急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合癥

急性肺損傷(sǔnshāng)與急性呼吸窘迫綜合癥

南平市第一(dìyī)醫(yī)院張興漢第一頁，共三十頁。精選ppt前言(qiányán)急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是多種原因（包括SARS）誘發(fā)的發(fā)病率和死亡率極高的綜合癥。兩者的病因、發(fā)病機制均相同(xiānɡtónɡ)，氧合受損程度和臨床表現(xiàn)的輕重不同，分別稱為急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥。目前其死亡率仍然很高，上海ARDS協(xié)作組調(diào)查的結(jié)果表明可高達70%。這除了與診斷偏晚有關(guān)外，也與保護性機械機械通氣策略甚至一些新的治療方法使用是否得當有關(guān)。

第二頁，共三十頁。精選ppt要點ALI/ARDS相關(guān)(xiāngguān)危險因素14臨床表現(xiàn)2診斷3治療5后遺癥第三頁，共三十頁。精選ppt肺與胸壁創(chuàng)傷肺脂肪栓塞淹溺細菌性肺炎病毒性肺炎立克次體感染結(jié)核真菌感染與真菌性肺炎鉤端螺旋體病其他胃內(nèi)容物感染性出血性心源性高濃度氧其他有毒氣體吸入損傷性氣體休克創(chuàng)傷嚴重感染與膿毒血癥有害液體藥物代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病婦產(chǎn)科疾病10其他麻醉藥物過量美沙酮秋水仙堿其他糖尿病酸中毒

多次大量輸血DIC

子癇及子癇前期羊水栓塞急性胰腺炎結(jié)締組織病體外循環(huán)心律轉(zhuǎn)復手術(shù)器官移植ALI/ARDS所涉及的危險因素相當多從臨床角度可分為10類

第四頁，共三十頁。精選pptALI/ARDS的常見病因為間接性肺損傷，如膿毒血癥、創(chuàng)傷和輸血等。其中的觸發(fā)因素可經(jīng)過血液運輸?shù)椒尾亢腿恚?yǐnqǐ)系統(tǒng)性炎癥反應。在非直接損傷性病因中，最易引起肺損傷的疾病為膿毒血癥，占ARDS病因35%-45%，其次為多次大量輸血，占5%-36%。無膿毒癥綜合癥的菌血癥發(fā)生ARDS的概率僅4%。創(chuàng)傷合并ARDS的發(fā)病率也較高，由多發(fā)性長骨骨折引起者達5%-10%。感染是ARDS最為常見的原因，單純菌血癥引起ARDS的發(fā)病率并不高，僅為4%左右，但嚴重膿毒血癥臨床綜合癥合并ARDS者可高達35%-45%。ALI/ARDS相關(guān)危險(wēixiǎn)因素第五頁，共三十頁。精選ppt要點ALI/ARDS相關(guān)危險(wēixiǎn)因素14臨床表現(xiàn)2診斷3治療5后遺癥第六頁，共三十頁。精選pptALI/ARDS臨床表現(xiàn)可以有很大差別取決于潛在疾病和受累器官的數(shù)目與類型；不取決于正在發(fā)生的肺損傷所導致的表現(xiàn)；許多危險因素可引起ALI/ARDS，最常見的是嚴重的膿毒血癥或膿毒血癥綜合癥，多發(fā)的嚴重創(chuàng)傷也是ALI/ARDS的高危險因素。——膿毒血癥和創(chuàng)傷引起急性肺和其他器官損傷的機制(jīzhì)可能是通過血液中存在的損害血管內(nèi)皮和上皮的炎癥介質(zhì)所致。炎癥介質(zhì)損傷肺毛細血管膜屏障和肺泡上皮細胞，引起血管通透性增加，富含蛋白的液體滲出血管間隙啟動了ALI/ARDS，導致了肺水腫和表面活性物質(zhì)的異常。臨床表現(xiàn)第七頁，共三十頁。精選ppt病理生理基礎(chǔ)

——首先出現(xiàn)在相關(guān)肺區(qū)域的局灶性肺泡水腫和肺泡萎陷逐漸增多，最后向全身蔓延?！谓M織的水腫和肺泡的萎陷導致了肺內(nèi)分流，造成了嚴重(yánzhòng)的低氧血癥和呼吸窘迫。其病理生理基礎(chǔ)賦予ALI/ARDS具有以下特征。臨床表現(xiàn)呼吸(hūxī)窘迫發(fā)病(fābìng)迅速

