支氣管哮喘急性加重期的治療

支氣管哮喘急性加重期的治療

1.哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度判斷1.1癥狀：主要為呼吸困難。臨床上可根據(jù)其程度來評價(jià)其嚴(yán)重性?？捎煤唵蔚姆椒ㄟM(jìn)行判斷：如果能夠不費(fèi)力地以整句方式說話，表明其呼吸困難不嚴(yán)重；如果說話中間時(shí)常有停頓，則為中度呼吸困難；如果只能以單音節(jié)說話為重度呼吸困難；完全不能說話則為危重狀態(tài)。以往曾有需要機(jī)械通氣支持的瀕死性哮喘發(fā)作是預(yù)測可能引起死亡的最重要單一指標(biāo)，這些患者的低氧通氣敏感性降低，在呼氣負(fù)荷增加時(shí)呼吸困難感覺常常降低。因而由于對呼吸困難或血液氣體交換異常的感覺降低常易導(dǎo)致致死性發(fā)作。1.2體征：重度或危重型哮喘時(shí)，患者在靜息時(shí)氣促，取前傾坐位，講話斷續(xù)或不能講話，常有焦慮或煩躁。危重時(shí)則嗜睡或意識模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/ｍin，心率增快，達(dá)120次/ｍin，胸部下部凹陷或出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。喘鳴危重時(shí)，哮鳴音反逐漸減輕或消失。也可出現(xiàn)心動(dòng)過緩，有奇脈。1.2.1呼吸系統(tǒng)體征：(1)哮喘音：但是單憑哮鳴音的強(qiáng)弱判斷哮喘的嚴(yán)重程度是不可靠的。(2)呼吸次數(shù)：形成淺快呼吸，呼吸次數(shù)>30次/ｍin。(3)輔助呼吸肌的參與。(4)發(fā)紺：這是最典型的缺氧癥狀，但并不一定都有發(fā)紺，只有在血氧飽和度低于85%才出現(xiàn)?？诖交蚩谇徽衬こ霈F(xiàn)發(fā)紺比較可靠。1.2.2循環(huán)系統(tǒng)體征：(1)心動(dòng)過速。(2)血壓：哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)血壓常升高，這與缺氧及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，但當(dāng)靜脈回心血量明顯減少，心肌收縮力減低時(shí)血壓反會(huì)下降，因而血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。(3)奇脈.1.2.3氣流阻塞的測定：PEFR和FEV1的測定可較客觀地反映氣流阻塞程度。根據(jù)PEFR的變化規(guī)律，有學(xué)者將哮喘分為3種類型：(1)脆弱型：患者吸入支氣管擴(kuò)張劑時(shí)PEFR可有改善，但維持時(shí)間不長，這種患者病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險(xiǎn)。(2)不可逆型：PEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴(kuò)張劑后，PEFR改善不明顯，預(yù)后一般較差。(3)清晨下降型：白天PEFR近于正常水平，夜間至清晨PEFR顯著下降，呈現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)。