經(jīng)直腸前列腺超聲的臨床應(yīng)用

1經(jīng)直腸前列腺超聲的臨床應(yīng)用2一、前列腺的解剖基礎(chǔ)（一）前列腺的位置前列腺位于膀胱頸下的尿道前列腺部，包繞該處尿道周圍，其上界膀胱頸，下抵泌尿生殖隔，上為膀胱，下為盆底，前側(cè)為恥骨聯(lián)合，中間間隔恥骨后間隙（中填脂肪，血管及纖維組織等）。后上有精囊，后側(cè)緊貼直腸。（二）形態(tài)正常前列腺形如栗狀，但長軸較長，或稱似慈姑形。上側(cè)為基底部，扁圓飽滿，下側(cè)尖形，細(xì)圓。正常前列腺上端寬大為底部，又稱膀胱部。下端為尖部。3一、前列腺的解剖基礎(chǔ)（三）前列腺的大小解剖學(xué)稱為前后徑（厚徑）約2cm，上下徑（長徑）約3cm，左右徑（寬徑）約4cm。臨床常以重量20g以下為正常前列腺大小的標(biāo)準(zhǔn)，但前列腺的比重為1.05g，如按解剖的體積大小計算則為13g左右。（四）組成及結(jié)構(gòu)對前列腺傳統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是分葉的概念，把前列腺的構(gòu)成劃分為五葉，五葉的分布如下：前葉介于兩側(cè)葉與尿道之間。中葉楔形，上寬下尖，位于尿道后，兩側(cè)葉及射精管之間。中葉肥大可形成膀胱懸臃垂。后葉射精管后下方，中葉，兩側(cè)葉及尿道的后方。側(cè)葉位于兩側(cè)外側(cè)部，左右各一。4一、前列腺的解剖基礎(chǔ)前列腺橫徑4cm，前后徑3cm，上下徑2cm。形態(tài)：橫切呈倒置栗子形，縱切難顯全貌。實(shí)質(zhì)呈細(xì)小光點(diǎn)低回聲，均勻分布。包膜整齊而明亮。5二、前列腺超聲檢查方法經(jīng)腹部檢查前列腺：患者在膀胱適當(dāng)充盈下，取仰臥位，常規(guī)腹部超聲檢查。經(jīng)直腸內(nèi)檢查前列腺:使用直腸腔內(nèi)探頭,頻率5~9MHz,CDFI顯像宜采用低速血流設(shè)置。檢査前排便,患者取左側(cè)臥位,，屈胯屈膝，檢查時探頭涂耦合外套橡膠套,再涂耦合劑，徐緩插入直腸內(nèi)。6三、前列腺的正常超聲表現(xiàn)正常前列腺聲像圖：形態(tài)：形似板栗大小：長24-34mm；寬35-48mm；厚23-32mm包膜：呈形態(tài)整齊的增強(qiáng)光帶內(nèi)部回聲：細(xì)密光點(diǎn)，分布均勻7三、前列腺的正常聲像圖左圖為經(jīng)腹部前列腺橫切及縱切聲像圖右圖為經(jīng)直腸前列腺縱切及橫切聲像圖89經(jīng)直腸超聲方法檢查前列腺。直腸內(nèi)，可以獲得前列腺的橫斷面和矢狀面。對于前列腺顯示更加清晰，10四、前列腺炎的超聲表現(xiàn)1．急性前列腺炎①前列腺外形飽滿，體積輕度或中度增大，左右兩側(cè)可不完全對稱；②包膜回聲完整，十分清晰；③內(nèi)部回聲均勻減低，或有不規(guī)則回聲減低區(qū)和無回聲區(qū)。后者提示急性前列腺炎合并膿腫，經(jīng)直腸指診實(shí)時超聲觀察（或直腸探頭直接加壓掃查可見前列腺質(zhì)地較軟和壓迫變形，該區(qū)內(nèi)部無回聲區(qū)內(nèi)有液體流動征象④彩色超聲檢查（經(jīng)直腸):可見病變區(qū)域膿腫周圍以至整個前列腺內(nèi)血供豐富。擴(kuò)張的血管