難以糾正的低氧血癥死腔/潮氣比值增加重力依賴性影像學改變第八頁，共三十頁。精選ppt發(fā)病迅速——ALI/ARDS多發(fā)病迅速，通常在受得發(fā)病因素攻擊（如嚴重創(chuàng)傷、休克、敗血癥，誤吸有毒其他或胃內(nèi)容物）后12-48h發(fā)病，偶有長達5天者。呼吸窘迫

——呼吸窘迫是ALI/ARDS最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為氣急和呼吸頻率增快。呼吸頻率大多在25-50次/min之間，其嚴重程度與基礎(chǔ)呼吸頻率和肺損傷的嚴重程度有關(guān)(yǒuguān)?；A(chǔ)呼吸頻率越快和肺損傷越嚴重，氣急和呼吸頻率增加越明顯。難以糾正的低氧血癥——ALI/ARDS可引起呼吸力學、呼吸驅(qū)動和氣體交換等多種呼吸功能變化，其中的特征性改變?yōu)閲乐匮鹾瞎δ苷系K，或稱為難以糾正的低氧血癥。在潛伏期即可由于肺毛細血管內(nèi)皮和（或）肺泡上皮損害，形成間質(zhì)肺水腫引起肺毛細血管膜彌散距離加大，影響彌散功能。兩者的肺泡和血液分壓差不同（CO2為6mmHg，O2為60mmHg）（1mmHg=0.133kPa），所以主要影響氧合功能，表現(xiàn)為動脈血氧分壓降低。到肺損傷期后，隨著肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損傷的加重，肺間質(zhì)性特別是肺泡滲出引起的動-靜脈分流效應，將出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥。臨床表現(xiàn)第九頁，共三十頁。精選ppt死腔/潮氣比值增加——在ALI/ARDS時肺死腔/潮氣（VD/VT）比值不斷增加，而且VD/VT比值的增加是ALI/ARDS早期的一種特征。這一比值大于或等于0.60時可能與更嚴重的肺損害相關(guān)。重力依賴性影像學改變

——在ALI/ARDS早期，由于肺毛細血管膜通透性一致增高，可引起血管內(nèi)液體甚至有形成分滲出到血管外，呈非重力依賴性影像學變化對于檢測這一變化，HRCT具有很高的靈敏性，甚至在滲出局限于肺間質(zhì)時，即可發(fā)現(xiàn)。當滲出突破肺泡上皮防線進入肺泡內(nèi)后，由于重力依賴性作用，滲出液易墜積在下垂的非區(qū)域（仰臥時主要在背部），HRTC可發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀陰影主要位于下垂肺區(qū)。為提高鑒別診斷的準確性，還可以分別進行仰臥和俯臥(fǔwò)位比較性CT掃描。無肺毛細血管膜損傷時，兩肺斑片狀陰影均勻分布，既不出現(xiàn)重力依賴性現(xiàn)象，也無變換體位后的重力依賴性變化。這一特點有助于與肺部感染性疾患想鑒別，但很難與心源性肺水腫區(qū)分，因為充血性心衰引起的高靜水壓性肺水腫可完全模仿ALI/ARDS的體位性影像學變化。臨床表現(xiàn)第十頁，共三十頁。精選ppt要點ALI/ARDS相關(guān)(xiāngguān)危險因素14臨床表現(xiàn)2診斷3治療5后遺癥第十一頁，共三十頁。精選ppt歐美的ARDS會議上認為ARDS的診斷應符合以下要求：

①氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200，不管有無PEEP以及PEEP水平多高；②胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺浸潤，可與肺水腫共同存在(cúnzài)；③臨床上無充血性心衰，證據(jù)為應用肺動脈導管測定肺動脈楔壓≤18mmHg。

診斷(zhěnduàn)第十二頁，共三十頁。精選ppt根據(jù)定義，很多達到ARDS診斷標準的急性肺損傷僅代表了最嚴重的臨床表現(xiàn)，無法包括程度(chéngdù)較輕的肺損傷，不利于對這一綜合征的早期診斷和治療。歐美ARDS會議再次進行了討論，提出急性肺損傷（ALI）。在ALI定義中，除了氧合損害較輕外，PaO2/FiO2＜300，其余要求與ARDS相同。如下表：

診斷(zhěnduàn)發(fā)作形式氧合狀態(tài)胸片PCWPARDS急性PaO2/FiO2≤200mmHg雙側(cè)間質(zhì)或肺泡浸潤≤18mmHg；或無充血性心衰的臨床表現(xiàn)ALI急性PaO2/FiO2≤300mmHg雙側(cè)間質(zhì)或肺泡浸潤≤18mmHg；或無充血性心衰的臨床表現(xiàn)ARDS與ALI的定義比較表第十三頁，共三十頁。精選ppt歐美ARDS會議上的診斷標準，并沒有提及誘發(fā)因素和呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)。中華醫(yī)學會呼吸病學分會提出的急性肺損傷/ARDS的診斷標準（草案）中，對這些問題給予了充分(chōngfèn)重視，并明確提到：①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；③低氧血癥，即ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項可以診斷為ALI或ARDS。與歐美診斷標準比較，進一步強調(diào)了發(fā)病的高危因素和臨床癥狀。

