收養(yǎng)能力評(píng)估報(bào)告、家庭評(píng)估指標(biāo)、收養(yǎng)后回訪協(xié)議書

男：子女其他成員評(píng)估員簽字：評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：（公章）女：

DB22/T3168—2020男：子女其他成員評(píng)估員簽字：評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：（公章）女：

附錄E（資料性附錄）收養(yǎng)能力評(píng)估報(bào)告

收養(yǎng)能力評(píng)估報(bào)告見(jiàn)表E.1。

表E.1

姓名出生日期身份證件號(hào)民族文化程度職業(yè)工作單位健康狀況婚姻狀況主要經(jīng)歷現(xiàn)居住地戶籍所在地聯(lián)系方式

家庭主要成員及健康狀況

收養(yǎng)動(dòng)機(jī)興趣愛(ài)好申請(qǐng)人與近親屬之間的關(guān)系家庭主要成員對(duì)收養(yǎng)行為所持態(tài)度經(jīng)濟(jì)狀況道德品行居住條件收養(yǎng)后撫育安排10周歲以上兒童對(duì)送養(yǎng)意見(jiàn)送養(yǎng)人對(duì)收養(yǎng)人意見(jiàn)評(píng)估得分評(píng)估結(jié)論評(píng)估意見(jiàn)評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱出具日期備注

9

序號(hào)年齡（5分）24.初中以下（取消評(píng)估資格）興趣愛(ài)好（3分）溝通技能（2分）對(duì)收養(yǎng)的認(rèn)識(shí)（3分）為父母，喜歡孩子，又有能力將被收養(yǎng)人撫養(yǎng)成人，讓孩子更好的生活。申請(qǐng)?jiān)颍?分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值2.41-50周歲（3分）3.51-60周歲（1分）受教育程度2.高中（中專）（2分）序號(hào)年齡（5分）24.初中以下（取消評(píng)估資格）興趣愛(ài)好（3分）溝通技能（2分）對(duì)收養(yǎng)的認(rèn)識(shí)（3分）為父母，喜歡孩子，又有能力將被收養(yǎng)人撫養(yǎng)成人，讓孩子更好的生活。申請(qǐng)?jiān)颍?分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值2.41-50周歲（3分）3.51-60周歲（1分）受教育程度2.高中（中專）（2分）（5分）3.初中（1分）1.廣泛（3分）2.一般（2分）3.很少（1分）1.強(qiáng)（2分）2.一般（1分）到收養(yǎng)應(yīng)以保護(hù)被收養(yǎng)兒童的利益為最佳原則、應(yīng)有利于被收養(yǎng)的未成年人的撫養(yǎng)和健康成長(zhǎng)。（2分）2.原來(lái)就有子女，喜歡孩子，又有能力將被收養(yǎng)人撫養(yǎng)成人，讓孩子生活評(píng)估指標(biāo)與分值查驗(yàn)身份信息調(diào)查核實(shí)自述、上門走訪核實(shí)通過(guò)交談、走訪鄰居通過(guò)自述、面談通過(guò)自述核實(shí)動(dòng)機(jī)評(píng)分說(shuō)明男得分女得分家庭得分

附錄F（資料性附錄）收養(yǎng)家庭評(píng)估指標(biāo)

收養(yǎng)家庭評(píng)估指標(biāo)見(jiàn)表F.1。

表F.1

項(xiàng)目

1.30-40周歲（5分）

1

4.60周歲以上取消評(píng)估資格1.本科（大專）以上（5分）

一、基本情況（15分）

3

4

能夠遵守收養(yǎng)的相關(guān)法律規(guī)定，認(rèn)識(shí)

