歐洲心臟病學會ESC血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI共識性文件

歐洲心臟病學會（ESC）血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）共識性文件第一頁，共四十七頁。精選pptESC成員(chéngyuán):49個國家第二頁，共四十七頁。精選ppt方法(fāngfǎ)：5-出版物第三頁，共四十七頁。精選pptACEI藥理學.作用機理臨床使用指征藥物使用的指導原則(yuánzé)使用不足如何進行貫徹第四頁，共四十七頁。精選pptACE-iARBs血管緊張素原血管緊張素IAT2受體血管緊張素II一氧化氮失活肽緩激肽腎素緩激肽受體AT1受體擴血管抗增殖修復組織ACEI(激肽酶II)收縮血管、增殖、纖維化血管加壓素腎上腺素能系統(tǒng)醛固酮第五頁，共四十七頁。精選ppt不同(bùtónɡ)ACEI的藥代動力學特性藥物藥物的清除半衰期腎臟清除率(%)標準治療方案的給藥劑量(毫克)腎臟功能衰竭（CrCl10–30毫升/分鐘）患者的給藥劑量(毫克)含巰基的抑制劑貝那普利*11852.5–20每日兩次2.5–10每日兩次卡托普利29525–100每日三次6.25–12.5每日三次佐芬普利4.560**7.5–30每日二次7.5–30每日二次含羧基抑制劑西拉普利10801.25–5每日0.5–2.5每日依那普利*11882.5–20每日二次2.5–20每日二次賴諾普利*12702.5–10每日2.5–5每日培哚普利*>24754–8每日2每日喹那普利*2–47510–40每日2.5–5每日雷米普利*8–14852.5–10每日1.25–5每日螺普利1.650**3–6每日3–6每日群多普利16–2415**1–4每日0.5–1每日含膦酸基的抑制劑福辛普利（蒙諾）*1250**10–40每日10–40每日CrCl:肌酐清除率。*藥物前體。**顯著的肝臟清除。黃色代表(dàibiǎo)在中國常用EuropeanHeartJournal(2004)25,1454-70真正肝腎雙通道真正長效－一天一次真正安全－腎功能不全患者無需調(diào)整劑量貝那普利依那普利培哚普利福辛普利（蒙諾）第六頁，共四十七頁。精選ppt蒙諾：真正安全(ānquán)的ACEI－真正肝腎雙通道排泄的ACEISchoolwerthACetal.Circulation,2001,104:1985-1991第七頁，共四十七頁。精選ppt蒙諾：真正安全(ānquán)的ACEI

－腎功能不全患者不需改變劑量EurpeanHeartJournal,2004,25:1454-1470第八頁，共四十七頁。精選ppt蒙諾：真正(zhēnzhèng)一天一次的ACEI－－權(quán)威期刊的谷峰比Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙諾雷米普利西拉普利依那普利賴諾普利苯那普利64%51%51%48%40%56%FDA對每日一次降壓藥物(yàowù)的要求：谷峰比>50%第九頁，共四十七頁。精選ppt藥理學小結(jié)(xiǎojié)ACEI具有類效應但由于藥物臨床藥理學特性不同，ESC官方批準的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依從性也更高；此外，福辛普利是真正雙通道排泄藥物，因此腎衰患者無需調(diào)整劑量。相反，貝那普利的推薦(tuījiàn)用法是一天兩次，并且腎衰患者使用時需要降低劑量。如果不按照官方批準的用法，就不能達到理想的療效。第十頁，共四十七頁。精選ppt每年挽救1個生命(shēngmìng)所需治療患者數(shù)（NNT）培哚普利PROGRESS(ns) 976群多普利PEACE(ns) 534培哚普利EUROPA(ns) 526依那普利

SOLVDPrevention(ns) 303雷米普利

HOPE 278依那普利

SOLVDTreatment 77卡托普利

SAVE 61 群多普利

TRACE 54 雷米普利

AIRE 43依那普利

CONSENSUS 3心力衰竭左室功能不全二級預防風險獲益第十一頁，共四十七頁。精選pptATLASATLASCirculation1999;100:2312心功能II-IV賴諾普利2.5-5mg32.5-35mg全因性死亡心血管性死亡全因性死亡＋任何原因住院全因性死亡＋心血管事件住院全因性死亡＋心衰住院心血管性死亡＋心血管事件住院低劑量高劑量P717(44.9)666(42.5)0.128641(40.2)588(37.2)0.0731338(83.8)1250(79.7)0.0021182(74.1)1115(71.1)0.036964(60.4)864(55.1)<0.0011161(72.7)1088(69.4)0.027第十二頁，共四十七頁。精選ppt副作用低血壓干咳高鉀血癥腎功能衰竭(shuāijié)血管神經(jīng)性水腫過敏第十三頁，共四十七頁。精選ppt藥物(yàowù)的相互作用抗酸制劑：生物活性下降非甾體類抗炎藥：減弱生物學效應血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮拮抗劑：影響血肌酐、血鉀水平(shuǐpíng)鋰離子制劑：血清ACEI水平升高利尿劑：增加血肌酐、血鉀水平β-受體阻滯劑：低血壓補鉀劑,保鉀利尿劑：增加血液中鉀離子水平第十四頁，共四十七頁。精選ppt藥理學.作用(zuòyòng)機理臨床使用指征藥物使用的指導原則使用不足如何進行貫徹第十五頁，共四十七頁。精選pptESC推薦(tuījiàn)水平I級 治療有用或有效的證據(jù)或共識II級 證據(jù)有矛盾或觀點有差異a有利b不確切III級ESC指南無證據(jù)水平A多個隨機試驗或薈萃分析證據(jù)B單一的臨床試驗或非隨即化研究的證據(jù)C共識、回顧性研究和注冊方面研究的證據(jù)第十六頁，共四十七頁。精選ppt適應癥推薦(tuījiàn)級別證據(jù)水平心力衰竭及LVEF下降I A 二級預防I A高血壓I A使用(shǐyòng)