前列腺炎為中年男性常見病，可與精囊炎、附睪炎合并發(fā)生，有急性和慢性之分。臨床診斷本病的患者，約19％其聲像圖表現(xiàn)陰性。11四、前列腺炎的超聲表現(xiàn)2．慢牲前列腺炎①前列腺各徑測值輕度增大，或增加不明顯。兩側(cè)保持對稱。②前列腺輪廓和包膜回聲清晰、完整，但可有輕度起伏不平，一般無明顯隆起。③內(nèi)部回聲不規(guī)則性增多，分布不均，常伴有鈣化，結(jié)石引起的強(qiáng)回聲。聲像圖可分為限局性（似高回聲結(jié)節(jié)）和彌漫性（不規(guī)則回聲）兩種，應(yīng)與前列腺癌鑒別。④對鄰近器官組織無繼發(fā)性壓迫或侵犯現(xiàn)象。精囊、膀胱、肛門括約肌等結(jié)構(gòu)形態(tài)無異常。12五、前列腺增生的超聲表現(xiàn)良性前列腺增生亦稱前列腺增生癥。

1、前列腺增生的好發(fā)部位主要發(fā)生在移行區(qū)，偶而在尿道周圍組織發(fā)生，即內(nèi)腺區(qū)。形成單個或多個腺瘤結(jié)節(jié)。脈瘤結(jié)節(jié)自兩側(cè)壓迫尿道，使膀胱頸部兩側(cè)向上隆起（中葉肥大）。膀胱頸下結(jié)節(jié)增生，使尿道向前移位并引起膀胱向上隆起（‘中葉肥大’）。腺瘤結(jié)節(jié)可有以下類型：①纖維肌瘤型。瘤內(nèi)腺體很少被螺旋狀纖維肌束分開。②囊型腺瘤型。瘤內(nèi)腺體中度增生，分泌物增多，腺管擴(kuò)張呈囊性。③管狀腺瘤型。多數(shù)分支小管腺體增生活躍，緊密排列。

2、腺區(qū)（中央?yún)^(qū)，周緣區(qū)）有外壓性萎縮。簡稱外腺萎縮，它“包繞’增生的內(nèi)腺，有時薄如橘皮，臨床稱為“外科包膜”。

3．良性前列腺增生合并彌漫性前列腺炎者占30％，由于增生結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)管引起腺內(nèi)小囊腫，還可以產(chǎn)生局部小梗塞區(qū)。13前列腺增生模式圖14五、前列腺增生的超聲表現(xiàn)⑴前列腺增大：各徑線增大，尤其前后徑增大更為重要。⑵前列腺形態(tài)發(fā)生變化：接近圓球形。⑶向膀胱腔凸出。⑷內(nèi)外腺比例異常：正常內(nèi)外腺比例約為1：1，前列腺增生時，內(nèi)腺增大，外腺受壓，二者比例可達(dá)2.5：1直到7：1或以上。⑸出現(xiàn)增生結(jié)節(jié)：多數(shù)病例出現(xiàn)，單個或多個，呈低或中等回聲。⑹前列腺結(jié)石：內(nèi)外腺之間呈弧形排列。⑺膀胱壁小梁小房形成。⑻殘余尿和尿潴留。15前列腺增生經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲效果對比圖16

經(jīng)腹壁超聲測量所得前列腺體積較經(jīng)直腸超聲測量所得前列腺體積約增加20%。經(jīng)直腸超聲測量前列腺比經(jīng)腹壁超聲測量準(zhǔn)確。經(jīng)腹壁超聲測量前列腺前后徑、上下徑及計算體積較實(shí)際情況數(shù)值偏大。前列腺增生經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲效果對比圖經(jīng)腹壁超聲探查，患者前列腺大小為54*49mm，經(jīng)直腸超聲探查，患者前列腺大小為52*41mm。17前列腺增生癥1度聲像圖18前列腺增生癥2度聲像圖19前列腺增生癥3度聲像圖20巨大前列腺增生聲像圖21前列腺增生超聲測量

前列腺增生內(nèi)腺超聲測量和內(nèi)外腺比值測定前列腺增生正常組平均值標(biāo)準(zhǔn)差平均值標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)腺寬徑cm3.71.21.50.2內(nèi)腺最大徑cm4.01.41.70.2內(nèi)腺寬／全腺寬0.660.16O.33O.04內(nèi)腺前后徑／全腺前后徑0.770.160.570.10

超聲檢查是前列腺增生的首選影像診斷方法，其效果優(yōu)于CT和MR。對典型的病例，經(jīng)腹超聲即可有助于診斷；對于因肥胖、難以充盈膀胱等檢查困難者，經(jīng)會陰超聲檢查極有幫助。在具有設(shè)備的條件下，采用經(jīng)直腸超聲可以作出更準(zhǔn)確的判斷，后者對于不典型病例或需與前列腺癌等病鑒別時很有幫助。22六、前列腺結(jié)石超聲表現(xiàn)

