急性腦梗死靜脈溶栓

急性(jíxìng)腦梗死靜脈溶栓治療

神經(jīng)內(nèi)科王小琴第一頁，共三十一頁。精選ppt一.缺血性腦卒中的概論及溶栓理論依據(jù)二.溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥物的選擇三.溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhèngjù)及指南推薦四.篩選溶栓治療患者的策略

五、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)管理六.溶栓經(jīng)典病例七.小結(jié)和展望第二頁，共三十一頁。精選ppt一.缺血性腦卒中的概論(gàilùn)腦卒中(Stroke)，又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是一組由腦部血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)障礙引起的，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。腦卒中年發(fā)病率高，估計(jì)每年有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病150萬人，存活的腦卒中700萬人。腦血管病是我國人口總死亡第一位原因，腦卒中2/3的人致死或致殘，給國家和家庭造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，估計(jì)每年腦卒中費(fèi)用約120億元人民幣。第三頁，共三十一頁。精選ppt缺血半暗帶的形成、演變和臨床意義

急性(jíxìng)腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。

保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。第四頁，共三十一頁。精選ppt缺血半暗帶1分鐘第五頁，共三十一頁。精選ppt再灌注是唯一(wéiyī)挽救半暗帶的方法腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療

溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段第六頁，共三十一頁。精選ppt再灌注是唯一(wéiyī)挽救半暗帶的方法缺血半暗帶(可逆性腦損傷)

1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.早期溶栓再灌注治療(zhìliáo)，有利于挽救可逆性腦損傷缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)第七頁，共三十一頁。精選ppt時(shí)間對溶栓治療非常重要(zhòngyào)：未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡缺血性卒中每小時(shí)丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘第八頁，共三十一頁。精選pptr-tPA:國內(nèi)外指南一致(yīzhì)推薦的特異性溶栓藥物AHA/ASA指南(zhǐnán)：對符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會指南：對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選(shāixuǎn)，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療ESO指南：推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療第九頁，共三十一頁。精選ppt溶栓率第十頁，共三十一頁。精選ppt不溶栓的原因(yuányīn)

2h內(nèi)到院患者未溶栓原因(yuányīn)分析年齡拒絕癥狀太輕病情恢復(fù)時(shí)間CT病灶第十一頁，共三十一頁。精選ppt中國卒中中心建設(shè)(jiànshè)要求卒中中心、綜合卒中中心治療技術(shù)要求：對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，急診就診到開始(kāishǐ)給予藥物溶栓治療的目標(biāo)時(shí)間應(yīng)當(dāng)<60min（其中到達(dá)急診至開始(kāishǐ)CT檢查的時(shí)間≤25min）第十二頁，共三十一頁。精選ppt急性缺血性卒中靜脈溶栓治療(zhìliáo)建議流程入院到溶栓治療(zhìliáo)時(shí)間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診的疑似(yísì)卒中患者醫(yī)師評估實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)科醫(yī)師到位、陪同CT掃描及讀片完成實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告及知情同意完成符合溶栓指征患者給予rt-PA第十三頁，共三十一頁。精選ppt第十四頁，共三十一頁。精選ppt二.溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及治療(zhìliáo)藥物的選擇第十五頁，共三十一頁。精選ppt溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1、發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rtPA)或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）2、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重，NIHSS評分4-25分。3、頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。4、18—80歲。5、患者或者家屬簽署(qiānshǔ)知情同意書。第十六頁，共三十一頁。精選ppt不可用于有高危出血傾向者，如：已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺(chuāncì)；嚴(yán)重的未得到控制的動(dòng)脈高血壓；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。禁忌癥第十七頁，共三十一頁。精選ppt特殊(tèshū)情況第十八頁，共三十一頁。精選ppt月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))妊娠(rènshēn)和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))第十九頁，共三十一頁。精選ppt當(dāng)孕婦發(fā)生急性(jíxìng)缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時(shí)，可以靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)產(chǎn)后早期（＜14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)第二十頁，共三十一頁。精選ppt口服華法林，INR＜1.7的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能(kěnéng)安全有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB)基線NIHSS＞25分的患者(huànzhě)，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，療效未知(ClassIIb,LevelofEvidenceC)第二十一頁，共三十一頁。精選ppt卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者(huànzhě)，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB)第二十二頁，共三十一頁。精選ppt既往應(yīng)用(yìngyòng)口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據(jù)不確定，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或Ⅹ特殊檢測）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時(shí)（腎功正常）第二十三頁，共三十一頁。精選ppt急性腦梗死診斷(zhěnduàn)程序

？突發(fā)神經(jīng)功能缺損；？臨床特點(diǎn)+頭部影像學(xué)檢查(jiǎnchá)；？確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度；？同時(shí)鑒別診斷；？病因診斷；？對因治療；第二十四頁，共三十一頁。精選ppt

確定(quèdìng)卒中發(fā)生時(shí)間

卒中發(fā)作時(shí)間為病人最后尚正常的時(shí)間。因?yàn)椴∪顺３２荒芴峁┣宄牟∈?，也可能發(fā)作時(shí)無旁觀者，或者病人睡眠(shuìmián)醒來時(shí)已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護(hù)理人員提供的發(fā)作時(shí)間往往錯(cuò)誤。最常見錯(cuò)誤包括：

1.按睡醒時(shí)間計(jì)算；

2.家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時(shí)間；

3.癥狀加重時(shí)間。這些患者怎么辦?第二十五頁，共三十一頁。精選ppt

類卒中樣疾病(jíbìng)

鑒別診斷

1.慢性硬模(yìnɡm(xù)ó)下血腫2.腦腫瘤3.低血糖4.代謝性腦病

5.癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能障礙6.癔病.第二十六頁，共三十一頁。精選ppt

急性卒中患者(huànzhě)急診診斷項(xiàng)目1.腦的影像學(xué)：CT或MRI2.ECG3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能(gōngnéng)（包括INR)

血電解質(zhì)、血糖

肝腎功能

第二十七頁，共三十一頁。精選pptrtPA使用(shǐyòng)方法國際標(biāo)準(zhǔn)(ɡuójìbiāozhǔn)要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。?在rt-PA治療過程中，以及24小時(shí)內(nèi)必須嚴(yán)密監(jiān)測?24-48小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，給予阿司匹林100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。第二十八頁，共三十一頁。精選ppt第二十九頁，共三十一頁。精選ppt

謝謝(xièxie)！第三十頁，共三十一頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性腦