5

1.是（3分）2.否（0分）1.因?yàn)椴挥Ｍㄟ^(guò)收養(yǎng)孩子，成二、收養(yǎng)原因和準(zhǔn)備（7分）

6

得更好。（1分）3.一時(shí)沖動(dòng)或受他人收養(yǎng)孩子的影響。（取消評(píng)估資格）

10

序號(hào)收養(yǎng)準(zhǔn)備（2分）職業(yè)穩(wěn)定性（3分）收入情況（5分）家庭負(fù)擔(dān)（2分）核實(shí)收收入穩(wěn)定性（3分）等社會(huì)保障（3分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值養(yǎng)兒童。（2分）2.單身收養(yǎng)(0分)（無(wú)配偶的男性收目前的職業(yè)屬于：1.穩(wěn)定（3分）2.相對(duì)穩(wěn)定（1分）3.不穩(wěn)定（0分序號(hào)收養(yǎng)準(zhǔn)備（2分）職業(yè)穩(wěn)定性（3分）收入情況（5分）家庭負(fù)擔(dān)（2分）核實(shí)收收入穩(wěn)定性（3分）等社會(huì)保障（3分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值養(yǎng)兒童。（2分）2.單身收養(yǎng)(0分)（無(wú)配偶的男性收目前的職業(yè)屬于：1.穩(wěn)定（3分）2.相對(duì)穩(wěn)定（1分）3.不穩(wěn)定（0分）調(diào)查核實(shí)4.沒(méi)有職業(yè)（-1分）2.人均月收入=當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)（1分）3.人均月收入﹤當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)動(dòng)力且有收入的人數(shù)的比值：1.小于1（2分）2.等于1（0分）1.收入水平穩(wěn)定在5年以上（3分）2.收入水平穩(wěn)定在3-5年（1分）2.醫(yī)療保險(xiǎn)（1分）3.失業(yè)保險(xiǎn)（1分）評(píng)估指標(biāo)與分值通過(guò)自述了解核實(shí)收入證明核實(shí)收入證明和戶籍人口數(shù)入、存款、股東收入核實(shí)保險(xiǎn)證明評(píng)分說(shuō)明男得分女得分家庭得分

表F.1（續(xù)）

項(xiàng)目

1.夫妻兩人都有強(qiáng)烈收養(yǎng)愿望，對(duì)被收養(yǎng)兒童的成長(zhǎng)、教育有充分準(zhǔn)備，對(duì)可能存在的不適應(yīng)情況、身體疾病家庭矛盾等都有充分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。且明確承諾不遺棄、不虐待被收

7

養(yǎng)女性的，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的年齡差距小于40周歲的取消評(píng)估資格）3.一方有被勉強(qiáng)行為，且對(duì)收養(yǎng)產(chǎn)生的矛盾無(wú)充分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。（取消評(píng)估資格）

8

您共同生活的家庭成員主要收入水平：1.人均月收入＞當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)2倍以上；（5分）

9

準(zhǔn)（-5分）4.低保對(duì)象及低保邊緣戶（取消評(píng)估資格）您家庭需贍養(yǎng)及撫養(yǎng)的人數(shù)與具有勞三、職業(yè)與經(jīng)濟(jì)狀況（16分）10