前列腺結(jié)石（calculusoftheprostate）是指發(fā)生在前列腺腺泡內(nèi)的結(jié)石。有人將前列腺結(jié)石分為真性前列腺結(jié)石與假性前列腺結(jié)石兩類，前者指前列腺腺泡內(nèi)結(jié)石，后者指前列腺尿道段或后尿道相通的囊腔內(nèi)。也有人指出，嵌于前列腺部尿道的結(jié)石與尿道囊性擴(kuò)張內(nèi)的結(jié)石應(yīng)屬尿道結(jié)石，與前列腺結(jié)石不可混淆。前列腺結(jié)石是由淀粉樣體鈣化而成，由前列腺液所含鈣鹽與磷酸鎂沉積而成。23

單一的前列腺結(jié)石很少見，多是多發(fā)。散在分布或簇集成團(tuán)。單一結(jié)石很小，圓形或卵圓形，被膜平滑、光潔，呈棕色、灰色或白色。多數(shù)結(jié)石堆積成團(tuán)或排列成線。前列腺結(jié)石多分布在內(nèi)腺，合并前列腺增生癥的前列腺結(jié)石常分布于增生結(jié)節(jié)與外科囊之間，即內(nèi)腺后緣，內(nèi)腺與外腺之間，呈弧形排列。此種表現(xiàn)為前列腺增生癥的一個特征。前列腺結(jié)石多合并前列腺增生癥或前列腺炎。六、前列腺結(jié)石超聲表現(xiàn)24前列腺結(jié)石多數(shù)不引起任何癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)。由干近年影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，前列腺結(jié)石的發(fā)現(xiàn)有很大的提高，尤其是經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，對很小的結(jié)石即可檢出。因?yàn)榍傲邢俳Y(jié)石常合并前列腺增生癥或前列腺炎，其癥狀表現(xiàn)膀胱刺激癥狀和排尿障礙等，常為合并癥所致。除前列腺結(jié)石很嚴(yán)重，絕大多數(shù)無癥狀。六、前列腺結(jié)石超聲表現(xiàn)25

前列腺結(jié)石主要位于內(nèi)腺，可以簇集多發(fā)，形成多個不規(guī)則的強(qiáng)回聲斑塊，也有少見的散在、彌漫分布的多發(fā)結(jié)石，聲像圖表現(xiàn)為雜亂的細(xì)小強(qiáng)回聲點(diǎn)。前列腺增生癥合并前列腺結(jié)石時，結(jié)石的分布常是因增生結(jié)節(jié)擴(kuò)大，壓擠至內(nèi)腺后側(cè)緣，在聲像圖斷面上呈線狀弧形排列強(qiáng)回聲帶。因?yàn)榍傲邢俳Y(jié)石是沿增生結(jié)節(jié)后緣覆蓋，結(jié)石實(shí)際是碗狀分布，此點(diǎn)在三維聲像圖的冠狀面上可以證實(shí)。有的前列腺結(jié)石沿尿道分布，連續(xù)成線，可能系沿尿道粘膜腺或尿道粘膜下腺發(fā)生。如果結(jié)石較大，有時難與尿道結(jié)石區(qū)別。大量的多發(fā)結(jié)石有時結(jié)石聲影可嚴(yán)重干擾超聲檢查的圖像顯示，使內(nèi)腺結(jié)構(gòu)難以分辨。嚴(yán)重的大量多發(fā)結(jié)石，甚至使內(nèi)腺被充填，呈一團(tuán)結(jié)石。六、前列腺結(jié)石超聲表現(xiàn)26六、前列腺結(jié)石超聲表現(xiàn)27前列腺結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)1．前列腺內(nèi)強(qiáng)回聲斑塊。2．強(qiáng)回聲斑塊位于內(nèi)腺，或

內(nèi)腺后緣。3．強(qiáng)回聲斑塊形態(tài)規(guī)則。六、前列腺結(jié)石超聲表現(xiàn)28七、前列腺癌超聲表現(xiàn)

1.本病好發(fā)于外腺區(qū)，即：周緣區(qū)約占70％，中央?yún)^(qū)8％。內(nèi)腺區(qū)約占10％。這與良性前列腺增生幾乎完全發(fā)生于內(nèi)腺區(qū)不同。本病95％為腺癌，起源于腺管、移行上皮者少見。93％早期病變發(fā)生在包膜下，約71％癌瘤位于前列腺下1/3處，應(yīng)加以重視。