診斷(zhěnduàn)第十四頁，共三十頁。精選ppt要點ALI/ARDS相關(guān)危險(wēixiǎn)因素14臨床表現(xiàn)2診斷3治療5后遺癥第十五頁，共三十頁。精選pptALI/ARDS的理想治療應包括以下幾方面效果：

①去除病因；⑤保證組織氧供；②中止肺損傷；⑥減少并發(fā)癥；③減輕肺水腫；⑦修復肺損傷；④改善通氣/血流比值失調(diào)；⑧縮短病程。

但是目前尚無有效的方法能中止ALI/ARDS的炎癥性肺損傷，也無修復肺損傷的藥物應用于臨床，所以可應用的治療原則主要為去除病因、抗感染、改善氧合和組織氧供，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(shīhénɡ)以及支持治療，為肺損傷的自然修復爭取時間。治療(zhìliáo)第十六頁，共三十頁。精選ppt去除病因

——病因治療在ALI/ARDS的防治中占有重要地位，主要為針對ALI/ARDS涉及的基礎(chǔ)疾病。如果ALI/ARDS的基礎(chǔ)疾病為膿毒血癥，除了清除感染灶外，還應根據(jù)經(jīng)驗或藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素。同時加強呼吸道衛(wèi)生，如有效地進行呼吸道濕化、物理排痰、鼓勵病人咳嗽等，以切斷(qiēduàn)院內(nèi)感染途徑?！种苯雍烷g接的肺損傷原因（嚴重感染、急診大量輸血輸液）是可以治療和避免的。所以避免大量輸血輸液及積極早期診斷和治療原發(fā)病，對預防ALI/ARDS具有重要意義。避免高濃度吸氧和保護性機械通氣也有助于預防機械通氣相關(guān)性肺損傷。

治療(zhìliáo)第十七頁，共三十頁。精選ppt防治肺水腫

——在ALI/ARDS治療中應采取有效措施防治血管內(nèi)靜水壓力升高，以減少肺水腫和改善肺功能，并采取積極措施加速肺水腫消散。保持適當?shù)南到y(tǒng)灌注的前提下保持低水平的血管內(nèi)容(nèiróng)量。如果在恢復血管內(nèi)容(nèiróng)量后不能保持系統(tǒng)灌注，如膿毒血癥休克時見到的，即提示應該用血管加壓藥物治療來恢復最終的器官灌注并保持氧運輸正常化。

治療(zhìliáo)第十八頁，共三十頁。精選ppt改善氣體交換

——提高吸氧濃度提高吸入FiO2可以糾正低通氣/血流比值所致的中度缺氧，也可改善低氧血癥和急性呼吸衰竭患者的動脈血氧合。但是，當分流量較大時，如ALI/ARDS，單純增加FiO2是不夠的。因為ALI/ARDS患者的低氧血癥是肺泡內(nèi)滲出物和肺不張所引起的分流樣效應，僅僅提高吸氧濃度氣道的作用有限，需應用機械通氣加PEEP治療?！獧C械通氣對ALI/ARDS最合適的機械通氣方法一直存在爭論。雖然正常人的潮氣量多為6-7ml/kg，但歷史上多推薦用12-15ml/kg的潮氣量可引起進一步肺損傷。在接受小潮氣量組中，要求平臺壓（在吸氣末0.5秒時測定氣道壓）不能超過30cmH2O。小潮氣量機械通氣存在著人機不配、氧合改善不滿意和CO2排除困難等問題。使用PEEP可以改善這些病人的氧合，允許減少吸氧濃度。以往的研究充分證明PEEP改善肺功能(gōngnéng)的機制是增加功能(gōngnéng)殘氣量，可使萎陷的肺泡重新啟用。治療(zhìliáo)第十九頁，共三十頁。精選ppt防治肺損傷

