二級綜合醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

西安市二級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)解讀

主講人郝劍西安市中心醫(yī)院質(zhì)控科第一頁，共四十三頁。1精選ppt考核(kǎohé)指標(biāo)一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

共6條，必須全部(quánbù)達標(biāo)二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）

共17條，其中12條帶*者必須達標(biāo)，二甲≥15條二乙≥14條三類指標(biāo)（綜合考評指標(biāo)）

含三大類綜合考評指標(biāo)總計1000分，二甲總分須900分以上，且臨床科室、護理管理、醫(yī)技科室技術(shù)水平各項目得分率必須分別達到應(yīng)得分值的90%，二乙總分須750分以上。第二頁，共四十三頁。2精選ppt一類(yīlèi)指標(biāo)（否決指標(biāo)）依法執(zhí)業(yè)

有違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的現(xiàn)象。行風(fēng)建設(shè)

患者(huànzhě)綜合滿意度未達到≧85%職工綜合滿意度未達到≧85%醫(yī)療安全

評審前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。

第三頁，共四十三頁。3精選ppt一類指標(biāo)(zhǐbiāo)（否決指標(biāo)(zhǐbiāo)）重大事件評審前一年發(fā)生：因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、群體上訪(shàngfǎng)兩次以上及重大刑事案件；或中央媒體曝光及省通報的重大事件。兩室達標(biāo)

手術(shù)室、供應(yīng)室未達標(biāo)或驗收不合格院務(wù)公開

實行院務(wù)公開，成立相關(guān)組織、制定院務(wù)公開方案、實行定期公布院內(nèi)重大決策及事項。第四頁，共四十三頁。4精選ppt二類(èrlèi)指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）

評審項目醫(yī)院(yīyuàn)核定床位數(shù)*

二甲：開放床位數(shù)≧200張二乙：開放床位數(shù)≧150張床位使用率≧85%床位建筑面積比1：60平方米主要專科床位數(shù)*

二甲：內(nèi)科、外科床位相加≧醫(yī)院總床數(shù)的60%

二乙：內(nèi)科、外科床位相加≧醫(yī)院總床數(shù)的70%

出院患者平均住院床日*二甲：平均住院床日≦12天二乙：平均住院床日≦10天第五頁，共四十三頁。5精選ppt評審項目完成指令性任務(wù)*

完成各級(ɡèjí)衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)，完成率達100%門（急）診工作量*

日平均門（急）診量：二甲≧300人次二乙≧200人次

技術(shù)準(zhǔn)入管理*

新開展的三級醫(yī)院診療項目須報省衛(wèi)生廳審批

新開展的二級醫(yī)院診療項目須報市衛(wèi)生局審批第六頁，共四十三頁。6精選ppt評審項目主要科室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(zhíchēng)配備*具體要求詳見評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例*

衛(wèi)技人員床位比為1：1以上病區(qū)護理人員床位比0.4：1以上傳染病報告*實施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報甲類傳染病0漏報乙類傳染病漏報率≦1%

第七頁，共四十三頁。7精選ppt評審項目醫(yī)療安全*

按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，報告醫(yī)療事故爭議。對評審期內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要(zhǔyào)責(zé)任或完全責(zé)任的二級醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級醫(yī)療事故，結(jié)案率≧95%職能科室建設(shè)*

獨立設(shè)置的必備職能科室：設(shè)醫(yī)務(wù)科、護理部、控感科（辦）、質(zhì)控科（辦）、輸血科（血庫）等，并配備專職人員手術(shù)類別*

乙類以上手術(shù)比例：城市二甲≧30%，縣二甲≧25%二乙≧20%

第八頁，共四十三頁。8精選ppt評審項目醫(yī)療收費

收費項目標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)實行公示住院患者實行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)物價部門通報批評或群眾舉報經(jīng)核實3次以上信息管理

按照省衛(wèi)生廳要求實行信息化管理藥械管理藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比≦48%參加全省統(tǒng)一招標(biāo)藥品≧80%無假冒偽劣藥品器械使用

第九頁，共四十三頁。9精選ppt評審項目進修與技術(shù)指導(dǎo)二甲≧4個一級以上醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二乙≧2個一級以上醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對下級醫(yī)院進行技術(shù)指導(dǎo)科研立項(lìxiànɡ)與成果