292．臨床分期（美國泌尿?qū)W會AUA，Whitmore分期方法）

A期：早期病變，直腸指診難以觸及。A1期為限局性小結(jié)節(jié)病變，細(xì)胞分化程度良好，可以多年呈隱匿性生長；A2期病變稍大，呈多灶性或彌漫性生長，細(xì)胞分化不良，生長迅速。

B期：限于前列腺包膜內(nèi)生長，指診可觸及（＜1.5cm),仍屬早期癌，可采取手術(shù)根治方法。B1期結(jié)節(jié)樣病灶相對局限；B2期病變常向前列腺中央浸潤擴(kuò)散。部分腫瘤呈彌漫性生長，可有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C期：腫瘤生長超過包膜，指診易觸及，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)離器官轉(zhuǎn)移。采取根治手術(shù)結(jié)合放射治療，有可能治愈。

D期：以前列腺瘤遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移為特征，以骨轉(zhuǎn)移最常見，前列腺癌局部表現(xiàn)可以呈A期、B期或C期所見。七、前列腺癌超聲表現(xiàn)30前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)1、內(nèi)部回聲異常。內(nèi)部出現(xiàn)邊界模糊不整齊的低回聲，圖象透聲性差，尤以位于外腺為多見。2、硬度增加。3、左右不對稱。出現(xiàn)這種表現(xiàn)常已屬晚期。4、邊界回聲異常。早期前列腺邊界局部微微隆起，晚期邊界不整齊，高低不平。5、前列腺增大和向膀胱腔凸出。不如前列腺增生癥明顯。6、鄰近組織浸潤。7、下尿路梗阻并發(fā)癥。癥狀輕，不如前列腺增生癥重，如腎積水明顯，尤其單側(cè)腎積水，應(yīng)考慮膀胱三角區(qū)浸潤。8、CDFI：血流較豐富。在癌灶的低回聲區(qū)出現(xiàn)明顯血流增多時，對診斷更有幫助。七、前列腺癌超聲表現(xiàn)31前列腺癌聲像圖分期七、前列腺癌超聲表現(xiàn)32

前列腺癌聲像圖表現(xiàn)多種多樣，有時很不典型，常需與良性前列腺增生、慢性前列腺炎（特另是局限性炎癥）和前列腺結(jié)核等鑒別。前列腺增生與腺癌的聲像圖比較前列腺增生腺癌好發(fā)部位限于內(nèi)腺外腺起源居多數(shù)內(nèi)腺與外腺內(nèi)腺呈圓形或橢圓形增大，外腺病變使內(nèi)腺受壓變形，

外腺不同程度萎縮，二者分界清楚內(nèi)外腺組織界限模糊不清包膜完整光滑；回聲較強(qiáng)表面隆起，不規(guī)則邊緣模糊不清內(nèi)部回聲均勻（慢性炎癥例外）早期腫物回聲較弱，整個腺體回聲顯得不均勻左右對稱一般對稱不對稱侵犯鄰近器官無，但可向膀胱凸出侵犯精囊膀胱等前列腺癌與前列腺增生的鑒別33超聲診斷前列腺癌臨床價值在前列腺癌影像診斷中，超聲檢查占有最重要的地位，尤其是經(jīng)直腸超聲，其組織分辨力甚至超過CT和MR；經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)組織學(xué)活檢更可為臨床可疑早期癌的患者提供病理診斷和鑒別診斷依據(jù)。經(jīng)直腸超聲檢查癌的敏感性遠(yuǎn)高于直腸指診，CDI尚可進(jìn)一步提高癌的檢出率（增加5％－10％）;超聲還有助于前列腺癌的分期，其正確率（65％）高于MRI（56％）和CT（24％），但對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不及MR和CT，對D期診斷尚有賴于核素掃描。34經(jīng)直腸橫切面，左側(cè)周緣區(qū)（外腺）見低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)處彩色血流信號增加352014年泌尿外科疾病診療指南推薦的前列腺癌診斷方法,羅列如下：1.前列腺指檢。

2.前列腺特異性抗原(PSA)。

3.經(jīng)直腸前列腺超聲4.前列腺穿刺活檢(推薦經(jīng)直腸前列腺超聲引導(dǎo)下活檢)5.MR.及CT等36八、經(jīng)直腸前列腺超聲臨床應(yīng)用簡介