ACE-I的舉例第十七頁，共四十七頁。精選pptESC指南(zhǐnán)中ACE-i使用建議推薦級別證據(jù)(zhèngjù)水平 ESC

參考文獻慢性心力衰竭 I A 1無癥狀的左室功能不全 I A 1急性心肌梗死,起病后24小時內(nèi),高危 I A 2進展性AMI(>24h),高危 I A 2心梗后二級預防 I A 2高血壓 I A 31.ESCchronicheartfailureguidelines.EurHeartJ2005(inpress)2.ManagementofSTsegmentelevationAMI.EurHeartJ20053.Preventionofcoronaryheartdiseaseinclinicalpractice.EurHeartJ1998;19:1434第十八頁，共四十七頁。精選ppt心力衰竭(xīnlìshuāijié)ConsensusSolvdP&TSaveAireTraceAtlasNetworkVheFTElite-2OptimaalOverture

死亡率

住院事件

癥狀

急性心肌梗死

房顫

糖尿病,其它第十九頁，共四十七頁。精選pptACE-i對心衰患者(huànzhě)存活率的影響Lancet2000;355:1575ACE-I安慰劑累計死亡率（％）隨機分組后時間（年）風險病例數(shù)所有試驗安慰劑第二十頁，共四十七頁。精選ppt長期(chángqī)生存率CONSENSUS第二十一頁，共四十七頁。精選pptARB

ARBvs其它 臨床情況 死亡(sǐwáng) 住院VsACE-iELITEII

氯沙坦

/卡托普利 充血性心力衰竭 - -OPTIMAAL

氯沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全 - -VALIANT

纈沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全--或充血性心力衰竭

Vs安慰劑ValHeft

纈沙坦/安慰劑 充血性心力衰竭 - +CHARMadded

坎沙坦+ACEi/安慰劑 充血性心力衰竭 - +CHARMaltern.

坎地沙坦/安慰劑 充血性心力衰竭 -/+ +CHARMpreser.坎地沙坦/安慰劑

舒張性心力衰竭 - +ACEIVSARB第二十二頁，共四十七頁。精選ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)急性(jíxìng)心肌梗死nsConsensus2Gissi3ISIS4Smile高?；颊咚劳雎试俅涡墓?/p>

房顫

糖尿病急性心肌梗死后nsCCS1SaveTraceAire第二十三頁，共四十七頁。精選pptACE-I.急性心肌梗死患者(huànzhě)臨床獲益AIRELancet1993;342:821n=1986急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后臨床心衰心功能II-III心梗后3-10天隨機分組死亡率%相對危險度＝:0,73(95%CI:0,60a0,89)急性心肌梗死后時間（月）302412180651510353025200安慰劑雷米普利p=0.002

第二十四頁，共四十七頁。精選pptACE-I在急性心肌梗死早期(zǎoqī)治療中的應用ISIS-4天數(shù)死亡率%864200352814721卡托普利(6.87%)n=27382安慰劑(7.33%)n=27442p=0.04Lancet1995;345:669急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)<24h卡托普利6.25mg逐漸增量到50mg，2次/日第二十五頁，共四十七頁。精選ppt高血壓Stop2ABCDCAPPPUKPDSAllhat

血壓控制器官保護其它:腎,白蛋白尿,糖尿病第二十六頁，共四十七頁。精選pptJNC

VIIreportJAMA2003;289:2534藥物強制性適應癥心衰心肌梗死后高危險冠心病糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)β阻滯劑利尿劑高危狀況推薦藥物醛固酮拮抗劑鈣拮抗劑ACEIARB第二十七頁，共四十七頁。精選ppt高血壓

告訴你ACE-i!開玩笑浪費時間我還是去打高爾夫！鈣拮抗劑不Β受體阻滯劑利尿劑恐龍!ARBs我不相信，我仍然有高血壓第二十八頁，共四十七頁。精選ppt高血壓AECI是有效的藥物心衰、心梗后、高危患者的藥物選擇----ACEI其它藥物可能同樣有效控制血壓(xuèyā)最重要第二十九頁，共四十七頁。精選ppt心腦血管疾病(jíbìng)二級預防HopeEuropaPart2QuiteScatProgressPeace高危(ɡāowēi)患者致殘率-致死率第三十頁，共四十七頁。精選ppt低?；颊?huànzhě)中不適合ACE-i

