對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》適用問(wèn)題的探討

對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》適用問(wèn)題的探討

摘要：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已將醫(yī)療事故的范圍由《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)規(guī)定的”直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”擴(kuò)大到”人身?yè)p害”，而”人身?yè)p害”的范圍則相當(dāng)廣泛。這表明，只要有”人身?yè)p害”，并不一定造成死亡、殘廢、功能障礙均可構(gòu)成醫(yī)療事故。本文作者結(jié)合實(shí)際工作中《條例》的運(yùn)用，對(duì)此作了深入的理解和探究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故人身?yè)p害理解探討

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。在我國(guó)民法理論學(xué)界，學(xué)者們長(zhǎng)期以來(lái)一直爭(zhēng)論的一個(gè)問(wèn)題就是合同違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合問(wèn)題。在醫(yī)療事故糾紛處理中，通常表現(xiàn)為在醫(yī)患之間因接受醫(yī)療服務(wù)而存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，因醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有適當(dāng)?shù)芈男泻贤?服務(wù))義務(wù)而構(gòu)成違約，也因醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為侵害了患者的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)而構(gòu)成了侵權(quán)。因而，在追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任時(shí)，既可以合同違約行為提起違約賠償之訴，也可以侵權(quán)行為提起侵權(quán)賠償之訴，即存在一種責(zé)任競(jìng)合的問(wèn)題。

一、《條例》對(duì)醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)的規(guī)定。

在?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?頒布之前，究竟是依據(jù)合同追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任，還是依據(jù)侵權(quán)行為追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，是處理醫(yī)療糾紛須首先解決的問(wèn)題，因?yàn)閷?duì)這一問(wèn)題的選擇決定了訴訟的結(jié)果。在司法實(shí)踐所遇到的案例中，絕大部分患者選擇的是以侵權(quán)行為提起侵權(quán)賠償之訴。因?yàn)榛颊邚慕?jīng)濟(jì)的角度考慮，醫(yī)患服務(wù)合同多為口頭形成，幾乎沒(méi)有書(shū)面形式的情形，而合同中沒(méi)有約定一方違約后應(yīng)承擔(dān)的違約金數(shù)額，即使參照有關(guān)規(guī)定來(lái)計(jì)算，也不可能有多大數(shù)額。而依據(jù)侵權(quán)賠償來(lái)計(jì)算賠償金額，則可能獲得較大數(shù)額的賠償金，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于依合同違約之訴而獲得的違約金數(shù)額。醫(yī)療事故中的違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合問(wèn)題這種爭(zhēng)議情形的發(fā)生是由于我國(guó)長(zhǎng)期沿用的《辦法》中對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任的性質(zhì)未作出明確規(guī)定。

根據(jù)《條例》第2條的規(guī)定，《條例》非常強(qiáng)調(diào)“過(guò)失”在構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任案件中的重要性，我國(guó)《合同法》中規(guī)定違約責(zé)任的歸責(zé)原則是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，而過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則正是我國(guó)侵權(quán)行為中最基本的歸責(zé)原則。同時(shí)《條例》第50條第11款規(guī)定醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目包括“精神損害撫慰金”，即精神損害賠償。我國(guó)的《合同法》和有關(guān)法律法規(guī)，從未規(guī)定違約責(zé)任中可以包含精神損害賠償，司法實(shí)踐中也不承認(rèn)。但在侵權(quán)責(zé)任中卻規(guī)定了精神損害賠償。最高人民法院在2001年3月8日發(fā)布的?關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋?中明確承認(rèn)了侵權(quán)責(zé)任中的精神損害賠償。因此，《條例》已將我國(guó)醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)規(guī)定為侵權(quán)責(zé)任，所運(yùn)用的歸責(zé)原則應(yīng)為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。由此，醫(yī)療事故賠償責(zé)任的構(gòu)成也應(yīng)當(dāng)依據(jù)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件來(lái)確定。

二、《條例》的有關(guān)規(guī)定及適用問(wèn)題。

1、關(guān)于舉證責(zé)任問(wèn)題。

根據(jù)2001年12月6日最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干規(guī)定》)的規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即舉證責(zé)任倒置。根據(jù)這一規(guī)定，實(shí)際上不僅把醫(yī)療事故責(zé)任確定為侵權(quán)責(zé)任，而且是把它歸入特殊侵權(quán)責(zé)任。從某種意義上說(shuō)，這是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了一個(gè)重大責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)巨大的工作壓力。