——抗炎和抗氧化治療ALI/ARDS肺損傷的本質(zhì)是炎癥的認識引起了抗炎治療的興趣，特別是應用糖皮質(zhì)激素治療。然而在發(fā)病前或早期使用糖皮質(zhì)激素，并沒有表現(xiàn)出明顯效果。最近糖皮質(zhì)激素被試用于治療這一疾患后的纖維化肺泡炎。除了糖皮質(zhì)激素外，其他的抗炎藥物也被設計用來干擾急性肺損傷的過程，但結(jié)果也沒發(fā)現(xiàn)有明顯療效。這提示急性肺損傷炎癥的復雜性和嚴重性，也可能因為給藥時間不夠早?！乐卫^發(fā)性肺損傷大量臨床研究已經(jīng)證實呼吸機相關(guān)性肺損傷促進了患者的死亡，損傷性機械通氣可能通過加重已存在的肺損傷，隨之延長(yáncháng)需要機械通氣的時間，增加患其他監(jiān)護室并發(fā)癥的危險，從而增加患者死亡率。損傷性通氣也可以增加炎癥介質(zhì)釋放入全身血流，造成其他臟器的功能障礙，直接介導MODS。

治療(zhìliáo)第二十頁，共三十頁。精選ppt防治并發(fā)癥1、 預防呼吸機相關(guān)性肺炎——為預防呼吸機相關(guān)肺炎，除了積極治療原發(fā)病、選擇合適抗生素外，也應采取積極措施縮短病程和機械通氣時間、加強物理治療和營養(yǎng)支持。應盡可能采用無創(chuàng)通氣、縮短有創(chuàng)機械通氣治療時間。肺部物理治療，包括體位、翻身、拍背、主動或被動性咳嗽、排痰和氣道濕化，有利于充分發(fā)揮人體呼吸道非特異性防御功能的作用(zuòyòng)，可獲得事半功倍的療效。2、 防治應激性潰瘍——防治應激性潰瘍能夠引起ALI/ARDS急性上消化道出血的病因與誘導因素很多，各種能造成胃黏膜缺血、缺氧、低灌注的病因和誘導因素均可導致應激性潰瘍。應激性潰瘍的治療應針對病因，積極糾正低CO2潴留、低氧血癥，改善微循環(huán)和糾正酸中毒。治療與常規(guī)消化性潰瘍處理原則相同。治療(zhìliáo)第二十一頁，共三十頁。精選ppt防治并發(fā)癥3、 防治多臟器功能不全/衰竭綜合癥（MODS/MSOF）——能引起MODS/MSOF病因很多，但缺氧和休克導致的組織器官灌注不良和感染時主要(zhǔyào)因素，因此，應格外重視缺氧、休克和感染的治療。治療(zhìliáo)第二十二頁，共三十頁。精選ppt特殊治療1、加速肺水腫吸收B腎上腺素能受體激動劑也增加表面活性物質(zhì)的分泌，也許還可以抗炎作用，因此可幫助恢復肺血管的通透性。但是，目前還沒有臨床研究探討這一問題，其確切療效還有待于循證醫(yī)學驗證。2、降低肺動脈高壓一氧化氮是強力的血管擴張劑，可以通過吸入釋放到血管結(jié)構(gòu)中而不引起系統(tǒng)血管擴張。雖然(suīrán)觀察性研究提示吸入NO對于ALI/ARDS可能有效，但Ⅱ期臨床試驗卻表明吸入NO沒有減少死亡率或縮短機械通氣時間。這一治療改善氧合的作用也不大，不持久，降低肺動脈壓力幅度也有限。目前尚不能推薦將NO作為常規(guī)治療手段。治療(zhìliáo)第二十三頁，共三十頁。精選ppt特殊治療3、膜氧合和血液凈化隨著血液凈化技術(shù)的進步，又重新引起了用血液凈化和體外膜肺聯(lián)合治療ARDS的興趣。

目前研究已表明，使用高通透性濾器確實可清除大量細胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸代謝產(chǎn)物(chǎnwù)、血小板活化因子、補體片斷C3a、D因子、一氧化氮等，甚至改善組織病理學。此外，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的體液進而減少血管外肺水，連續(xù)血液濾過治療時的低溫可以減少二氧化碳產(chǎn)生。從理論上分析這是一種可能用于重癥ARDS的治療方法，是否可推廣應用，還有待循癥醫(yī)院驗證。

治療(zhìliáo)第二十四頁，共三十頁。精選ppt要點ALI/ARDS相關(guān)(xiāngguān)危險因素14臨床表現(xiàn)2診斷3治療5后遺癥第二十五頁，共三十頁。精選ppt后遺癥體力狀況精神狀態(tài)神經(jīng)認知神經(jīng)肌肉肺生活質(zhì)量第二十六頁，共三十頁。精選ppt肺部后遺癥

大多數(shù)ALI辛存者起初表現(xiàn)肺功能異常。最常見為彌散功能下降，大概持續(xù)1-2年。也很常見阻塞性或限制性通氣障礙，大多程度較輕。神經(jīng)肌肉后遺癥神經(jīng)肌肉無力或其他神經(jīng)骨骼