對于有明顯晝夜波動(dòng)的患者應(yīng)提高警惕，在致命性哮喘或猝死前PEFR常出現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)，夜間到清晨PEFR顯著下降。1懶.2愈.扣4動(dòng)脈賄血?dú)馄⒎治鲅耄涸谡Z危重?cái)偦颊呓咴缙趯秒A段身，表恐現(xiàn)為蒼低氧存血癥忘和呼脫吸性訓(xùn)堿中史毒。2緩.治療備主要臉包括箱以下配幾個(gè)戚方面?zhèn)悖孩俦M快蹈緩解綠氣道佛阻塞創(chuàng)；②糾正撒低氧使血癥霜；③恢復(fù)粘正常奸功能招；④預(yù)防擾再次數(shù)發(fā)作粥或發(fā)慶作進(jìn)嫁一步屆惡化節(jié)。對品危重亡型患汽者則償更應(yīng)闖嚴(yán)密歡觀察話和監(jiān)嗎護(hù)，蹦床邊叼簡易粘肺功餅?zāi)軝z鉆查，付動(dòng)脈妙血?dú)鈲浜碗姸浣赓|(zhì)點(diǎn)監(jiān)測徹，心船電圖億檢查燒以及狠胸部藝Ｘ線婦檢查參，有旦助于叼判斷腥療效撫和病矮情演栗化，抽以便再及時(shí)屬調(diào)整亮治療檔方案尺，預(yù)停防下疤一次承的嚴(yán)恨重發(fā)光作。2.哀1藥物礎(chǔ)治療2.遠(yuǎn)1.換1腎上壞腺素池能β受體蝦激動(dòng)蘿劑。耐沙丁曾胺醇屯、特炊布他原林通豪過定麻量型訊吸入事器或遙干粉怕吸入果，20旺0μｇ/次，券可在5～10分鐘封內(nèi)顯鏈效，輝療效碧維持飄在4～6小時(shí)烤。輕嬸度發(fā)剝作，機(jī)每4～6小時(shí)點(diǎn)一次枝。中蠟重度小發(fā)作器，可玩在第1小時(shí)汪內(nèi)每堆隔20分鐘胡重復(fù)搜一次尸（共3次）協(xié)，以塔后每2~喪4小時(shí)津用一震次?；蛴梅鹕扯×姘反枷ㄈ芤?.悉5ｍｌ(2漠5-精50享mg論)+造0毀.9擾%氯化國鈉溶均液20～25ｍｌ經(jīng)超聲騾霧化戀吸入虎可有酸較明屈顯療努效。?；蛞云撊芮菀?～2ｍl，稀刪釋至10煙0ｍl，借孫人工序呼吸務(wù)由霧染化裝肥置，橡以1～2m識g/ｈ的與速度元吸入氧治療丸。哮身喘急蛇性嚴(yán)唇重發(fā)愚作可隙能因貨氣道不阻塞匹而影柏響吸經(jīng)入治井療的群效果示，故殿有人賞采用蜘靜脈苗途徑墓作緊蓮急給擔(dān)藥(如沙棄丁胺媽醇0.農(nóng)25始~0里.5ｍg/帝NS燦4衣0m失l靜注,>難15分鐘)，并連控制橫給藥錘速度牌。或曲用腎盞上腺嫌素0.丈5~撕1m籌g皮下現(xiàn)注射輛。2.透1.頃2抗膽鼠鹼能來藥物:與吸屬入β受體結(jié)激動(dòng)瞧劑聯(lián)魔用,不推脅薦單羅獨(dú)使叮用。2.宅1.巖3茶堿蘭類：蠟除支拖氣管驢舒張保作用綱外，開亦有撒強(qiáng)心邊、利秀尿、遼舒張度冠狀酷動(dòng)脈硬和興井奮呼妻吸中只樞和瞧呼吸爪肌的萍作用餡。對奏急性坡嚴(yán)重孤發(fā)作壯病例兼，尤廣其對β2受體撥激動(dòng)胃劑已塞不敏醬感者探，常叮首先荒用氨怎茶堿顯靜脈談注射店。首曬劑負(fù)飽荷量叮為4～6ｍｇ/k魔g體重族，緩蕩慢靜內(nèi)注20～30分鐘受，繼桶而用0.合5～1ｍｇ/k貧g/ｈ作乎靜滴銹維持街治療2～3天。艘每天半不超蔑過1~往1.織2克。擠不推昂薦在塵急性痰哮喘柄治療升中常掘規(guī)使群用茶諷堿類胖藥物絹。2晶.1嫁.膊4糖皮累質(zhì)激賠素：顆皮質(zhì)量激素翼為最趁有效裕的抗適炎藥鋸。能礙抑制哄氣道帝炎癥哲反應(yīng)遣、減脾低氣侮道高儲(chǔ)反應(yīng)蔽性、魔增強(qiáng)盛粘液裝纖毛而消除竹功能罪，因翠此皮棟質(zhì)激證素能且有效蔥地抑層制哮漸喘的疲遲發(fā)特性反峽應(yīng)。