì)超重或肥胖容易引起2型糖尿病○○○○您對(duì)高血壓人群容易引發(fā)2型糖尿病○○○○您對(duì)高血脂人群容易引發(fā)2型糖尿病○○○○您對(duì)心腦血管疾病人群容易引發(fā)2型糖尿○○○○您對(duì)靜坐生活方式(工作或生活中不進(jìn)行任何體力活動(dòng)或僅有非常少的體力活動(dòng))的人群容易患2型糖尿病○○○○您對(duì)曾分娩過(guò)巨大兒(胎兒出生體重≥4公斤)的女性容易患2型糖尿病○○○○45.說(shuō)明:此部分全面了解您對(duì)預(yù)防2型糖尿病相關(guān)知識(shí)情況。請(qǐng)您在所選擇的序號(hào)上打“√”。[矩陣單選題]*非常清楚清楚一般不清楚您對(duì)長(zhǎng)期使用抗精神病藥物(或抗抑郁藥物)的人群容易患2型糖尿病○○○○您對(duì)科學(xué)合理地控制飲食可以預(yù)防2型糖尿病○○○○您對(duì)適量運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防2型糖尿病○○○○您對(duì)戒煙限酒可以預(yù)防2型糖尿病○○○○您對(duì)規(guī)律作息可以預(yù)防2型糖尿病○○○○您對(duì)糖尿病會(huì)引發(fā)心腦血管病變○○○○您對(duì)糖尿病會(huì)引發(fā)視網(wǎng)膜病變○○○○您對(duì)糖尿病會(huì)引發(fā)腎臟病變○○○○您對(duì)糖尿病會(huì)引發(fā)神經(jīng)病變○○○○您對(duì)糖尿病會(huì)引發(fā)糖尿病足○○○○46.說(shuō)明:此部分全面了解您對(duì)預(yù)防2型糖尿病相關(guān)態(tài)度情況。請(qǐng)您在所選擇的序號(hào)上打“√”。[矩陣單選題]*非常同意同意一般不同意2型糖尿病對(duì)健康的危害極大○○○○2型糖尿病的預(yù)防很重要○○○○采取有效措施(如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng))來(lái)預(yù)防2型糖尿病很有必要○○○○努力改變不良生活方式(如戒煙限酒、規(guī)律作息)來(lái)預(yù)防2型糖尿病很有必要○○○○獲取更多相關(guān)知識(shí)來(lái)預(yù)防2型糖尿病很有必要○○○○47.說(shuō)明:此部分全面了解您對(duì)預(yù)防2型糖尿病相關(guān)行為情況。請(qǐng)您在所選擇的序號(hào)上打“√”。[矩陣單選題]*總是經(jīng)常偶爾從不您的飲食口味_____清淡(少油、少鹽)○○○○您的飲食習(xí)慣_____規(guī)律(一日三餐)○○○○您每周的運(yùn)動(dòng)次數(shù)_____≥5次○○○○您每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間_____≥150分鐘○○○○您的睡眠習(xí)慣_____規(guī)律○○○○在日常生活中，您_____能保持平和的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒○○○○在工作和生活中，您_____能從容地面對(duì)壓力○○○○您_____關(guān)注所在社區(qū)或工作單位宣傳的一些健康信息，如慢性病宣傳海報(bào)○○○○您_____參加所在社區(qū)或工作單位舉辦的一些健康活動(dòng)，如健康講座○○○○您_____接受所在社區(qū)或工作單位提供的一些健康服務(wù)，如義診、健康體檢等○○○○八、社會(huì)支持評(píng)定量表48.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？[單選題]*○A一個(gè)也沒(méi)有○B(yǎng)1—2個(gè)○C3-5個(gè)○D6個(gè)或6個(gè)以上49.近一年來(lái)您：[單選題]*○遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室○住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起○和同學(xué)、同事或朋友住在一起○和家人住在一起50.您與鄰居[單選題]*○相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交○遇到困難可能稍微關(guān)心○有些鄰居都很關(guān)心您○大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您51