以往常用的經(jīng)腹途經(jīng)檢查前列腺，雖然操作簡單、具有非侵入性，但圖像的分辨率有一定的局限性。經(jīng)直腸超聲檢查，超聲探頭可以直接放在前列腺上，圖像清晰，可以顯示微小病變，特別是微小癌，對于前列腺癌的早期診斷，有重要的臨床價值。經(jīng)直腸超聲前列腺檢查，不僅可以顯示微小病變，也可以進(jìn)行活檢，確定有無前列腺癌的存在。目前認(rèn)為經(jīng)直腸檢查法是前列腺的標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查方法。

與通過腹壁的普通B超不同，經(jīng)直腸前列腺超聲是將一根細(xì)長的超聲探頭從肛門緩慢插入患者直腸，將其頂端緊貼于前列腺表面進(jìn)行測量。通過這種檢查，可以獲得比較清晰的前列腺B超圖像，精度較普通B超更高。37九、經(jīng)直腸超聲檢查前列腺的臨床意義(1)直腸超聲檢查有助于及早發(fā)現(xiàn)0.5-1.5cm的前列腺癌(PCA)，其敏感性超過直腸指診(后者僅能發(fā)現(xiàn)45%的癌)。超聲引導(dǎo)下活檢有助于前列腺癌的確診，并能與其他病變?nèi)缛庋啃圆∽?、結(jié)核、炎癥、良性增生相鑒別。(2)超聲比X線、CT更有助于對前列腺癌位置、大小、形態(tài)、腺內(nèi)侵犯范圍的判斷。結(jié)合超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)，有助于前列腺癌的分級和分期，對決定臨床診斷和處理具有重要意義。(3)介入性超聲應(yīng)用：①超聲引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù);②經(jīng)會陰前列腺穿刺抽膿、前列腺囊腫的穿刺抽吸和治療;③超聲監(jiān)護(hù)下放置前列腺支架、螺圈等。檢查適用人群：有尿路梗阻、血精、陰部疼痛、睪丸疼痛、貧血、消瘦等癥狀的人群。38十、腹部前列腺與經(jīng)直腸前列腺的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.它可以清晰顯示前列腺，尤其是突入膀胱的部分。2.可以同時檢查腎臟、輸尿管、膀胱的情況，明確是否有腎積水、腎臟萎縮、腎臟膀胱結(jié)石，估計殘余尿。缺點(diǎn):1.檢查是需要膀胱充盈，通俗的講就是要憋尿，一些憋不住尿的患者無法檢查。2.前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度比較差，難以發(fā)現(xiàn)較小的、較隱匿的病灶，估計前列腺體積和有無腫瘤的能力較差。經(jīng)腹部前列腺超聲檢查:39十、腹部前列腺與經(jīng)直腸前列腺的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.獲得比經(jīng)腹部B超檢查更清晰的前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的圖象，以便于對前列腺、精囊及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)的檢查。能發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部B超檢查有時難以發(fā)現(xiàn)較小的、較隱匿的病灶，有利于前列腺癌的早期診斷。2.無需憋尿，方便患者檢查。3.可以為前列腺穿刺和射精管遠(yuǎn)端手術(shù)準(zhǔn)確定位。缺點(diǎn):1.對設(shè)備和技術(shù)要求比較高，基層醫(yī)院難以普及。2.B超探頭插入直腸會帶來一些不適感。肛門、低位直腸病變或手術(shù)后的病人無法做這項(xiàng)檢查。禁忌癥:直腸病變，如內(nèi)外痣，息肉、肛周膿腫經(jīng)直腸前列腺超聲檢查:40十一、正常前列腺經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲效果對比圖經(jīng)直腸超聲檢查較經(jīng)腹壁超聲前列腺圖像清晰,能顯示前列腺內(nèi)部細(xì)微病變,實(shí)時提供前列腺病變時血流信號和參數(shù)的信息,有助于對前列腺疾病的診斷和鑒別診斷41十二、經(jīng)直腸超聲在前列腺檢查的優(yōu)勢

經(jīng)腹壁法測量前列腺雖簡便易行，但由于恥骨障礙，探查角度無法與腺體縱軸垂直，肥胖、膀胱充盈不良及前列腺較小等因素，使腹壁超聲不能清楚顯示前列腺及產(chǎn)生測量徑線的誤差。