《條例》第33條規(guī)定了6種不屬醫(yī)療事故的情況，其中第2款規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；第5款規(guī)定，因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的，均不是醫(yī)療事故。這二款規(guī)定引出了一個(gè)問(wèn)題:當(dāng)出現(xiàn)這二類(lèi)不屬于醫(yī)療事故的情形時(shí)，在醫(yī)患糾紛的處理中由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)舉證責(zé)任？既使應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，又如何來(lái)證明患者的“病情異?！?、“體質(zhì)特殊”及“患者原因延誤治療”呢？“病情異?！鄙锌梢酝ㄟ^(guò)完整、全面的病程記錄進(jìn)行判斷，“體質(zhì)特殊”則不太容易判斷。而往往在治療過(guò)程中，醫(yī)生事先并不知該患者是特殊體質(zhì)，甚至患者本人也不知道或未事先告訴醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者體質(zhì)的是否“特殊體質(zhì)”的判斷有一個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，醫(yī)生是在觀察用藥或治療的療效中摸索得出或偶然發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)時(shí)，往往已造成患者的一定人身?yè)p害。而且從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度上講，某些類(lèi)型的”特殊體質(zhì)”并不一定是持續(xù)存在的，有時(shí)事后該”特殊體質(zhì)”的情況并不一定重復(fù)出現(xiàn)。這時(shí)能否以醫(yī)生未盡到應(yīng)在檢查、用藥之前就盡到的高度注意義務(wù)為由，認(rèn)為其行為存在過(guò)失而要求賠償呢？對(duì)“患方原因延誤治療”應(yīng)由誰(shuí)舉證呢？從對(duì)《條例》的理解上，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證，但如何舉證呢？能否以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病程記錄上注明的”患者不予配合”等類(lèi)似語(yǔ)言證實(shí)呢？由于病程記錄是醫(yī)務(wù)人員單方記錄的，患者并未看到或簽字認(rèn)可(事實(shí)上，實(shí)際工作中不可能將病程記錄在每次記錄后都交患者查閱并簽字，因?yàn)檫@是不現(xiàn)實(shí)的)。這樣的記錄的證明力是可想而知的。所以，很難以醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉出的證據(jù)來(lái)證明這二類(lèi)情形存在。既使在后來(lái)發(fā)生糾紛時(shí)，由鑒定委員會(huì)來(lái)進(jìn)行鑒定，由于鑒定人員也只能憑聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員口頭介紹，查閱病程記錄來(lái)判斷，事實(shí)上是否確實(shí)在存在”患方原因延誤治療”也難以準(zhǔn)確認(rèn)定?！稐l例》對(duì)這些問(wèn)題的具體規(guī)定是欠缺的，不少人認(rèn)為這也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下了鉆漏洞的機(jī)會(huì)。

2、關(guān)于病歷的復(fù)制、封存問(wèn)題。

病歷是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中每一個(gè)行為的記錄，也是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)失的重要依據(jù)。因此醫(yī)患雙方對(duì)病歷的掌握、保管都十分注重。《辦法》沒(méi)有規(guī)定患者有權(quán)查閱、復(fù)制病歷，使得在以往的醫(yī)患糾紛中，患方一方面千方百計(jì)要獲得病歷，甚至不惜找關(guān)系、托熟人去獲取，或委托律師調(diào)取，另一方面又對(duì)病歷記錄的內(nèi)容持十分懷疑態(tài)度，總認(rèn)為醫(yī)院沒(méi)有如實(shí)記錄。

為了解決這一矛盾，《條例》第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)制有關(guān)病歷資料。該條款雖規(guī)定患者可以復(fù)印、復(fù)制，但何時(shí)復(fù)制沒(méi)有規(guī)定。根據(jù)《條例》精神，應(yīng)當(dāng)理解為任何時(shí)候患者都可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予復(fù)制?！稐l例》第八條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。實(shí)際工作中，為達(dá)到預(yù)期治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量，上級(jí)醫(yī)師可能會(huì)對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的不準(zhǔn)確的病情狀況、處置方法、用藥量等進(jìn)行指正、修改。醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)為保證病案管理規(guī)范達(dá)標(biāo)，也可能會(huì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范之處進(jìn)行修正。這些做法都是符合醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、管理規(guī)范要求的。但站在患者的角度，卻往往是不可理解的。患者僅憑自己的不理解，就懷疑醫(yī)院有可能篡改病歷，以隱瞞事實(shí)真象。為消除患者的懷疑，雖可以責(zé)令醫(yī)院舉證證明病歷記錄的內(nèi)容真實(shí)、合法，但必然會(huì)更加加重醫(yī)院的舉證責(zé)任?！稐l例》第十六條規(guī)定:發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，有關(guān)資料由醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)封存，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。該條款并未明確規(guī)定通過(guò)什么程序封存證據(jù)？是否需要公證機(jī)關(guān)派員到場(chǎng)監(jiān)督？封存之前，是否需要雙方對(duì)封存的病歷資料記載的內(nèi)容的真實(shí)性先進(jìn)行確認(rèn)？封存的證據(jù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管公信力有多大？筆者認(rèn)為，對(duì)病歷資料的復(fù)制，封存過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，是否可以補(bǔ)充規(guī)定、實(shí)施細(xì)則或相應(yīng)解釋作如下規(guī)定來(lái)解決:患者的病歷資料在患者出院或接受診療完畢后，交其閱讀，醫(yī)生負(fù)責(zé)解釋?zhuān)苫颊叩拈喿x后在病歷資料上簽字。患者在需要時(shí)，隨時(shí)可以復(fù)制病歷資料，如復(fù)制時(shí)發(fā)現(xiàn)患者簽過(guò)字的病歷內(nèi)容有被修改的情形，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證明或作出解釋?zhuān)C實(shí)該部分記錄的內(nèi)容不是導(dǎo)致患者人身?yè)p害的直接原因；對(duì)病歷進(jìn)行封存應(yīng)當(dāng)有公證機(jī)關(guān)或第三者在場(chǎng)監(jiān)督。

