水中毒幻燈片

關于水中毒幻燈片第1頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三宮腔鏡手術切除子宮黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉等，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、無需損傷子宮壁等優(yōu)點。水中毒是宮腔鏡電切術的一種圍手術期并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.20％，國內報道為0.17％。第2頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三急性水中毒又稱過度水化綜合征,是指宮腔鏡手術中膨宮液經手術創(chuàng)面大量快速吸收所引起的,以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。低鈉血癥持續(xù)時間不超過48h,屬急性水中毒。臨床工作中往往易被忽視，如果發(fā)生且未能及時適當處置，甚至可以致人死亡。急性水中毒第3頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因水中毒是膨宮液超量吸收所致，分析原因包括：①病灶較大、血管豐富，膨宮液通過子宮壁創(chuàng)面開放的血管吸收。宮腔為一閉合的腔隙，需要一定的壓力以暴露宮腔，宮腔內壓與靜脈壓之間形成的壓力差導致灌洗液通過創(chuàng)面開放的血管吸收。②有研究發(fā)現，宮腔壓力＞160ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133ｋＰａ）時，膨宮液可以經過未損傷的子宮內膜吸收。第4頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病原因③輸卵管口通常情況下是閉合的，當宮腔壓力超過一定的水平時，可使液體通過輸卵管口進人腹腔而被腹膜吸收。④子宮穿孔的發(fā)生，導致大量膨宮液進入腹腔。第5頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制①血容量過多,膨宮液大量進入血循環(huán),致使血容量猛增,心臟負荷過重,發(fā)生急性左心衰竭及肺水腫;②低血鈉,因手術中常用的膨宮液不含電解質,大量被人體吸收后,必然導致血液稀釋、血鈉降低,使血漿和細胞外滲透壓下降,為維持細胞外滲透壓的平衡,水向細胞內移動,結果引起細胞腫脹,出現腦、肺等多器官的水腫,加上手術損傷促使鈉向細胞內轉移,導致血鈉水平進一步降低,血鈉降低可影響神經沖動的傳導、心肌的收縮力,以及腦和腺體細胞的功能,若病情進一步發(fā)展,血液過度稀釋,可引起血管內溶血,溶血后產生大量的游離血紅蛋白,在腎水腫的基礎上可引起急性腎衰竭等嚴重并發(fā)癥。第6頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三循環(huán)血容量增加稀釋性低鈉血癥心臟負荷過重急性左心衰竭急性肺水腫細胞外滲透壓下降水向細胞內移動急性腦、肺水腫急性缺氧意識障礙膨宮壓力過高創(chuàng)面大，血竇開放操作時間過長水中毒的發(fā)病機制灌流液過量吸收第7頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三臨床表現發(fā)病時間：通常在手術近完畢或術后數小時內。輕者出現足部水腫和多尿，重者可出現急性左心衰竭、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀甚至死亡。宮腔鏡電切術合并水中毒主要有以下表現:①肺水腫,表現為胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰等,肺部可聞濕啰音;②腦水腫,表現為煩躁不安、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺等;③腎功能不全,則可引起少尿或無尿;④血鈉降低,如血鈉水平顯著降低則有助于診斷;⑤血糖升高,當膨宮液選用5%葡萄糖時,由于短時間內大量葡萄糖進入體內,超出胰腺的代謝能力,可引起一過性血糖升高。第8頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三低于130mEq/L：開始出現輕度的疲勞感低于120mEq/L：開始出現頭痛、嘔吐或其他精神癥狀低于110mEq/L：除了性格變化，還伴隨痙攣、昏睡的感覺低于100mEq/L：神經訊號的傳送受到影響，導致呼吸困難，可能會引致死亡癥狀的演變過程：（Na+）宮腔鏡水中毒的發(fā)生多見于椎管內麻醉下的手術中，多以患者自訴心慌、憋氣并出現煩躁和咳嗽為開始，便于發(fā)現。氣管內全麻患者首發(fā)癥狀為氣道阻力增加，血氧飽和度及血壓下降。臨床表現：(毫克當量)mEq/L=mmol/LX原子價第9頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三治療方案如果術中發(fā)現水中毒，應該盡快終止手術。保證供氧、增加患者的潮氣量，快速改善缺氧癥狀，以減輕對大腦的損害。對于肺水腫的患者應實施呼氣末正壓通氣。糾正水電解質紊亂，關鍵在于補鈉，輕度低鈉血癥可用生理鹽水靜脈滴注，中、重度低鈉宜用3％或5％高滲氯化鈉溶液緩慢靜脈滴注。所需補鈉的克數：（ｇ）＝（140－測得的血鈉）×體重（kg）×0.2／17，開始時先給總量的1/3或1/2。補鈉過程中，血鈉濃度上升速度不能過快，在低鈉血癥的急性期以每小時提高1-2mmol/L滲透壓濃度的速度補鈉為宜。否則可能造成腦組織間的液體轉移到血管內引起腦組織脫水導致大腦損傷，即延髓脫髓鞘綜合征，該綜合征處理不當可遺留永久性神經系統(tǒng)并發(fā)癥。如果患者出現少尿應及時給予利尿藥，首選呋塞米，利尿同時注意補鉀。血糖升高者可靜脈用胰島素逐步糾正。