塘若及臉早應(yīng)偷用，療則對既速發(fā)角相反曲應(yīng)可哥起阻壯抑作鉤用。拌此外股，還明能恢香復(fù)支森氣管β2受體屑對相嘩應(yīng)激倒動(dòng)劑擦的敏骨感性社。若哮慶喘急購性發(fā)稈作，局尤其打?qū)Ζ?受體掃激動(dòng)嫌劑或哈茶堿閃類藥汽無效滅者，騾早期熔口服猛皮質(zhì)袍激素桃類藥祝物，繳如強(qiáng)栽的松(3揉0～60ｍｇ/ｄ)等有豆可能懶預(yù)防誼嚴(yán)重細(xì)發(fā)作帥和避野免輔漁助通需氣治崖療。似對危涂重哮網(wǎng)喘發(fā)鐵作病嗓例更朗應(yīng)早疤期采達(dá)用氫功化可跑的松區(qū)或甲報(bào)基強(qiáng)價(jià)的松抗龍靜寧脈注視射作亡為緊寸急處熊理，買通常例用藥撥在4～6小時(shí)震才顯懶效，6~危24小時(shí)分才能矛改善塘肺功痰能。常用甜劑量疏為首盜次氫獅化可山的松20梳0ｍｇ階靜注襖，并史繼續(xù)繪給予芽維持遼劑量田，最敲初24小時(shí)磨可達(dá)40雁0～80助0ｍｇ攀，甲壟基強(qiáng)蔬的松口龍劑敏量一喘般為40胃~8癢0ｍg/次，惰每4~捧6小時(shí)羞重復(fù)娃。采株用中悟大劑腫量短茫療程羞方式達(dá)給藥至起效勿快，捧不良仿反應(yīng)敘少，澆大多聾數(shù)在3～5天內(nèi)士逐漸班緩解并，偶往見精臘神興架奮或眉低鉀畏血癥插。靜脈熱和口向服激廁素的搭療效頁在大仆多數(shù)渣急性羞哮喘泥患者批中作戲用相饅當(dāng)。鬧但在布極高節(jié)的劑棟量下取，皮憶質(zhì)激虜素的鏟作用丸會(huì)出尚現(xiàn)平害臺(tái)現(xiàn)稻象，吹療效嶺并不慎能進(jìn)竿一步久增加朋，但石藥物餡副作妙用則薪明顯器增大紋。病參情緩鼓解后郵可改橋口服(7已~1型4天)和加脈用吸迫入皮聽質(zhì)激總素，吼以免泥因藥濟(jì)物驟榴停而賭引起另病情株的嚴(yán)麗重復(fù)原發(fā)，仿此后鐘應(yīng)根耳據(jù)疾瓦病的西程度牙進(jìn)行頃規(guī)范蔬化治糕療。2.暮2氧療富：嚴(yán)蟲重低吳氧血濕癥可收能威披脅患固者生掃命，錦故對幣低氧西血癥雙患者率，應(yīng)矮通過政鼻導(dǎo)訓(xùn)管、蝕面罩滿等供醬氧。謙一般棒為中汗等濃偏度(3繪5%～50嗎%)吸氧列。2泰.3機(jī)械添通氣密治療幸：重向度或系危重句哮喘錄發(fā)作譜時(shí)，松經(jīng)氧友療、向全身車應(yīng)用竊糖皮則質(zhì)激錘素、植激動(dòng)膝劑等暗藥物彎治療迷后病扎情繼柜續(xù)惡烤化者質(zhì)，應(yīng)喘及時(shí)依給予永輔助窩機(jī)械百通氣禽治療泥。其客指征徹包括芳神志痰改變悠、呼物吸肌薄疲勞粥、Pa覺CO許2由低造于正趟常轉(zhuǎn)躺為正扔常甚資或>4像5m猜mH積g?？蓳硪韵茸笤囉脼⒈?面)罩等斜非創(chuàng)爭傷性膛通氣業(yè)方式芽，若根無效烘則應(yīng)佳及早塌插管牢機(jī)械豬通氣市。必氧要時(shí)冒酌情糊加用充呼氣兵末正慘壓通沉氣(P己EE敘P)。對于輸維持厚正常兄通氣瘦容積育所需摘壓力(氣道鴿峰壓界與平享臺(tái)壓)過高寫患者哭，可遭試用耍允許史性高少碳酸奮血癥扔通氣疲策略但。其翁目的隆是減蠟少患岡者的敢呼吸巴作功枯、防越止呼商吸肌錢疲勞宮加劇燃，減盜輕氧陷耗；策增加每通氣礙、改蜓善Ｃ憤Ｏ2排出妹和氧踩的吸辰入，遺恢復(fù)液血?dú)鈨凑Ｓ?；清壩除分纖泌物傅。2顛.3糾.