評審周期內(nèi)科研立項:二甲：市以上1項或縣（區(qū)）級3項二乙：縣（區(qū)）級以上1項科研成果：二甲：市級科技獎項1項或縣（區(qū)）級科技獎項2項二乙：縣（區(qū)）級科技獎項1項注：主持人為本單位,立項或成果一項達標(biāo)即可第十頁，共四十三頁。10精選ppt【評審要點釋意】檢查科室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱配備的方法1、人事部門檔案及執(zhí)業(yè)地點為被查醫(yī)院的所有受聘人員合同資料（包括(bāokuò)正式職工及延聘、返聘、招聘人員）2、因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)、兒童?？漆t(yī)院，而被查醫(yī)院無分科者，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，可不納入考核3、功能檢查科包括心電圖室、腦電圖室、超聲室、胃鏡室4、二級醫(yī)院設(shè)五官科（含耳鼻喉、口腔科、眼科），按照一個科室考核技術(shù)職稱，二甲應(yīng)達到3C，二乙應(yīng)達到2C5、16個項目中3、4項必須達標(biāo)，其余部分允許有3項不達標(biāo)，但是必須達到下一級職稱6、影像科包括放射、CT第十一頁，共四十三頁。11精選ppt三類(sānlèi)指標(biāo)（綜合考評指標(biāo)）

一、醫(yī)院服務(wù)與管理（400分）醫(yī)院服務(wù)（90分）、醫(yī)院管理（270分）、病人權(quán)益（40分）二、醫(yī)療質(zhì)量與安全（445分）

質(zhì)量管理組織體系（30分）、質(zhì)量管理與改進（110分）、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）、單病種質(zhì)量管理（10分）、主要專業(yè)或部門質(zhì)量管理（275分）

三、技術(shù)水平與效益(xiàoyì)（155分）醫(yī)療技術(shù)水平（60分）、重點?？疲?5分）、護理技術(shù)水平（20分）、醫(yī)技技術(shù)水平（20分）、績效指標(biāo)（30分）第十二頁，共四十三頁。12精選ppt【評審項目】醫(yī)院服務(wù)與管理（一）醫(yī)院服務(wù)（90分）堅持“以患者為中心”服務(wù)理念，體現(xiàn)便民為民思想（15分）醫(yī)療服務(wù)流成合理，服務(wù)高效、便捷、舒適、溫馨（15分）醫(yī)療費用比例結(jié)構(gòu)合理，收費項目公開（15分）提供與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)（45分）1）醫(yī)療技術(shù)綜合能力能滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生需求2）參加并承擔(dān)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療急救工作3）開展與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)、科研工作4）開展對下級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)(yèwù)技術(shù)指導(dǎo)5）開展預(yù)防、保健和健康教育第十三頁，共四十三頁。13精選ppt評審要點釋義便民措施：門診設(shè)有候診椅、導(dǎo)診咨詢（含急診）、飲水供應(yīng)(gōngyìng)、輪椅、擔(dān)架、健康教育宣傳欄、公用電話、就診引導(dǎo)標(biāo)志（含醫(yī)保、新農(nóng)合引導(dǎo)標(biāo)志）。有醫(yī)院突發(fā)性災(zāi)害事故應(yīng)急方案，其包括：A、應(yīng)急隊伍的組成；B、有應(yīng)急設(shè)備、藥品，完好率100%；C、有應(yīng)急通訊；D、有接納成批傷病員的預(yù)案；第十四頁，共四十三頁。14精選ppt醫(yī)療技術(shù)(jìshù)綜合能力能滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生需求（1）臨床科室設(shè)置齊全，實行二級分科，重點是內(nèi)、外、婦、兒分開，有單獨的感染性疾病科、麻醉科等（2）雙向轉(zhuǎn)診、具體制度、實施措施（3）24小時服務(wù)（內(nèi)、外、婦、兒、影像、檢驗）第十五頁，共四十三頁。15精選ppt【評審項目】醫(yī)院服務(wù)與管理（二）醫(yī)院管理（270分）

依法執(zhí)業(yè)（20分）組織管理（10分）人力(rénlì)資源管理（10分）醫(yī)療和護理管理（30分）教學(xué)、科研管理（20分）管理與投入重點學(xué)科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育臨床研究

信息管理（15）第十六頁，共四十三頁。16精選ppt

財務(wù)管理（35分）（1）財務(wù)管理（2）醫(yī)療服務(wù)價格管理評審項目（3）審計管理（4）醫(yī)療保險管理工作（5）資產(chǎn)管理、采購管理、庫存管理（6）醫(yī)院成本核算設(shè)備管理與后勤保障（30分）