第10頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三①立即停止宮腔操作；②靜脈注射呋塞米40～100mg，地塞米松5mg；③及時糾正電解質紊亂如低鈉與低鉀血癥，同時糾正低氯、低鈣及酸中毒等改變；④嚴格控制液體入量，監(jiān)測中心靜脈壓；⑤動態(tài)進行血氣分析，指導搶救；⑥大流量吸氧，呼氣末正壓給氧(PEEP)，吸痰，保持呼吸道通暢，減輕肺水腫；⑦利尿的同時注意補鉀；⑧監(jiān)測有創(chuàng)血壓，維持血壓平穩(wěn)；⑨血糖升高者可靜脈胰島素糾正；⑩監(jiān)測體溫，防止嚴重低體溫發(fā)生。水中毒的治療原則：包括利尿，糾正低鈉血癥，處理急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫。水中毒的治療方案：第11頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三預防措施宮腔鏡電切術后水中毒的預防包括：①對復雜的宮腔操作或估計手術時間較長者術前需作預處理，如縮小瘤體，薄化內膜。②手術盡可能選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉，令患者保持清醒狀態(tài)，密切觀察生命體征，及早發(fā)現肺水腫、腦水腫。如麻醉為全身麻醉，患者水中毒導致的如精神錯亂、驚厥、昏迷等神經系統(tǒng)癥狀易被掩蓋。③術前應用宮口留置導尿管擴宮，術時從擴宮、置鏡到操作全程避免子宮穿孔發(fā)生。第12頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三預防措施④提高手術技巧，合理設計手術方案，縮短手術時間（90min以內）。⑤控制宮腔液壓力在100mmHg以下，不得超過平均動脈壓。⑥密切觀察膨宮液入出量差，當電解質膨宮液差＞1.5Ｌ或非電解質膨宮液差＞1.0Ｌ應暫停手術，監(jiān)測血清鈉離子濃度，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及尿量。⑦監(jiān)測血糖升高也是及時發(fā)現急性水中毒的方法。第13頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三病例分析例1，患者，46歲，因陰道異常流血1+年，發(fā)現宮內占位3月入院。術前B超檢查:子宮黏膜下肌瘤(大小約2cm×3cm)。診刮病理檢查:子宮內膜單純性增生。血尿常規(guī)、心肺腎功能正常。術前血鈉137mmol/L、血鉀4.2mmol/L、血糖4.47mmol/L。既往無心、肺、腎及其他慢性疾病。入院后行宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術+子宮內膜電切術。手術時間50分鐘，術中出血40ml，膨宮液總入量6L。手術經過順利。術后拔除氣管插管，意識清醒送回病房。術后4+小時，患者訴頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力，血壓降至79/49mmHg，血氧飽和度0.89，即測血鈉130mmol/L、血鉀4.1mmol/L、血糖9.6mmol/L。予吸氧、0.9%氯化鈉液靜脈滴注、呋塞米20mg靜脈注射對癥治療，癥狀很快緩解。術后第1日復查電解質、血糖正常，第2日出院。第14頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三病例分析例2，患者，29歲，因不孕5年，陰道異常流血3+年，發(fā)現宮內占位2月入院。術前B超檢查示:子宮黏膜下肌瘤2個，大小分別為3.5cm×4.5cm，1.0cm×2.0cm。診刮病理檢查:子宮內膜呈增生期改變。血尿常規(guī)、心肺腎功能正常。術前血鈉140mmol/L、血鉀4.1mmol/L、血糖4.18mmol/L。既往無心、肺、腎及其他慢性疾病。入院后行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術。手術開始后45分鐘，患者突發(fā)血壓下降(70/41mmHg)，血氧飽和度降低(0.74)，聽診雙肺濕啰音，即測血鈉121mmol/L、血鉀3.9mmol/L、血糖15.9mmol/L。立即暫停手術，予呼氣末正壓通氣(PEEP)，5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，呋塞米20mg靜脈注射，甲潑尼龍40mg靜脈滴注對癥治療，癥狀很快緩解，繼續(xù)手術。后手術經過順利，歷時78分鐘，術中出血60ml，膨宮液總入量15L。手術結束時復查血鈉125mmol/L、血鉀3.3mmol/L、血糖13.2mmol/L，繼續(xù)予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，呋塞米20mg靜脈注射治療。術畢2小時拔除氣管插管，患者意識清楚返回病房。術后第1日復查電解質、血糖正常，第3日出院。第15頁，講稿共17頁，2023年5月2日，星期三病例分析例3，患者，58歲，因陰道異常流血2+年，發(fā)現宮內占位20+天入院。術前B超檢查示:子宮黏膜下肌瘤(大小約2.5cm×3.0cm)，診刮病理檢查:子宮內膜單純性增生。血尿常規(guī)、心、肺、腎功能正常。術前血鈉138mmol/L、血鉀3.9mmol/L、血糖5.51mmol/L。患高血壓5年，血壓控制可;無其他心、肺、腎疾病。入院后行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術+子宮內膜電切術。手術時間60分鐘，術中出血30ml，膨宮液總入量9L。術中生命體征平穩(wěn)，手術經過順利。手術結束后8分鐘，患者突發(fā)室顫(當時未拔除氣管插管，意識尚未恢復)，聽診雙肺滿布濕啰音，即測血鈉98mmol/L、血鉀4.8mmol/L、血糖42.5mmol/L;同時立即予胸外心臟按壓，PEEP通氣，腎上腺素、阿托品靜脈注射，電除顫，3%濃氯化鈉液、20%甘露醇250ml、5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注等處理。5分鐘后患者恢復竇性心律，并予多巴胺持續(xù)泵入、甲潑尼龍50