藍(lán)1無創(chuàng)蕩通氣拌治療愿：適欠用于牛對哮黃喘藥糕物治墾療反存應(yīng)不狐佳，踩出現(xiàn)盟ＣＯ2蓄積繩，但多尚不統(tǒng)需立矮即插舉管機(jī)現(xiàn)械通抄氣者衡。對柳有神略志障己礙及時(shí)分泌聚物潴濕留者邪則不罪適合瀉。如漢果在兔使用克無創(chuàng)量通氣栽后改撫善不黃明顯軟或處探于邊摩緣狀賓態(tài)，寄必需乒準(zhǔn)備表好插評管所脖需設(shè)曬備和效下階走段的徑有創(chuàng)貞通氣扣。2.鋒3風(fēng).擠2有創(chuàng)義機(jī)械段通氣撕治療扛：(1龜)指征谷：①全身察情況奪進(jìn)行貪性惡聲化：姑神志快改變暢，意浮識紊落亂，宿全身飾衰竭四，尿訊量減暴少，調(diào)酸中禁毒加梨劇。②肺功典能進(jìn)辱行性毀減退累，最倉大呼摘?dú)饬魍盟俪纸砝m(xù)降喚低，魯進(jìn)行汗性Ｐ輔ａＯ2下降速、Ｐ鞭ａＣ洪Ｏ2上升趁、Ｐ氧ａＯ2<窗40漆mm姜Hg及pC噸O2云>5前0m悟mH天g。③心功顯能受手損：慚心率>1治40次/ｍin，侵持續(xù)3小時(shí)協(xié)以上響，出餃現(xiàn)心茄律紊開亂，抬奇脈插。④下述綠情況列需考盈慮緊子急通聚氣治直療：傘突發(fā)錄性呼娘吸、滅心跳逆驟停曲；藥刪物因柴素導(dǎo)號致不護(hù)可逆性性呼病吸抑吹制；世出現(xiàn)跌肺不姿張、攤氣胸(同時(shí)療給予訂胸腔具閉式腫引流)、皮幅下氣睛腫等走并發(fā)周癥；賽出現(xiàn)拋心律趁紊亂醉、心械衰等曬情況誕者，琴經(jīng)合法理治床療后華情況拉繼續(xù)錢惡化笛者應(yīng)炒立即薪考慮永緊急映通氣軟治療粥。(2知)通氣鋪前的療準(zhǔn)備(除緊鏈急通紙氣治孫療外)：①糾正沸血容睡量協(xié)危螺重型題哮喘潛發(fā)作櫻時(shí)常休易脫繞水，捎血容右量不蔬足，丘否則滴通氣納后可漁導(dǎo)致飼血壓漏下降提。②糾正惡電解參質(zhì)紊佳亂：綁要糾醬正低組鉀、化低鈉朝。③除ｐ斃Ｈ<7拿.殿2外，蓄一般絨不補(bǔ)矛給碳蜘酸氫旱鈉。(3服)鎮(zhèn)靜柔藥和她肌肉窩松弛盆藥的濫應(yīng)用網(wǎng)：機(jī)枯械通村氣需屈建立估人工徑氣道走；輔草助呼恐吸時(shí)京可出旗現(xiàn)躁顧動(dòng)，滲呼吸拆控制草不理抽想，氧均可網(wǎng)考慮踐加用曾鎮(zhèn)靜奏藥和齒骨骼嫁肌松啄弛藥遵。其雜目的練為減瘦少患區(qū)者躁研動(dòng)，以避免淘大量雜耗氧枝；減息輕因壁患者舊用力盟呼氣暢時(shí)所倆致的戒內(nèi)源窯性呼何氣末攀正壓拍；提即高胸疲肺順圖應(yīng)性舉，降解低送播氣時(shí)欠峰壓反和平陪均壓皆，減蛛少氣誤壓傷美，改藥善循生環(huán)功增能，應(yīng)增加屈心搏臺(tái)量。(4挪)通氣容處理從時(shí)的僅注意宣事項(xiàng)述：①插管吵口徑骨要≥8ｍｍ笑，減屢少呼貍氣阻鐵力，這便于親吸引鄭。②吸氣友峰壓筋及平據(jù)臺(tái)壓志要盡暮可能愈降低盛，減百少氣齒胸及砌皮下佛氣腫早等氣笑壓傷跟和循閑環(huán)影沒響。③呼吸丈頻率箱可維島持在12次/m產(chǎn)in左右藥，以盤保證居有足樹夠的糠呼出拐時(shí)間法。④防止圣呼吸禁性堿甚中毒脾，以旅避免胖心律族紊亂家，Ｃ虧Ｏ2過度吃下降或引起委抽搐捉，使竟支氣罪管痙歐攣進(jìn)機(jī)一步督加劇荷。⑤患者咽氣道李分泌屑物粘身稠，餃應(yīng)激賓性高亡，保愿持氣歇道的遮濕化替和加糊溫非安常重漿要。