探討外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的腰穿治療

探討外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的腰穿治療

摘要：目的探討腰穿對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的防治效果。方法選擇以Fisher分級(jí)it-IV級(jí)的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血且不具備手術(shù)指征的患者90例。出現(xiàn)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的癥狀與體征時(shí),同時(shí)經(jīng)腦多普勒(TrapscranialDoppler，TCD，檢查大腦中動(dòng)脈平均流速()120cm/s確診為腦血管痙攣。結(jié)果每日分2～3次行腰穿共排放血性腦脊液總量80～，平均ml，連續(xù)7～10天，發(fā)生癥狀性血管痙攣8例，均在治療后5天內(nèi)緩解;痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例;出現(xiàn)腦梗死2例，無(wú)腦積水發(fā)生。結(jié)論外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后連續(xù)腰穿排放血性腦脊液清除蛛網(wǎng)膜下腔致痙攣物質(zhì)，可以預(yù)防和緩解血管痙攣，是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有效的治療措施。

關(guān)鍵詞：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦血管痙攣;腰穿

腦血管痙攣是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要并發(fā)癥之一，影響顱腦外傷患者的預(yù)后。如何預(yù)防外傷后腦血管痙攣的發(fā)生和緩解腦血管痙攣的程度是神經(jīng)外科醫(yī)生必須面對(duì)的難題［1］。本文采用連續(xù)腰穿排放血性腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以探討其實(shí)用性與有效性。

1資料與方法

1．1一般資料我院自2005年1月—2008年5月，應(yīng)用腰穿治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血90例，男56例，女34例，年齡19～58歲，平均34歲。致傷原因:交通事故65例，擊打傷15例，墜落傷10例，外傷至入院均在24h以內(nèi)，均無(wú)外科手術(shù)指征。按Fisher分級(jí):H級(jí)20例，M級(jí)54例，N級(jí)16例。按照入院時(shí)GCS評(píng)分分組:GCS13～15分26例，GCS9～12分46例，GCS1～8分18例。

1．2具體方法上述患者于確診合并蛛網(wǎng)膜下腔出血后盡早行腰穿排放血性腦脊液治療。材料:一次性腰穿包；操作:患者去枕側(cè)臥位，雙下肢和頭部盡可能靠近胸腹部，常規(guī)消毒皮膚，選擇L3～4或L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，局麻下行腰穿排放腦脊液，排放過(guò)程中估計(jì)顱內(nèi)壓較高的患者需要用穿刺針芯部分阻塞引流孔緩慢放出腦脊液，使顱內(nèi)壓降至正常范圍后，再完全拔除針芯，一次排放腦脊液量30～50ml，每日2～3次，拔出穿刺針后要使患者去枕平臥2h。觀察指標(biāo):每日排放腦脊液總量、腦脊液顏色和生命體征。并在外傷后第1、3、5、7、10天和第14天行經(jīng)顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)檢查大腦中動(dòng)脈平均流速，確定是否存在腦血管痙攣及其程度。癥狀性腦血管痙攣的判斷標(biāo)準(zhǔn)為:腦血管痙攣的診斷采用排除法，即出現(xiàn)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的癥狀與體征時(shí)，排除腦外傷再出血、腦積水、水電解質(zhì)紊亂等，同時(shí)TCD檢查大腦中動(dòng)脈平均流速()120cm/s，方可確診。于出院前復(fù)查CT，觀察有無(wú)急性腦積水及腦梗死，并于6個(gè)月后隨訪患者有無(wú)慢性腦積水。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理所有數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)以x±s表示。

2結(jié)果

患者每日經(jīng)腰穿排放血性腦脊液量80～，平均±。連續(xù)腰穿時(shí)間為7～10天，共發(fā)生癥狀性血管痙攣8例，均在治療后5天內(nèi)緩解。

臨床治療結(jié)果：痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例；出現(xiàn)腦梗死2例，無(wú)腦積水發(fā)生。