3.大于1（-1分）您目前的收入穩(wěn)定性如何：

11

3.收入水平穩(wěn)定在3年以下（0分）您已參加的社會(huì)保險(xiǎn)類別有:1.養(yǎng)老保險(xiǎn)（1分）

12

4.其他，請(qǐng)說(shuō)明（1分）5.什么都沒(méi)參加（0分）

11

序號(hào)婚姻狀態(tài)（2分）婚姻滿意度（2分）15您本次婚姻已持續(xù)多少年：婚姻穩(wěn)定性（2分）婚變歷史（2分）身體健康狀況（6分）的疾病（取消評(píng)估資格）您的心理健康狀況屬于：（6分）子女情況（2分）1.無(wú)（1分）2.有（0分）家庭成員關(guān)系（2分）家庭成員健康狀況（2分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值您目前的婚姻狀態(tài)是:1.已婚（2分）2.未婚、離異或喪偶（-2分）您覺(jué)得自己目前的婚姻：1.幸福（2分）2.一般（1分）3.不滿意（-序號(hào)婚姻狀態(tài)（2分）婚姻滿意度（2分）15您本次婚姻已持續(xù)多少年：婚姻穩(wěn)定性（2分）婚變歷史（2分）身體健康狀況（6分）的疾?。ㄈ∠u(píng)估資格）您的心理健康狀況屬于：（6分）子女情況（2分）1.無(wú)（1分）2.有（0分）家庭成員關(guān)系（2分）家庭成員健康狀況（2分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值您目前的婚姻狀態(tài)是:1.已婚（2分）2.未婚、離異或喪偶（-2分）您覺(jué)得自己目前的婚姻：1.幸福（2分）2.一般（1分）3.不滿意（-2分）家庭責(zé)任感（2分）1.10年以上（2分）2.3-10年（1分）1.0次（2分）2.1次（1分）3.2次（0分）4.3次1.健康（6分）2.亞健康（2分）3.患有慢性疾?。?分）4.患有在醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)收養(yǎng)子女3.不健康（-6分）4.患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)收養(yǎng)子女的精神及心理疾病在內(nèi)）1.無(wú)（1分）2.有（0分）（2）是否有已收養(yǎng)子女:1.和睦，來(lái)往密切（2分）2.基庭本和睦，有來(lái)往（1分）3.不和睦，來(lái)往少（0分）家庭成員身體、心理、智力健康狀況：1.健康（2分）2.不健康（-2分）評(píng)估指標(biāo)與分值調(diào)查核實(shí)調(diào)查走訪您的家庭責(zé)任感：1.強(qiáng)（2分）2.一般（1分）調(diào)查核實(shí)調(diào)查核實(shí)醫(yī)院體檢報(bào)告走訪談話核實(shí)戶籍證明走訪了解走訪了解評(píng)分說(shuō)明自評(píng)他評(píng)互評(píng)男得分女得分家庭得分

表F.1（續(xù)）

項(xiàng)目

13

14

四、婚姻狀況（10分）

16

3.3年以下（取消評(píng)估資格）您的婚變次數(shù):

17

及以上（取消評(píng)估資格）您的身體健康狀況屬于：

18

五、健康狀況（12分）

19

（取消評(píng)估資格）（1）是否生育過(guò)子女？（死亡的不計(jì)

20

六、家庭成員狀況（10分）21

22

12

序號(hào)家庭成員居住狀況（2分）家庭成員對(duì)待收養(yǎng)態(tài)度（2分）養(yǎng)育經(jīng)驗(yàn)（2分）養(yǎng)育安排（3分）3.請(qǐng)保姆或他人代為照顧（0分）您是否具有對(duì)于收養(yǎng)兒童進(jìn)行文化教教育能力（3分）教育安排（2分）住房性質(zhì)（2分）3.沒(méi)有（-2分）您家人均住房面積：人均住房面積（2分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值序號(hào)家庭成員居住狀況（2分）家庭成員對(duì)待收養(yǎng)態(tài)度（2分）養(yǎng)育經(jīng)驗(yàn)（2分）養(yǎng)育安排（3分）3.請(qǐng)保姆或他人代為照顧（0分）您是否具有對(duì)于收養(yǎng)兒童進(jìn)行文化教教育能力（3分）教育安排（2分）住房性質(zhì)（2分）3.沒(méi)有（-2分）您家人均住房面積：人均住房面積（2分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值家庭成員是否與您同?。?.不同?。?分）2.同住（0分）（2）父母是否支持收養(yǎng)孩子？1.父母都支持（1分）1.曾養(yǎng)育過(guò)自己或兄弟姐妹的孩子（2分）2.其他養(yǎng)育兒童的經(jīng)驗(yàn)（1分）1.申請(qǐng)人親自養(yǎng)育（3分）2.家中長(zhǎng)輩（1分）育的能力？1.有進(jìn)行良好教育的能力（3分）2.有進(jìn)行基礎(chǔ)教育的能力（1分）程度？1.大學(xué)本科及以上（2分）2.中專及以上（1分）1.有（2分）2.小產(chǎn)權(quán)房（1分）1.當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e1倍以上（2分）核實(shí)房產(chǎn)2.等于當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e（1分）證明評(píng)估指標(biāo)與分值酌情扣分調(diào)查了解調(diào)查了解調(diào)查了解調(diào)查了解調(diào)查了解核實(shí)房產(chǎn)證明評(píng)分說(shuō)明男得分女得分家庭得分