⑥在機(jī)擔(dān)械通題氣參捆數(shù)調(diào)唱節(jié)中頃，吸/呼比避希望賢能維去持在1∶飛(2～3)。2漲.4控制換性低言通氣借量輔嘆助呼棄吸的勵(lì)應(yīng)用哮喘暫患者潮的特倡征是筐氣道膝反應(yīng)新性增慚高、臟支氣舅管廣彎泛痙仔攣、箭氣道鬧阻力縫顯著煉增加梅，使腹用呼算吸機(jī)若控制緊呼吸襖時(shí)較伙為困良難。熄在危特重型辯哮喘妨持續(xù)襖發(fā)作活時(shí)，注機(jī)械枕通氣傭的死歪亡率究及并椒發(fā)癥勁較高嚼，可條有80腦%患者仰出現(xiàn)傳各種胳并發(fā)規(guī)癥。本哮喘若發(fā)作慘時(shí)，踩氣體鑼呼出壩受阻打，功超能殘皆氣量界顯著既增加帖，順長應(yīng)性潛降低越。給詞予機(jī)轎械呼艷吸通任氣時(shí)般，進(jìn)奔入的絞氣流礎(chǔ)可進(jìn)蝴一步呆陷閉遲肺內(nèi)悔，順拋應(yīng)性塌更進(jìn)厲一步趟降低潮，呼套吸的乳機(jī)械費(fèi)功及悶肺泡醫(yī)內(nèi)壓蝦均增推加，禿并導(dǎo)蹈致內(nèi)載源性爭呼氣榜末正由壓，鴨使靜蛋脈回騙流受農(nóng)阻，理心功渡能受監(jiān)損，壤血壓萬下降顛。單膽純增旋加通輝氣量犁，反框而造架成氣屢道內(nèi)摘壓顯底著升爛高。此外找，由賺于支螞氣管前痙攣萌和粘雙液形橫成，抵造成暮通氣值分布扶不均新，局煩部產(chǎn)塘生活巴瓣機(jī)搭制，士形成制局限漆性肺簡氣腫,引起怒通氣/血流釋進(jìn)一毫步失薪調(diào)，窄造成肌動(dòng)脈掘血氧釋分壓鐵降低妨。為靜了減雀少并抖發(fā)癥留，臨營床上路可選亭擇采瞇用控示制性犯低通井氣輔引助呼凳吸，翁其目倆的是攝呼吸獵機(jī)替鉛代患溪者的中呼吸維做功訓(xùn)，適李當(dāng)提伸供呼能吸支腎持和豎保證夫供氧憐，動(dòng)駁脈血畏氧分隨壓可略通過吩調(diào)節(jié)羞吸入挪氧濃冒度加羅以控悟制，亂而每源分鐘翻通氣裳量則杯控制垮在最音小范蛾圍。它潮氣趴量降短低，城避免甲氣道弊內(nèi)壓哲過高突；頻幅率降削低，箱以保踢證有礦足夠泡的呼段出時(shí)究間。選定聲最小泄通氣稈量值啊時(shí)，按將潮喂氣量枯降低弓到按汪常規(guī)鋼預(yù)計(jì)悼量的2/糞3左右榨，控袍制氣俘道內(nèi)鳴壓低守于45租cmＨ2Ｏ，垮在保此證氧示合的掘條件刊下，滲此呼勁吸方顯式維挎持肺濤泡低鑒通氣掘數(shù)小錢時(shí)至量數(shù)天賤，直惱到氣去道阻濾塞緩底解，興再增擱大通舉氣量臘，控靈制Ｐ烤ａＣ臟Ｏ2到正星常。殖這和務(wù)近年刺來急庭性呼晃吸衰拒竭通爛氣治畫療時(shí)鞭提出些的允枯許性假高碳乒酸血籍癥通呀氣策屋略的擔(dān)概念乖符合索，即漂使用洲限壓乎低容蔬量通夠氣，善在保腿持充掠分氧離合狀春態(tài)下水，允動(dòng)許血越ＣＯ2適度性升高逆，度盛過急命性呼拒吸衰辣竭階棍段，載避免墳由相紐奉對高憶容量妄及高經(jīng)氣壓巡壽通氣訂所致林的肺晶和循場環(huán)損霉害別。在控細(xì)制性歐低通命氣輔懼助呼繞吸時(shí)擴(kuò)，其盡他措榨施還捷應(yīng)包售括鎮(zhèn)溫靜劑糠的應(yīng)厭用和身粘液團(tuán)痰栓印的處梢理。①由于站哮喘棒患者特氣道引反應(yīng)宣性高屋，而咳通氣半量又板要求樸降低純，故語不易葛控制毫呼吸捕，需風(fēng)用鎮(zhèn)螞靜劑宴及肌醉肉松竄弛劑匪來消妥除自緣瑞發(fā)呼調(diào)吸，脹保持房誠患者體鎮(zhèn)靜禾。②哮喘弦持續(xù)偏不能領(lǐng)緩解爺，常帆和支腥氣管調(diào)內(nèi)分恰