3、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定問(wèn)題。

《辦法》規(guī)定醫(yī)療事故鑒定由衛(wèi)生行政主管部門(mén)組織進(jìn)行，這一直是受指責(zé)、攻擊的一種規(guī)定?，F(xiàn)《條例》規(guī)定由省、市一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家組進(jìn)行鑒定，這一規(guī)定不僅解決了以前存有爭(zhēng)議的”老子為兒子”作鑒定的問(wèn)題，而且提高了鑒定組織者的級(jí)別，在利于提高鑒定結(jié)論的公信力。如此規(guī)定，有利于更公開(kāi)、公正、公平的解決醫(yī)患糾紛。但有人認(rèn)為，《條例》把醫(yī)療事故的鑒定組織機(jī)關(guān)由衛(wèi)生局轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)學(xué)會(huì)也是衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的，依然是在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)能夠控制的范圍之內(nèi)，與以前的《辦法》相比，鑒定機(jī)關(guān)的改變沒(méi)有實(shí)質(zhì)性突破，也沒(méi)有進(jìn)步意義。筆者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)是片面的、不正確的。從目前來(lái)看，醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖同屬衛(wèi)生部主管，但《條例》明確規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)只負(fù)責(zé)建立專(zhuān)家?guī)?，?fù)責(zé)組織專(zhuān)家組進(jìn)行鑒定。實(shí)際上進(jìn)行鑒定工作的人員是由醫(yī)患雙方從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取的，這些專(zhuān)家是醫(yī)患雙方認(rèn)為具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)、自己信得過(guò)的專(zhuān)家。專(zhuān)家組的組成人員是單數(shù)，實(shí)行合議制，并且法醫(yī)也可以進(jìn)入專(zhuān)家?guī)觳⒈贿x入專(zhuān)家組參與鑒定工作，因而《條例》的規(guī)定是詳細(xì)的、完善的、可行的，是完全能夠保證公正進(jìn)行鑒定的。

4、關(guān)于醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和計(jì)算方法問(wèn)題。

《條例》規(guī)定誤工費(fèi)的計(jì)算，對(duì)于無(wú)固定收入的或固定收入較高的，按醫(yī)療事故發(fā)生地”上一年度職工平均工資”計(jì)算，這一規(guī)定與”道路交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)”相比，相對(duì)要低一些。”醫(yī)療事故發(fā)生的上一年度職工平均工資”有可能比各省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行的”交通事故發(fā)生地國(guó)營(yíng)同行業(yè)的平均收入”低。同樣，陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均低于同項(xiàng)目的道路交通事故賠償費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。而實(shí)際工作中，在《條例》頒布之前，醫(yī)患糾紛訴訟中對(duì)賠償費(fèi)用的計(jì)算都是參照道路交通事故賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算的。

另外，《條例》明確規(guī)定了精神損害撫慰金的項(xiàng)目。但該項(xiàng)賠償只限于醫(yī)療事故造成患者死亡或殘疾的情況，《條例》沒(méi)有規(guī)定”死亡賠償金”項(xiàng)目。因醫(yī)療事故致人死亡的，《條例》規(guī)定只給予醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)不超過(guò)6年的賠償，與道路交通事故和?國(guó)家賠償法?規(guī)定死亡賠償費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)相比，差距太大。這一規(guī)定雖有利于減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力，但不利于對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)。精神損害賠償在我國(guó)法律中作出明確規(guī)定的較少，《條例》作出了規(guī)定，雖然賠償額度不大，但明確加以規(guī)定已屬不易。根據(jù)最高人民法院?關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋?的規(guī)定，適用《條例》主張精神損害賠償是沒(méi)有問(wèn)題的。但是，是否只有造成殘疾、死亡的，才能要求精