表F.1（續(xù)）

項(xiàng)目

23

（1）子女是否支持收養(yǎng)子女？1.支持（1分）2.不支持（-1分）

24

2.父母一方支持（0分）3.父母都不支持（-2分）您是否有養(yǎng)育兒童的經(jīng)驗(yàn)？

25

3.無(wú)撫養(yǎng)兒童的經(jīng)驗(yàn)（0分）收養(yǎng)孩子后主要由誰(shuí)負(fù)責(zé)照顧孩子？

26

七、養(yǎng)育教育能力（10分）

27

3.沒(méi)有（0分）您希望被收養(yǎng)孩子的培養(yǎng)教育到什么

28

3.初中級(jí)以下（-2分）您現(xiàn)在所住房屋是否擁有產(chǎn)權(quán)：

29

八、居住狀況（8分）

30

3.當(dāng)?shù)厝司幼∶娣e以下（-2分）

13

序號(hào)住房功能（2分）居住安排（2分）公安和計(jì)遵紀(jì)守法情況（8分）調(diào)查惡教派和敵視政府行為？1.無(wú)（2分）2.有（取消評(píng)估資格）日常行為（2分）收養(yǎng)行為（2分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值房?1.都有（2分）2.只有獨(dú)立的衛(wèi)生間或廚房（1分）1.有單獨(dú)的房間，設(shè)施齊全（2分）2.有單獨(dú)的房間，設(shè)施相對(duì)簡(jiǎn)陋（1分）（3）是否有違反計(jì)劃生育政策：1.無(wú)（2分）序號(hào)住房功能（2分）居住安排（2分）公安和計(jì)遵紀(jì)守法情況（8分）調(diào)查惡教派和敵視政府行為？1.無(wú)（2分）2.有（取消評(píng)估資格）日常行為（2分）收養(yǎng)行為（2分）內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值房?1.都有（2分）2.只有獨(dú)立的衛(wèi)生間或廚房（1分）1.有單獨(dú)的房間，設(shè)施齊全（2分）2.有單獨(dú)的房間，設(shè)施相對(duì)簡(jiǎn)陋（1分）（3）是否有違反計(jì)劃生育政策：1.無(wú)（2分）贍養(yǎng)老人、性虐待、酗酒、賭博、吸毒、濫用藥物等行為？您是否愿意接受后續(xù)追蹤回訪？1.愿意（2分）2.不愿意（-2分）評(píng)估指標(biāo)與分值上門核實(shí)上門核實(shí)生部門證明、走訪走訪調(diào)查自述評(píng)分說(shuō)明男得分女得分家庭得分

表F.1（續(xù)）

項(xiàng)目

您家住房是否有獨(dú)立的衛(wèi)生間和廚

31

3.都沒(méi)有（-2）被收養(yǎng)人是否有單獨(dú)的房間？

32

3.無(wú)獨(dú)立房間（0）（1）是否有刑事犯罪記錄：1.無(wú)（2分）2.有（取消評(píng)估資格）（2）是否有行政、治安處罰記錄：1.無(wú)（2分）2.有（0分）

33

2.有（取消評(píng)估資格）（4）是否有參加非法組織、邪

九、品德品行（12分）

您是否有虐待兒童、遺棄兒童（包括放棄收養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)權(quán)）、家庭暴力、不

34

1.無(wú)（2分）2.有（取消評(píng)估資格）

35

總分評(píng)估工作人員簽名收養(yǎng)人收養(yǎng)人身份號(hào)評(píng)估時(shí)間

14

（男），身份證號(hào)碼（姓名），性別（姓名），乙方（男）簽名：月。，（身份證號(hào)碼）后，日；年月（女），（男），身份證號(hào)碼（姓名），性別（姓名），乙方（男）簽名：月。，（身份證號(hào)碼）后，日；年月（女），日

附錄G（資料性附錄）收養(yǎng)后回訪協(xié)