適用于所有(suǒyǒu)患者心血管疾病第三十一頁，共四十七頁。精選ppt藥理學.作用機理臨床使用指征藥物使用的指導原則使用不足(bùzú)如何進行貫徹第三十二頁，共四十七頁。精選pptACE-i禁忌癥低血壓(癥狀性)腎衰(肌酐>2.5mg/dl,220μmol/L)高血鉀(K>5mmol/L)腎動脈狹窄過敏(guòmǐn)咳嗽妊娠第三十三頁，共四十七頁。精選ppt如何(rúhé)使用低劑量起始(qǐshǐ)24-48小時內(nèi)增量到靶劑量

監(jiān)測

血壓

肌酐

血鉀第三十四頁，共四十七頁。精選ppt使用ACEI的實踐指南(zhǐnán)

問題解決(如有疑問，請尋求專家建議)癥狀性低血壓

重新考慮是否有必要繼續(xù)使用其它降壓藥

如無體液儲留，減量或停用利尿劑

減少劑量

咳嗽(késòu)

排除其它原因:肺部、支氣管疾病,肺水腫

如癥狀嚴重或反復發(fā)作,停用ACEI，考慮換用ARBs

腎功能惡化

開始治療時常發(fā)生一過性的肌酐和血鉀升高重新考慮是否有必要繼續(xù)使用非甾體類消炎藥,K補充劑,保K利尿劑

如無體液儲留征象,利尿劑減量

如肌酐或血鉀持續(xù)升高，劑量減半

使用雙通道清除的ACE-I(腎和膽汁途徑)第三十五頁，共四十七頁。精選ppt藥理學.作用機理臨床使用指征藥物使用的指導(zhǐdǎo)原則使用不足如何進行貫徹第三十六頁，共四十七頁。精選ppt歐洲心衰Survey-2研究(yánjiū)中ACEI劑量020406080100%卡托普利依那普利雷米普利150mg 100%劑量福辛普利賴諾普利培哚普利群多普利20mg10mg20mg4mg10mg4mg靶劑量EuroHeartFailureSurvey2002第三十七頁，共四十七頁。精選ppt藥理學.作用(zuòyòng)機理臨床使用指征藥物使用的指導原則使用不足如何進行貫徹第三十八頁，共四十七頁。精選ppt第三十九頁，共四十七頁。精選ppt規(guī)范化心衰出院(chūyuàn)用藥方案

減少再次入院率和死亡率050100ACEI再次(zàicì)入院治療率(%)1年死亡率干預前(n=11,038)干預后(n=8,045)18*236595*38*46IntermountainHealthCare:10HospitalsPre-1/96-12/98n=11,038to1/99-3/00n=8,045.Pearson.Circulation.2001;104:II-838.相對危險度0.80P<0.0001相對危險度0.77P<0.0001第四十頁，共四十七頁。精選pptProbstfieldJ.AmJCardiol2003;91:22-G費用(fèiyong)血液透析費用-效果每年節(jié)省英磅數(shù)雷米普利高危雷米普利HOPE人群雷米普利低危心梗后ACEI(SAVE)心梗后β阻滯劑他汀類（WOSCOP）輕度高血壓治療心梗后造影檢查他汀類（4S）心梗后ACEI(AIRE)司機座位氣囊第四十一頁，共四十七頁。精選pptProbstfieldJ.AmJCardiol2003;91:22-G費用(fèiyong)表1心血管病不同治療的費用-效果分析治療人群挽救生命的每年費用β阻滯劑組織纖溶酶原激活劑冠脈搭橋洛伐他汀運動心電圖醫(yī)生咨詢心梗后，高危心梗后，低危急性心梗，大面積梗死，梗死后2小時開始治療一級預防，男性55-64歲，總膽固醇≥300mg/dl，3個其它危險因素一級預防，男性55-64歲，總膽固醇≥300mg/dl，無其它危險因素一級預防，女性35-44歲，總膽固醇≥300mg/dl，3個其它危險因素左主干病變，嚴重心絞痛2支冠脈病變，嚴重心絞痛1支冠脈病變，輕度心絞痛戒煙無癥狀男性，年齡40歲第四十二頁，共四十七頁。精選ppt費用(fèiyong)$68,000家具裝飾的可燃性標準$42,000鐵路交叉口閃光燈$18,000,000易地震區(qū)建筑加固$1,200,000漏地電流阻斷器$240,000汽車車閘$210,000家庭煙霧檢測儀$190,00040-49歲婦女每年乳房攝片$120,000汽車保險氣囊和保險帶1993年每搶救1條生命的費用

InterventionTengsTO,etal.RiskAnalysis,Vol15,No.3,1995.其它搶救性干預措施(cuòshī)的社會費用第四十三頁，共四十七頁。精選pptESC指南(zhǐ