（1）設(shè)備管理（2）后勤保障設(shè)備管理與安全（25分）

（1）建筑(jiànzhù)管理（2）危險物品及要害部門管理評審項目（3）安全有效的消防系統(tǒng)（4）醫(yī)院供電系統(tǒng)（5）污水與廢棄物處理第十七頁，共四十三頁。17精選ppt災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理（15）（1）發(fā)生院內(nèi)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急對策及預(yù)案評審項目（2）發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應(yīng)急對策及預(yù)案醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)院文化建設(shè)（45）加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，堅決(jiānjué)抵制和查處衛(wèi)生行業(yè)不良之風(fēng)，弘揚正氣，獎罰分明醫(yī)院環(huán)境（10分）第十八頁，共四十三頁。18精選ppt【評審要點釋義】依法執(zhí)業(yè)重點要求：（1）按規(guī)定換發(fā)、校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；（2）在審批許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動；（3）各類人員具備《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的準(zhǔn)入資格；（4）各類藥品、器械、材料符合《藥品管理法》及相關(guān)規(guī)定；（5）認(rèn)真貫徹《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件，妥善處理醫(yī)療事故；（6）嚴(yán)格執(zhí)行“重大事故過失”和醫(yī)療事故報告制度；（7）按照《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，保證臨床用血安全；（8）嚴(yán)格執(zhí)行國有資產(chǎn)管理有關(guān)(yǒuguān)規(guī)定，定期審計、評估。第十九頁，共四十三頁。19精選ppt【評審要點釋義】醫(yī)療和護理管理的要求要點：1）業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、院辦負(fù)責(zé)人近3年有管理和法律知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷；2）制定有符合實際的醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部、控感辦處理重大醫(yī)療過失中有登記報告并對其總結(jié)分析評價；3）醫(yī)療質(zhì)量管理部門建立適宜的質(zhì)量評估體系，包括質(zhì)控組織、質(zhì)控方案(fāngàn)、質(zhì)控教育以及對醫(yī)、護、技工作監(jiān)督、檢查、處理和評價意見。4）必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有工作計劃、管理制度和活動記錄；5）認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理辦法》，對醫(yī)師外出會診或請上級醫(yī)院會診實行統(tǒng)一管理，有管理制度和登記記錄。第二十頁，共四十三頁。20精選ppt【評審(pínɡshěn)項目】醫(yī)院服務(wù)與管理

(三)患者權(quán)益（40分）保障醫(yī)患雙方權(quán)益，醫(yī)院維護與尊重患者權(quán)益，提供患者（或家屬）可及的診療信息，手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作、特殊診療、輸血和使用血制品以及患者參與臨床研究等必須完成知情同意簽字手續(xù)（20分）合理控制費用，醫(yī)院的各項診療，活動應(yīng)以病情的實際需要為依據(jù)，努力控制服務(wù)人群的基本醫(yī)療費用的適度增長（20分）第二十一頁，共四十三頁。21精選ppt【評審(pínɡshěn)要點釋義】保障患者的權(quán)利重點要求：著重加強：手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、有創(chuàng)操作知情同意書、特殊診療知情同意書、輸血和使用血制品知情同意書和患者參與臨床研究、調(diào)查和臨床試驗知情同意書的書面文件簽字手續(xù)第二十二頁，共四十三頁。22精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

（一）建立健全全院、科兩級質(zhì)量管理與改進組織體系（30分）（二）質(zhì)量管理與改進（110分）質(zhì)量控制方案（15分）質(zhì)量管理與改進的相關(guān)制度（45分）15項核心制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行(zhíxíng)《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)范化要求（20分）醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理（30分）

疑難危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、有創(chuàng)診療操作管理

第二十三頁，共四十三頁。23精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理

（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（20分）（四）單病種質(zhì)量管理（10分）

（五）主要專業(yè)部門的質(zhì)量管理(275分)

1、門診、急診管理（30分）

第二十四頁，共四十三頁。24精選ppt【評審要點釋義】急診管理突出了急救醫(yī)學(xué)的管理特點急診管理實際要求更高

觀察(guānchá)床設(shè)置不少于核定床位3%

兒童急診與成人急診分設(shè)或者專設(shè)急診醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、技能要求人員相對固定急診醫(yī)師培訓(xùn)要求（繼續(xù)教育培訓(xùn)）急診流程時限規(guī)定

急診會診醫(yī)師10分鐘到位，急診救護車5分鐘出車；急重患者搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；搶救成功率≥80%；急診留觀患者不得超過48小時。第二十五頁，共四十三頁。25精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（五）

2、內(nèi)科系統(tǒng)（30分）

（1）診斷與鑒別診斷（2）檢查項目的適宜性及安全性（3）治療方案的合理性與安全性（4）處理急、危重癥的應(yīng)急反映能力

3、外科系統(tǒng)（30分）

外科患者(huànzhě)手術(shù)適應(yīng)癥以及圍手術(shù)期處理（麻醉管理）4、重癥監(jiān)護病房（含監(jiān)護室）（10分）

重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案實際運作情況以及院內(nèi)外合作協(xié)調(diào)狀況