3討論

腦外傷后常有蛛網(wǎng)膜下腔出血，積血多在大腦半球溝裂中，其中位于腦室及腦底池中的積血危害最大。Fishe:發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜腔積血量明顯相關(guān)。相關(guān)研究表明SAH后腦脊液中血管收縮因子內(nèi)皮素的升高和血管舒張因子一氧化氮的降低對(duì)腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展有一定的作用［2～4］。

連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可使外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(TSAH)的患者通過(guò)腦脊液自然循環(huán)的途徑加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)殘血的清除［5］，促進(jìn)腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。故筆者認(rèn)為在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后實(shí)施連續(xù)腰穿將血性腦脊液盡快排出體外，降低腦脊液中致痙攣物質(zhì)含量，可能會(huì)起到防治腦血管痙攣(CVS)的作用，減少腦梗死等發(fā)生，另外TSAH后氧合血紅蛋白或膽紅素、膽綠素堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，降低吸收腦脊液的能力，或者堵塞腦室系統(tǒng)狹窄處，早期或晚期發(fā)生交通性或非交通性腦積水，急性腦積水在3周內(nèi)發(fā)生，慢性腦積水平均4個(gè)月左右發(fā)生。所以連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可有效降低顱腦外傷后腦積水的發(fā)生。腰穿操作相對(duì)簡(jiǎn)單，持續(xù)時(shí)間較短，且損傷相對(duì)較小，患者容易接受，還具有經(jīng)鞘內(nèi)送檢化驗(yàn)和鞘內(nèi)給藥治療方便等優(yōu)點(diǎn)［6］。使得該方法容易在臨床上推廣應(yīng)用。但同時(shí)該方法也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥必須引起我們重視，如嚴(yán)重顱高壓時(shí)排放腦脊液過(guò)快會(huì)引發(fā)枕骨大孔疝、反復(fù)操作引起穿刺局部或顱內(nèi)感染以及低顱壓等。故于腦損傷嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高明顯的病例，有關(guān)專家主張［7］：急性期處于高顱壓、高血凝、低血容量狀態(tài)，早期補(bǔ)足液體量，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，先行腦室外引流術(shù)，間接引流血性腦脊液2～3天后拔管再行腰穿排放血性腦脊液治療［8］。而單純TSAH的患者可于人院24h內(nèi)行腰穿治療。同時(shí)筆者認(rèn)為必須注意：(1)嚴(yán)格控制排放腦脊液的速度，一旦患者出現(xiàn)明顯不適或生命體征變化，應(yīng)立即停止排放腦脊液并使頭側(cè)處于相對(duì)偏低體位，避免腦疝發(fā)生。恰當(dāng)控制腦脊液的排放總量，盡可能多排出血性腦脊液的同時(shí)應(yīng)避免低顱壓形成。(3)在每次腰穿過(guò)程中，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能避免醫(yī)源性感染。在行鞘內(nèi)給藥時(shí)藥品選擇，藥量及給藥速度均應(yīng)嚴(yán)格按鞘內(nèi)給藥要求進(jìn)行。

再次說(shuō)明對(duì)于顱腦外傷的治療，還是應(yīng)采取綜合治療的手段為主，不能單單依靠腰穿排放腦脊液這樣一些方法。早期必須及時(shí)復(fù)查頭部CT,動(dòng)態(tài)掌握顱內(nèi)病情變化，排除具有明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫和較為廣泛的腦挫裂傷等，以確定是否需要開(kāi)顱血腫清除和去骨瓣減壓;中晚期需要注意預(yù)防和控制各種并發(fā)癥。即使在治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣時(shí)也需要配合應(yīng)用“三高療法”(升高血壓、擴(kuò)張血容量和血液稀釋)以及鈣離子拮抗劑等治療手段，同時(shí)行腰穿排放腦脊液治療才能盡早得到滿意療效。

【參考文獻(xiàn)】

1江基堯，朱誠(chéng).外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血.國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1998,25(5):226-228.

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