梅毒診療指南

關(guān)于梅毒診療指南第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。

第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)病）和晚期（出生2年后發(fā)?。┑?頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三梅毒螺旋體生物特性梅毒螺旋體在適當(dāng)?shù)纳顥l件下進行橫斷分裂生殖，每30-33小時繁殖一次，屬于厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑如雙氧水、乙醇等均可短期內(nèi)將其殺死，在潮濕的器具或毛巾上可以存活數(shù)小時。最適溫度37度，100度立即死亡。耐寒力強。第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷一期梅毒：

流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：①硬下疳：潛伏期一般2

～

4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約1

～

2

cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。如感染不足2

～3周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極早期可陰性。

第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學(xué)史；或同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中③項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二期梅毒：流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4

～6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感。可出現(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形形；②全身淺表淋巴結(jié)可腫大；③可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三期梅毒：

流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.

皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.

骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。

第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中①項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)梅毒：

流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：①無癥狀神經(jīng)梅毒無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；②腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；④腦實質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛，感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動覺障礙等。第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計數(shù)≥5

×

106/L，蛋白量＞500

mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）和（或）性病研究實驗室（VDRL）試驗陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗（TRUST）替代。第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性。第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三隱性梅毒（潛伏梅毒）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程<

2年：a.

在過去2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b.

在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c.

在過去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程>

2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征。第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查無明顯異常。第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷分類：

①疑似病例：應(yīng)同時符合實驗室檢查中①項，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；②確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三胎傳梅毒：流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般<

2歲發(fā)病，類似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般

>

2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡

<

2歲者為早期隱性胎傳梅毒，>

2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，其抗體滴度≥母親2個稀釋度（4倍），或隨訪3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，其IgM

抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷分類

疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項實驗室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；④嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度雖未達到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、治療

1.

一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時間的追蹤觀察；④對所有性伴同時進行檢查和治療。

第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三治療方案1）早期梅毒（包括一期、二期及病程<

2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G

80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15

d；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5

～1

g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10

d。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服15

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服15

d（肝、腎功能不全者禁用）。第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20

d為1個療程，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三3心血管梅毒推薦方案如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連20

d為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三4神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案a水劑青霉素G

1

800萬～2

400萬U靜脈滴注（300萬～400萬U，每4小時1次），連續(xù)10

～

14

d。b必要時，繼以芐星青霉素G

240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，每次0.5

g，每日4次，共10

～

14

d。c替代方案：頭孢曲松2

g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10

～

14

d。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。

第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三5早期胎傳梅毒（<

2歲）推薦方案腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬～

15萬U·kg-1·d-1，出生后7

d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈滴注每12小時1次，以后每8小時1次，直至總療程10

～

14

。或普魯卡因青霉素G，5萬U·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，日1次，10

～

14

d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三6晚期胎傳梅毒（>

2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬U·kg-1·d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10

~

14

d，或普魯卡因青霉素G，每5U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10

d為個療程（對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250

mg