術(shù)后惡心嘔吐防治

關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐防治第1頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

目

錄術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響134256PONV的危險因素PONV評分PONV的發(fā)生機制抗嘔吐藥的分類防治PONV原則第2頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響住院患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率20％～30％某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率達(dá)70％～80％門診手術(shù)患者約為30％PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)少數(shù)患者可能持續(xù)達(dá)3～5天第3頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響PONV導(dǎo)致患者程度不等的不適嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎是患者住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素第4頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

PONV的危險因素患者因素

女性、非吸煙者、有PONV

史或暈動病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高。小兒3

歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高麻醉因素

吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪脂、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低手術(shù)因素

手術(shù)時間長，PONVV

發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。某些手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及斜視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高第5頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

PONV的危險因素分類危險因素對應(yīng)分值總評分發(fā)生PONV風(fēng)險成人女性1分0123410%20%40%60%80%術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥1分非吸煙1分有PONV史或暈動病史1分成人門診女性1分01234510%20%30%50%60%80%有PONV史1分年齡50歲以下1分在PACU使用過阿片類藥物1分在PACU有嘔吐史1分兒童手術(shù)時間長于30min1分0123410%10%30%50%70%年齡3歲及以上1分斜視手術(shù)1分PONV史或直系親屬有PONV史1分第6頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

PONV評分視覺模擬評分法(visualanaloguescales,VAS)：︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

VAS方法的是一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法，0為無惡心嘔吐，10為最難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐，讓患者自己圈出一個最能代表其難受程度的數(shù)字，是一種簡單有效和最為常用的評價方法。0為無惡心嘔吐，1-4為輕度，5-6為中度，7-10為重度第7頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

PONV的發(fā)生機制第8頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

PONV的發(fā)生機制化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位內(nèi)耳前庭迷路迷走交感膈神經(jīng)第9頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮?類②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類（甲氧氯普胺）⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強的松龍）第10頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類抗膽堿藥

該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療暈動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑預(yù)防PONV，副作用是口干和視力模糊，多于手術(shù)前晚或手術(shù)開始前2~4h抗組胺藥

組胺受體可分為H1、H2

和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg于誘導(dǎo)時靜注，小兒減半第11頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類丁酰苯類

小劑量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多可能導(dǎo)致QT

間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA

的黑框（blackbox）警告，提示在防治PONV時應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時（10～15μg/kg）,也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對PONV有較好的預(yù)防作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥。第12頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類皮質(zhì)激素類

地塞米松、甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應(yīng)在手術(shù)開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖苯甲酰胺類

甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，并抑制嘔吐中樞化學(xué)觸發(fā)帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥。常規(guī)劑量10mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預(yù)防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥第13頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類5-HT3受體拮抗藥

5-HT受體90%存在于消化道（腸黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關(guān)。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高危患者的預(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物，研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時并無差別麻醉藥

小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明，手術(shù)結(jié)束前30min給予咪達(dá)唑侖2mg能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg等效第14頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類第15頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類第16頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類第17頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

抗嘔吐藥的分類聯(lián)合用藥

不同類型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體拮抗劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時效果最好。第18頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

防治PONV原則對手術(shù)病人進(jìn)行PONV危險度評估低度危險中、高度危險除非有臨床需要，無PONV危險因素的一般不作預(yù)防用藥；低度危險可考慮一種藥物預(yù)防。首選5-HT3受體拮抗藥術(shù)前禁食考慮局麻和區(qū)域阻滯麻醉丙泊酚+短效阿片類藥物術(shù)中足量補液+避免腦