第二十六頁，共四十三頁。26精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（五）

5、康復(fù)治療（5分）6、臨床病理（5分）7、護理質(zhì)量（30分）護理組織管理護理人力資源配置完善疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)范,并認(rèn)真落實實施整體護理完善護理質(zhì)量管理方案，強化(qiánghuà)護理質(zhì)量控制人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育、臨床教學(xué)計劃并落實

第二十七頁，共四十三頁。27精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理（五）8、臨床檢驗（20分）嚴(yán)格按照各項技術(shù)操作規(guī)程和制度滿足臨床專業(yè)需求，能提供24小時服務(wù)科室人力資料配備儀器和試劑管理室間質(zhì)量評價活動室內(nèi)質(zhì)控工作檢驗報告單管理第二十八頁，共四十三頁。28精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（五）9、醫(yī)學(xué)影像（20分）人力資源配備滿足臨床診療需求，提供(tígōng)24小時急診服務(wù)操作規(guī)程及質(zhì)量評價健康防護與定期檢測影像資料質(zhì)量10、藥事管理（20分）

藥事質(zhì)量藥劑工作：藥品管理、調(diào)劑、臨床制劑、藥庫、臨床藥學(xué)、科研與教學(xué)第二十九頁，共四十三頁。29精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)11、醫(yī)院感染管理（55分）《醫(yī)院感染管理辦法》貫徹落實組織健全、職責(zé)明確醫(yī)院感染管理培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測（重點部門、重點部位）抗生素合理使用重點部門、重點部位感染、控制手衛(wèi)生消毒產(chǎn)品及一次性用品產(chǎn)品管理傳染病、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護及醫(yī)療廢物管理醫(yī)院清潔、消毒、隔離第三十頁，共四十三頁。30精選ppt【評審項目】醫(yī)療質(zhì)量與安全(ānquán)管理（五）

12、病案質(zhì)量與管理（20分）

病案質(zhì)量管理的組織領(lǐng)導(dǎo)、制度、設(shè)施落實情況

病歷質(zhì)量出院24小時歸檔率100%

病案的科學(xué)化管理及服務(wù)功能第三十一頁，共四十三頁。31精選ppt【評審(pínɡshěn)要點釋義】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險的措施與《醫(yī)院管理評價指南》保持一致制度內(nèi)容的適宜性全方位檢查核心制度的執(zhí)行情況加強醫(yī)院感染管理和控制內(nèi)科病人應(yīng)著重治療的安全性和合理性第三十二頁，共四十三頁。32精選ppt手術(shù)分級管理及手術(shù)準(zhǔn)入的干預(yù)管理

建立手術(shù)科室手術(shù)分級及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度—相關(guān)管理制度和文件—具體的管理實證制定(zhìdìng)二線醫(yī)師對急診手術(shù)管理規(guī)定強調(diào)圍手術(shù)期管理—術(shù)前準(zhǔn)備—手術(shù)適應(yīng)證—術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性—預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用第三十三頁，共四十三頁。33精選ppt【評審項目】技術(shù)水平與效率(xiàolǜ)（一）醫(yī)療技術(shù)水平（60分）（二）重點?？疲?5分）（三）護理技術(shù)水平（20分）（四）醫(yī)技技術(shù)水平（20分）（五）重點考核指標(biāo)（30分）第三十四頁，共四十三頁。34精選ppt表：二級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)院等級評審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項目數(shù)二級甲等（178項）內(nèi)科（55項）心血管內(nèi)科9呼吸內(nèi)科7內(nèi)分泌科9消化內(nèi)科6腎內(nèi)科6血液內(nèi)科5神經(jīng)內(nèi)科5傳染科8外科（50項）普外11骨科3神經(jīng)外科6泌尿外科11胸心外科11燒傷整形2麻醉科6第三十五頁，共四十三頁。35精選ppt表：二級綜合醫(yī)院(yīyuàn)評審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2）醫(yī)院等級評審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項目數(shù)二級甲等婦科7產(chǎn)科6兒科12眼科9耳鼻喉科7口腔科11皮膚科7康復(fù)醫(yī)學(xué)4急診科14小計178第三十六頁，共四十三頁。36精選ppt【要求】

準(zhǔn)備近三年的技術(shù)項目資料列出技術(shù)項目清單準(zhǔn)備有關(guān)(yǒuguān)技術(shù)項目的病歷

第三十七頁，共四十三頁。37精選ppt重點(zhòngdiǎn)考核質(zhì)量指標(biāo)（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術(shù)前后診斷率符合率≥95%（3）臨床與病理診斷符合率≥60%（4）急診危重患者搶救成功率≥8